肺癌外科治疗的新理论和新技术
作者：周清华
单位：华西医科大学附属第一医院胸心外科 成都，610041
关键词：
中国肺癌杂志000603 【中图分类号】R734.1；R730.56
第九届世界肺癌会议于2000年9月11～15日在日本东京举行，共有来自世界五大洲的近1?000名肺癌工作者出席了本世纪全世界最后一届世界肺癌界的学术盛会。本人有幸应邀出席了本次会议，并作了有关肺癌外科治疗和肺癌分子生物学的两个报告。现将本次会议有关肺癌外科治疗新理论与新技术的信息介绍给国内同道，以供大家参考和学习。本次大会有关肺癌外科治疗新理论与新技术的论文共有126篇，其中作大会或分会场发言的有60篇，以墙报形式交流的有66篇。内容涉及局部晚期肺癌的扩大切除术，气管、隆凸、支气管成形术，肺癌多学科综合治疗、新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)，肺切除与淋巴结廓清，不同术式治疗肺癌的结果，小细胞肺癌(SCLC)外科治疗等。
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1 肺癌新辅助化疗与多学科综合治疗
肺癌外科治疗已有60多年的历史，其术式几经变更，目前已基本定型，即标准术式为解剖肺叶切除+区域淋巴结系统切除；尽量避免姑息或不完全切除；对侵犯邻近器官和结构的肺癌，应在施行肺切除的同时连同受侵组织器官整块切除，甚至包括部分心脏、大血管的切除和重建。本次会议最重要的理论进展在于单纯外科治疗的时代已过时的观点得到了外科医生的认同，外科手术为主的肺癌多学科综合治疗和术前新辅助化疗的理论完全被外科医生接受，并在临床工作中得以广泛应用。
1.1 肺癌新辅助化疗的理论基础与研究概况 肺癌原发于支气管上皮和肺组织，具有易侵犯邻近组织器官或循血液循环和淋巴系统向远处迁移形成微转移灶的特性，这决定了治疗上的复杂性和艰巨性。外科手术、放疗、支气管动脉介入化疗等，是针对原发灶的局部治疗，其中尤以外科手术效果最佳。但是，上述局部治疗方法无法治疗经血循环、淋巴系统到达远处的微转移灶或转移灶。这是局部治疗的局限性。化疗、生物治疗或/和免疫治疗，其中主要是化疗，对原发灶和微转移病灶均有抑制及杀伤癌细胞的能力，但对原发灶的疗效不如外科手术和放疗。由于肺癌是一种全身性疾病，绝大多数肺癌患者在就诊时(包括部分“早期肺癌”)，即有局部病灶，又有远处微转移问题，这就从理论上说明，绝大多数肺癌均需要应用局部和全身治疗手段，以提高疗效和生存率。这就是新辅助化疗的理论基础。
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新辅助化疗又名术前化疗(preoperative chemotherapy)或诱导化疗(induction chemotherapy)。肺癌新辅助化疗的理论认识来源于SCLC和可手术的ⅢA期非小细胞肺癌(NSCLC)的多学科综合治疗实践。从此次会议有关肺癌新辅助化疗论文中可获得的共识是：(1)新辅助化疗对原发肺癌和区域转移淋巴结癌细胞的细胞减灭作用(cytoreduction)可以增加肺癌根治切除的机会，也能减少手术所致医源性肿瘤细胞的播散；(2)新辅助化疗能使原发灶和转移淋巴结病期降低、提高肺癌切除率、降低剖胸探查率；(3)新辅助化疗由于肺癌血供完整，较之术后化疗或放疗后化疗能向肿瘤组织输送更多的化疗药物；(4)术前新辅助化疗较之术后化疗，可早期消灭微小转移灶，从而提高患者生存率和生活质量；(5)新辅助化疗较之术后化疗更能客观地评价每一个体对不同化疗方案、化疗药物的有效性，从而选择对不同个体更有效的化疗药物。
肺癌新辅助化疗的研究工作始于本世纪80年代后期，源于对SCLC和ⅢA期NSCLC术前化疗的研究和可行性的证实。早期有影响的研究有美国纽约斯隆凯特林癌症中心一组136例ⅢA期NSCLC新辅助化疗的结果。所有患者术前均接受2个周期的MVP方案化疗，化疗结束后有效者接受手术治疗，术后病理检查有淋巴结转移者补充胸部放疗。在该组136例患者中，新辅助化疗的有效率为77%，手术完全切除率为65%，病理标本组织学完全缓解率(histological complete response， HCR)为21%，全组总的5年生存率为17%。该试验结果显示新辅助化疗具有较好的安全性、有效性和可行性[1]。
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美国学者Saito等[2]报道堪萨斯大学医学院1989年1月至1999年12月的10年间51例Ⅲ期NSCLC新辅助化疗的结果。51例患者中N2肺癌37例，T4肺癌14例。新辅助化疗方案为MVP方案，先用MMC和DDP行支气管动脉灌注化疗，然后静脉滴注DDP和VDS，两个周期后评价疗效，并施行手术治疗。全组40%的肿瘤病期降低，其中8例(15.7%)获得组织学完全缓解。全组肿瘤完全切除率为75%，治疗相关死亡率为6.0%，3年生存率为58%，5年生存率为44%。该研究结果表明，新辅助化疗能使原发肿瘤明显缩小，改善患者生活质量，并能明显提高局部晚期NSCLC的长期生存率。
De Pierre等[3]报道了前瞻性随机试验研究的大宗新辅助化疗结果。将373例NSCLC患者随机分为A组(不施行术前诱导化疗，直接手术治疗)和B组(术前行2周期化疗)，其中A组176例，B组179例。B组在手术前给予MIP方案(MMC 6?mg/m2第1天；Ifosfamide 1.5?g/m2第1～3天；DDP 30?mg/m2第1～3天)化疗，每3周重复一次，共2个周期，化疗结束后3周施行手术治疗。两组患者术后PN2者均给予胸部放疗。B组化疗有效率为64%(CR 19例，PR 95例)。A组术后平均生存25.9月，B组平均生存37月。A组1、2、3年生存率分别为73%、52%、41%，B组1、2、3年生存率则分别为77%、59%、52%。B组无瘤生存率明显高于A组(P<0.01)，远处转移和复发的危险性亦显著低于A组(P<0.01)。该研究结果表明术前诱导化疗+外科治疗的疗效显著优于先手术后化疗。
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1.2 新辅助化疗的疗效 新辅助化疗的疗效主要包括：(1)杀灭原发肿瘤和转移淋巴结中的肿瘤细胞、降低肺癌的T分期和N分期，即下调病期作用(downstaging effect)；(2)通过降低病期，缩小肿瘤，提高肺癌切除率，减少手术所致医源性播散的机会；(3)消灭可能存在的远处微转移或亚临床转移，提高患者的治愈率和生存率。
Pitz等[4]报道41例ⅢB期NSCLC的多中心新辅助化疗，应用Gemzar 1?000?mg/m2(第1、8、15天)联合DDP 100?mg/m2(第2天)，21天为一周期，共3周期。新辅助化疗的有效率为67.5%，40%的患者病期下调。
Abolhoda等[5]报道273例Ⅲ期肺癌新辅助化疗结果，经2周期化疗后196例患者接受了肺叶切除，68例全肺切除，9例肺楔形切除，其中247例(90%)获得完全性根治切除，治疗相关的死亡仅为3.7%。
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Mattson等[6]将258例ⅢA和ⅢB期NSCLC患者随机分为新辅助化疗组(A组，127例)和先手术组(B组，131例)，A组给予Taxotere 100?mg/m2第1天，每3周一次，共3周期；对有淋巴结转移者术后均补充放疗和化疗。A组化疗有效率为34%，A组术后2年生存率为60%，B组为50%。
Kim等[7]对33例伴有纵隔淋巴结转移的ⅢA期NSCLC施行术前同步放化疗治疗，DDP 100?mg/m2，口服VP-16 50?mg/m2，21天为一周期，共2个周期，化疗的同时给予胸部放疗，放疗总剂量为45?Gy，5周内完成，放化疗结束后3周施行手术治疗。33例中3例因发现远处转移，5例拒绝手术而未行手术治疗，25例行肺切除术，术后病理检查显示68%的肿瘤病期下调，其中3例由ⅢA0期，6例ⅢA期ⅠA期，2例ⅢA期ⅠB期，1例ⅢA期ⅡA期，3例ⅢA期ⅡB期。全组2年生存率为46%，无瘤生存率为39%。
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Date等[8]应用DDP+irinotecan对N2肺癌行术前诱导化疗，共2个周期，化疗有效率为79%，术后4年生存率为40%。
Betticher等[9]报道10个中心N2 NSCLC的前瞻性新辅助化疗结果，全部病例在入组前均行纵隔镜检查和病理检查，确诊为N2肺癌，应用Taxotere 85?mg/m2第1天，DDP 50?mg/m2第1、2天，每3周一次，共3周期，术后均给予60?Gy放疗。全组化疗有效率为68%，术后病理检查示组织学完全缓解率为16%，其中21%的N2N0，26%N2N1肺癌，治疗相关的死亡率仅为1.7%。
本次会议报道的论文显示新辅助化疗的疗效是肯定的，其化疗有效率在50%～80%之间，病期下调率在30%～68%，组织学完全缓解率为8%～21%，并可使III期肺癌的生存率提高10%左右。
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1.3 新辅助化疗的并发症 过去许多外科医师对新辅助化疗的顾虑在于惧怕术前化疗或化/放疗增加手术的并发症和手术死亡率。从本次大会介绍的临床试验结果显示，新辅助化疗并未明显增加手术并发症和死亡率，关键是诱导治疗后手术时机的选择要恰当，一定要在最后一个周期化疗结束后3～4周，患者一般体力状况、免疫功能均基本恢复正常后方能施行外科手术，否则将增加手术的并发症(尤其是感染性并发症)和死亡率。
意大利学者Leo等[10]应用Gemzar加DDP给21例Ⅲ期NSCLC患者施行术前新辅助化疗，并研究化疗对肺功能有无影响。具体方法是：Gemzar 1?250?mg/m2第1、8、21天，DDP 80?mg/m2第1、21天，共化疗3周期，化疗结束后3周施行肺切除术；化疗前后测定肺通气功能、肺换气功能、动脉血气分析，并作胸部CT扫描检查；将化疗后肺功能较化疗前减少20%定为化疗的亚临床毒性。研究结果显示：化疗能明显改善患者通气功能，FEV1.0由化疗前的2.04?L增加为化疗后的2.37?L(P<0.03)；FVC由化疗前的2.77?L增加为化疗后的3.13?L(P＝0.02)；19例化疗后动脉氧分压较化疗前增加，2例较化疗前下降；DLCO疗前为6.1，疗后为5.6，疗前后比较P＝0.02；DLCO由疗前占预计值的72%下降至63%，其中3例降低程度达20%；15例患者施行肺切除术，无手术死亡。研究结果表明Gemzar加DDP联合化疗可以明显改善患者的肺通气功能，但可轻度减少一氧化碳弥散能力，具有轻度肺毒性但无肺损害，亦不会增加肺切除术的危险性和死亡率。
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Veronesi等[11]应用DDP+Taxol给24例中心型肺癌患者施行术前诱导化疗，以评价新辅助化疗是否增加袖式支气管成形肺叶切除术的并发症和死亡率。24例患者均接受3周期化疗，化疗结束后3周行支气管袖状成形肺叶切除术或袖式全肺切除术。手术方式包括：气管袖式全肺切除术5例，支气管袖状成形肺叶切除术18例，气管袖状成形双肺叶切除术1例。全组有9例出现各种手术并发症，但无手术死亡。作者认为新辅助化疗并不增加手术并发症和死亡率。
Abolhoda等[5]报道273例术前化疗或化放疗后肺切除术患者的并发症和死亡率情况。全组手术死亡率为3.7%，其中右全肺切除术为16.1%，左全肺切除术为2.7%，肺叶切除术为2%；手术并发症发生率为22.3%。Logistic回归分析显示，扩大性切除(P＝0.0006)和右全肺切除(P＝0.003)是术后并发症的两个独立预测因素，而右全肺切除术是手术死亡惟一的预测因子，新辅助治疗并不是增加手术并发症的危险因素。
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1.4 新辅助治疗的模式和方案 有关新辅助治疗的模式，目前已基本取得共识，主要有全身化疗、支气管动脉介入化疗和同时化放疗三种。目前临床上应用最多的是全身化疗，其优点是即可杀灭原发肿瘤病灶，又能杀灭远处的亚临床转移灶。支气管动脉介入化疗由于原发肿瘤局部化疗药物浓度较高，其优点是对于中心型肺癌的局部控制率较全身化疗好，缺点是对远处亚临床转移灶的作用可能不如全身化疗好。同时放化疗对原发肺癌和远处亚临床转移灶均有较好的作用，关键是如何恰当地选择放疗剂量和化疗剂量，目前的趋势是放疗采用加速分割或超分割放疗，放疗总量控制在45?Gy以内，化疗则以每周方案为佳，即将3周方案的剂量分解为每周给药。术前诱导化疗方案可根据患者的经济承担能力、肺癌的组织学类型和细胞分化程度而定。此次会议介绍和临床上常用的方案有：(1)MVP方案，即MMC 10?mg/m2第1天，DDP 80～100?mg/m2第1天或第1～3天，VDS 6?mg/m2第1天；(2)Gemzar+DDP方案，Gemzar 1?000～1?250?mg/m2第1、8、15天，DDP 100?mg/m2第1天或50?mg/m2第1～3天；(3)Taxol+DDP方案，Taxol 175?mg/m2第1天，DDP 80～100?mg/m2第1天；(4)Taxotere+DDP方案，Taxotere 75～100?mg/m2第1天，DDP 80～100?mg/m2第1天；(5)MIP方案，MMC 6?mg/m2第1天，Ifosfamide 1.5?g/m2第1～3天，DDP 50?mg/m2第1～3天；(6)DDP+irinotecan方案，DDP 80～100?mg/m2第1天，CPT-11 50?mg/m2第1、8天；(7)EP方案：DDP 100?mg/m2第1天，VP-16 100?mg/m2第1～3天。无论采用何种化疗方案化疗，均以化疗2～3周后施行手术为宜，化疗期间需注意骨髓功能和免疫功能的恢复，必要时可应用G-CSF和免疫功能调节剂。
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2 气管、隆凸、支气管和心脏大血管切除
成形在肺癌外科中的应用
2.1 肺切除联合心脏大血管扩大切除重建术 临床上，肺癌(尤其是中心型)肺癌侵犯心脏大血管的病例，并非十分罕见。这类肺癌属于局部晚期的ⅢB期肺癌，既往均被视为外科手术治疗的禁忌症。近10年的研究发现，这类肺癌虽然局部病变较晚，但许多患者却并无远处转移或亚临床转移，尤以肺鳞癌常见。对这类肺癌如果设备和技术条件允许，又能作到根治性完全切除肿瘤，相当多的患者可以获得长期无瘤生存，其5年生存率可达20%～33%，如果能实施新辅助化疗，有望进一步改善患者的生活质量和长期无瘤生存率。
我国周清华等[12]在本次大会上报道的248例肺切除联合心脏大血管切除成形术治疗局部晚期肺癌，是迄今为止全世界单个医院报道的最大宗病例，作者总结了1983～1999年的外科手术经验。248例中行肺切除联合单个器官切除者216例，联合两个器官切除者24例，联合三个器官切除者8例。联合部分左心房切除者85例，肺动脉干切除重建者125例，上腔静脉切除人造血管重建者31例，部分胸主动脉切除者3例。全组手术死亡率为0.4%，1、3、5和10年生存率分别为78.63%、60.50%、32.66%和20.97%。其中肺切除联合部分左心房切除术的5年生存率为31.43%，肺动脉干切除成形术为38.94%，上腔静脉切除成形术为25.0%，胸主动脉为33.3%。该组资料显示对于侵犯心脏大血管的局部晚期NSCLC，有选择地施行肺切除扩大心脏大血管切除成形术能显著改善患者的近期、远期生存率和生活质量。
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Rea等[13]报道75例T4肺癌的扩大切除治疗结果。其中肺癌侵犯肺静脉根部和左心房者16例，上腔静脉和胸主动脉14例，气管隆凸36例，椎体9例。全组术后5年生存率为23%，其中隆凸切除成形组5年生存率为34%。Inoue等[14]报道68例施行肺切除合并邻近器官切除术的5年生存率为24.5%。
日本学者Nakajima等[15]报道5例肺切除合并部分左心房切除术，4例上腔静脉切除，4例胸主动脉切除，32例胸壁切除，17例膈肌切除术，Cox比例风险模型分析显示，影响患者预后最重要的因素是肿瘤切除的彻底性。
2.2 气管隆凸、支气管成形术 最大限度地切除肺癌和最大限度地保留肺功能，是肺癌外科治疗必须遵循的两个原则。通过气管、隆凸、支气管或/和肺动脉成形，使一些过去不能手术的中心型肺癌成为可以手术治疗，或只能施行全肺切除者仅行肺叶切除，并能达到全肺切除术同样的彻底性。第九届世界肺癌会议外科治疗的论文有部分涉及气管隆凸和支气管成形，下面仅就其中病例数较多、且在会议上发言交流的文章作一介绍。
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我国广州医学院吴哲凡等[16]介绍该院1978～1997年间269例施行气管、隆凸和支气管成形术治疗中心型肺癌的结果。269例患者中施行气管袖式成形全肺切除者35例，隆凸切除成形27例，支气管袖状成形肺叶切除术205例，肺动脉成形肺叶切除术21例。全组1、3、5年生存率分别为90.2%、56.5%、32.5%。周清华等[17]对134例中心型肺癌施行支气管肺动脉成形肺叶切除术，1、3、5、10年生存率分别为83.17%、60.14%、42.31%、37.20%。Vanschil等[18]对145例中心型肺癌施行支气管成形肺叶切除术，5年生存率为45%，10年生存率为35%，15年生存率为23%。此外，日本学者Oka等[19]报道14例早期肺癌施行肺段支气管成形肺段切除术的生存情况，14例中除3例因非肺癌原因死亡外，11例患者生存时间最长者为11年，最短者已达3年。
3 肺切除与系统性纵隔淋巴结切除术
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纵隔淋巴结清扫在肺癌外科手术中的重要性很早以前就为外科医师所认识，系统性淋巴结清扫的优点在于可使肺癌分期更准确，并能降低局部复发率，改善患者的生活质量，提高患者的长期生存率。我国吴一龙等[20]对504例Ⅰ～ⅢA期肺癌进行随机前瞻性研究，以评价系统性淋巴结清扫术在可切除肺癌中的重要性。将患者随机分为实验组(肺切除加系统性淋巴结清扫)和对照组(肺切除加非系统性淋巴结清扫)，实验组平均摘除淋巴结9.45枚，对照组平均摘除淋巴结3.63枚。研究结果显示Ⅰ期肺癌实验组1、3、5、9年生存率分别为91.80%、86.85%、81.44%、74.19%，而对照组则分别为88.71%、72.45%、58.49%、52.07%，两组比较有显著性差异(P<0.05)。研究结果还显示系统性淋巴结清扫能降低术后局部复发率，改善长期生存率。
此次会议有关肺癌淋巴结转移、淋巴结清扫的一个新的特点是应用同位素或/和同位素加染料作纵隔转移淋巴结的定位和标记，以便有针对性地施行纵隔淋巴结清扫术。Liptay等[21]术中应用锝99标记肺癌“卫兵”淋巴结。其方法是剖胸后在原发肿瘤部位注射2?mci 锝99，然后用手提式γ-探测仪进行计数，结果在52例肺癌中发现37例有“卫兵”淋巴结转移，术后病理切片显示37例“卫兵”淋巴结中35例有肺癌转移，假阳性率为5%。研究结果显示用同位素进行术中“卫兵”淋巴结定位，可靠性和敏感性均高，并可减少不必要的纵隔淋巴结清扫。Sugi等[22]对8例患者术中在肺癌边缘注射3～4?ml靛蓝，以确定“卫兵”淋巴结，结果有7例证实“卫兵”转移淋巴结的存在。
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本次会议有关肺癌淋巴结转移论文的第二个特点是研究不同肺叶肺癌淋巴结转移规律，以及不同部位淋巴结转移对肺癌预后的影响。Hayashi等[23]对145例N2 NSCLC的淋巴结转移特点、规律，以及对预后的影响进行回顾性研究。结果发现53例右上叶肺癌均有上纵隔淋巴结转移，其中26例只有上纵隔淋巴结转移，而无隆凸下、下纵隔和肺门淋巴结转移；7例伴有隆凸下淋巴结转移者，且同时伴有肺门和上纵隔淋巴结转移。33例左上叶肺癌中18例(54.5%)伴有主动脉窗淋巴结转移。31例右下叶肺癌和9例右中叶肺癌，全部伴有隆凸下和上纵隔淋巴结转移。19例左下叶肺癌中16例(84.2%)伴有隆凸下淋巴结转移，9例(47.4%)伴有上纵隔或/和主肺动脉窗淋巴结转移。全组145例肺癌的5年生存率为28.8%，其中不伴隆凸下淋巴结转移者为42.7%，伴隆凸下淋巴结转移者为9.1%。研究结果显示：①中叶和下叶肺癌最易转移的部位是隆凸下淋巴结；②隆凸下淋巴结转移是预后不良的最重要因素。Ichimura等[24]回顾分析112例N2 NSCLC的纵隔淋巴结转移特点及其对生存的影响。结果发现36例右上叶肺癌中，53.6%伴有气管前淋巴结转移，53.6%伴有气管支气管角淋巴结转移；4例右中叶肺癌中3例伴有隆凸下淋巴结转移；26例右下叶肺癌中，52%伴有隆凸下淋巴结转移；32例左上叶肺癌中，62.1%伴有主肺动脉窗淋巴结转移；12例左下叶肺癌中，50%伴有隆凸下淋巴结转移；6例左舌段肺癌中，83.3%伴有主肺动脉窗淋巴结转移。全组病例中单组纵隔淋巴结转移者的5年生存率为48.6%，多组淋巴结转移者为25.9%；下叶肺癌伴上纵隔淋巴结转移者无5年生存者，下叶肺癌不伴上纵隔淋巴结转移者的5年生存率为31.7%。
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本次会议有关肺癌淋巴结转移论文的第三个特点(也是最重要的特点)，是对肺癌患者行肺切除、纵隔淋巴结清扫的同时，对对侧纵隔和颈淋巴结行同期清扫术，以评价临床诊断对侧纵隔淋巴结转移、颈部淋巴结转移与术后病理诊断的差异性。Sohara等[25]对36例年龄在70岁以下的肺癌患者施行肺切除、同侧纵隔淋巴结切除的同时，施行对侧纵隔淋巴结和颈部淋巴结切除术。结果显示临床和病理学均诊断三组淋巴结转移者有11例；临床诊断转移而病理检查无转移，即临床过高估计转移(clinical overestimation)者19例；临床诊断无转移，病理检查有转移，即临床低估转移(clinical underestimation)者6例。因此，作者认为由于临床低估对侧纵隔淋巴结和颈部淋巴结转移发生率达17%，为了达到真正的根治性手术切除，肺切除加双侧纵隔淋巴结和颈部淋巴结切除是必要的。由于该组病例数较少，加之同时清扫上述三组淋巴结的手术创伤较大，是否真正有必要对所有患者均施行此种手术，有待以后进行更多的大样本的前瞻性研究，加以论证。
, 百拇医药 4 肺癌外科治疗结果及预后因素研究
以往文献对于手术方式对早期肺癌外科治疗结果的影响的报道较少，第九届世界肺癌学术会议有几篇涉及此内容的文章。西班牙学者Molins等[26]分析了不同术式和原发肿瘤大小对116例Ⅰ期肺癌外科治疗结果的影响。116例中T1N0M0肺癌42例，T2N0M0肺癌78例；施行肺楔形切除术16例，肺叶切除术84例，双肺叶切除8例，全肺切除术12例。全组5年生存率为71.6%，T1N0M0和T2N0M0两组间5年生存率比较无显著性差异(P>0.05)；肺楔形切除组5年生存率为69.2%，其它术式5年生存率为71.9%，两组间比较亦无显著性差异(P>0.05)。Breathnach等[27]比较细胞类型对Ⅰ期肺癌术后生存的影响。全组138例Ⅰ期肺癌，其中鳞癌33例，腺癌105例，鳞癌患者的5年生存率为83%，而腺癌为63%，两组比较有显著性差异(P<0.05)。意大利学者Lequaglie等[28]报道4?530例肺癌外科治疗结果，并比较切缘癌残留对术后生存率的影响。全组4?530例患者中，56例(1.2%)伴有切缘癌残留，伴切缘癌残留者的10年生存率为30%，不伴切缘癌残留者的10年生存率为35.6%。作者认为对于Ⅰ、Ⅱ期肺癌切缘癌残留并不影响术后生存率。
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有关肺癌中分子预后的研究亦有报告。意大利学者Darwish等[29]检测99例Ⅰ、Ⅱ期NSCLC中Bcl-2、p53、Ki-67、血管生成、肿瘤血管侵袭对患者根治术后生存的影响。结果显示22%的肺癌有血管侵袭，13%Bcl-2过度表达，48.5% p53染色阳性，100%Ki-67阳性，肺癌组织平均血管指数为37±13。经多因素分析显示血管侵袭是预测患者术后生存和肿瘤复发的惟一独立预测标志。此外，一组有关根治切除术后胸部放疗对术后生存的影响的研究显示，根治切除术后胸部放疗并不能提高术后生存率。
此次大会有较多有关肺癌外科治疗新技术和新理论的论文报告，但这些研究的共同不足之处在于样本量较小，其中相当一部分属回顾性研究，同一研究工作的可比性亦存在较大问题，而且尚无真正意义上的大样本量、多中心、前瞻性随机试验研究。因此，希望我国广大肺癌工作者能选择性地吸收有用的东西，去除无意义的东西，结合我国国情，走自己的路，发展我国肺癌外科治疗技术和外科治疗理论，并与其它肺癌专业一道，更多地开展以外科手术为主的“个体化”的肺癌多学科综合治疗，以造福于广大肺癌患者。
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参考文献
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收稿日期：2000-11-21
修回日期：2000-12-01, 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院胸心外科 成都，610041
关键词：
中国肺癌杂志000603 【中图分类号】R734.1；R730.56
第九届世界肺癌会议于2000年9月11～15日在日本东京举行，共有来自世界五大洲的近1?000名肺癌工作者出席了本世纪全世界最后一届世界肺癌界的学术盛会。本人有幸应邀出席了本次会议，并作了有关肺癌外科治疗和肺癌分子生物学的两个报告。现将本次会议有关肺癌外科治疗新理论与新技术的信息介绍给国内同道，以供大家参考和学习。本次大会有关肺癌外科治疗新理论与新技术的论文共有126篇，其中作大会或分会场发言的有60篇，以墙报形式交流的有66篇。内容涉及局部晚期肺癌的扩大切除术，气管、隆凸、支气管成形术，肺癌多学科综合治疗、新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)，肺切除与淋巴结廓清，不同术式治疗肺癌的结果，小细胞肺癌(SCLC)外科治疗等。
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1 肺癌新辅助化疗与多学科综合治疗
肺癌外科治疗已有60多年的历史，其术式几经变更，目前已基本定型，即标准术式为解剖肺叶切除+区域淋巴结系统切除；尽量避免姑息或不完全切除；对侵犯邻近器官和结构的肺癌，应在施行肺切除的同时连同受侵组织器官整块切除，甚至包括部分心脏、大血管的切除和重建。本次会议最重要的理论进展在于单纯外科治疗的时代已过时的观点得到了外科医生的认同，外科手术为主的肺癌多学科综合治疗和术前新辅助化疗的理论完全被外科医生接受，并在临床工作中得以广泛应用。
1.1 肺癌新辅助化疗的理论基础与研究概况 肺癌原发于支气管上皮和肺组织，具有易侵犯邻近组织器官或循血液循环和淋巴系统向远处迁移形成微转移灶的特性，这决定了治疗上的复杂性和艰巨性。外科手术、放疗、支气管动脉介入化疗等，是针对原发灶的局部治疗，其中尤以外科手术效果最佳。但是，上述局部治疗方法无法治疗经血循环、淋巴系统到达远处的微转移灶或转移灶。这是局部治疗的局限性。化疗、生物治疗或/和免疫治疗，其中主要是化疗，对原发灶和微转移病灶均有抑制及杀伤癌细胞的能力，但对原发灶的疗效不如外科手术和放疗。由于肺癌是一种全身性疾病，绝大多数肺癌患者在就诊时(包括部分“早期肺癌”)，即有局部病灶，又有远处微转移问题，这就从理论上说明，绝大多数肺癌均需要应用局部和全身治疗手段，以提高疗效和生存率。这就是新辅助化疗的理论基础。
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新辅助化疗又名术前化疗(preoperative chemotherapy)或诱导化疗(induction chemotherapy)。肺癌新辅助化疗的理论认识来源于SCLC和可手术的ⅢA期非小细胞肺癌(NSCLC)的多学科综合治疗实践。从此次会议有关肺癌新辅助化疗论文中可获得的共识是：(1)新辅助化疗对原发肺癌和区域转移淋巴结癌细胞的细胞减灭作用(cytoreduction)可以增加肺癌根治切除的机会，也能减少手术所致医源性肿瘤细胞的播散；(2)新辅助化疗能使原发灶和转移淋巴结病期降低、提高肺癌切除率、降低剖胸探查率；(3)新辅助化疗由于肺癌血供完整，较之术后化疗或放疗后化疗能向肿瘤组织输送更多的化疗药物；(4)术前新辅助化疗较之术后化疗，可早期消灭微小转移灶，从而提高患者生存率和生活质量；(5)新辅助化疗较之术后化疗更能客观地评价每一个体对不同化疗方案、化疗药物的有效性，从而选择对不同个体更有效的化疗药物。
肺癌新辅助化疗的研究工作始于本世纪80年代后期，源于对SCLC和ⅢA期NSCLC术前化疗的研究和可行性的证实。早期有影响的研究有美国纽约斯隆凯特林癌症中心一组136例ⅢA期NSCLC新辅助化疗的结果。所有患者术前均接受2个周期的MVP方案化疗，化疗结束后有效者接受手术治疗，术后病理检查有淋巴结转移者补充胸部放疗。在该组136例患者中，新辅助化疗的有效率为77%，手术完全切除率为65%，病理标本组织学完全缓解率(histological complete response， HCR)为21%，全组总的5年生存率为17%。该试验结果显示新辅助化疗具有较好的安全性、有效性和可行性[1]。
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美国学者Saito等[2]报道堪萨斯大学医学院1989年1月至1999年12月的10年间51例Ⅲ期NSCLC新辅助化疗的结果。51例患者中N2肺癌37例，T4肺癌14例。新辅助化疗方案为MVP方案，先用MMC和DDP行支气管动脉灌注化疗，然后静脉滴注DDP和VDS，两个周期后评价疗效，并施行手术治疗。全组40%的肿瘤病期降低，其中8例(15.7%)获得组织学完全缓解。全组肿瘤完全切除率为75%，治疗相关死亡率为6.0%，3年生存率为58%，5年生存率为44%。该研究结果表明，新辅助化疗能使原发肿瘤明显缩小，改善患者生活质量，并能明显提高局部晚期NSCLC的长期生存率。
De Pierre等[3]报道了前瞻性随机试验研究的大宗新辅助化疗结果。将373例NSCLC患者随机分为A组(不施行术前诱导化疗，直接手术治疗)和B组(术前行2周期化疗)，其中A组176例，B组179例。B组在手术前给予MIP方案(MMC 6?mg/m2第1天；Ifosfamide 1.5?g/m2第1～3天；DDP 30?mg/m2第1～3天)化疗，每3周重复一次，共2个周期，化疗结束后3周施行手术治疗。两组患者术后PN2者均给予胸部放疗。B组化疗有效率为64%(CR 19例，PR 95例)。A组术后平均生存25.9月，B组平均生存37月。A组1、2、3年生存率分别为73%、52%、41%，B组1、2、3年生存率则分别为77%、59%、52%。B组无瘤生存率明显高于A组(P<0.01)，远处转移和复发的危险性亦显著低于A组(P<0.01)。该研究结果表明术前诱导化疗+外科治疗的疗效显著优于先手术后化疗。
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1.2 新辅助化疗的疗效 新辅助化疗的疗效主要包括：(1)杀灭原发肿瘤和转移淋巴结中的肿瘤细胞、降低肺癌的T分期和N分期，即下调病期作用(downstaging effect)；(2)通过降低病期，缩小肿瘤，提高肺癌切除率，减少手术所致医源性播散的机会；(3)消灭可能存在的远处微转移或亚临床转移，提高患者的治愈率和生存率。
Pitz等[4]报道41例ⅢB期NSCLC的多中心新辅助化疗，应用Gemzar 1?000?mg/m2(第1、8、15天)联合DDP 100?mg/m2(第2天)，21天为一周期，共3周期。新辅助化疗的有效率为67.5%，40%的患者病期下调。
Abolhoda等[5]报道273例Ⅲ期肺癌新辅助化疗结果，经2周期化疗后196例患者接受了肺叶切除，68例全肺切除，9例肺楔形切除，其中247例(90%)获得完全性根治切除，治疗相关的死亡仅为3.7%。
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Mattson等[6]将258例ⅢA和ⅢB期NSCLC患者随机分为新辅助化疗组(A组，127例)和先手术组(B组，131例)，A组给予Taxotere 100?mg/m2第1天，每3周一次，共3周期；对有淋巴结转移者术后均补充放疗和化疗。A组化疗有效率为34%，A组术后2年生存率为60%，B组为50%。
Kim等[7]对33例伴有纵隔淋巴结转移的ⅢA期NSCLC施行术前同步放化疗治疗，DDP 100?mg/m2，口服VP-16 50?mg/m2，21天为一周期，共2个周期，化疗的同时给予胸部放疗，放疗总剂量为45?Gy，5周内完成，放化疗结束后3周施行手术治疗。33例中3例因发现远处转移，5例拒绝手术而未行手术治疗，25例行肺切除术，术后病理检查显示68%的肿瘤病期下调，其中3例由ⅢA0期，6例ⅢA期ⅠA期，2例ⅢA期ⅠB期，1例ⅢA期ⅡA期，3例ⅢA期ⅡB期。全组2年生存率为46%，无瘤生存率为39%。
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Date等[8]应用DDP+irinotecan对N2肺癌行术前诱导化疗，共2个周期，化疗有效率为79%，术后4年生存率为40%。
Betticher等[9]报道10个中心N2 NSCLC的前瞻性新辅助化疗结果，全部病例在入组前均行纵隔镜检查和病理检查，确诊为N2肺癌，应用Taxotere 85?mg/m2第1天，DDP 50?mg/m2第1、2天，每3周一次，共3周期，术后均给予60?Gy放疗。全组化疗有效率为68%，术后病理检查示组织学完全缓解率为16%，其中21%的N2N0，26%N2N1肺癌，治疗相关的死亡率仅为1.7%。
本次会议报道的论文显示新辅助化疗的疗效是肯定的，其化疗有效率在50%～80%之间，病期下调率在30%～68%，组织学完全缓解率为8%～21%，并可使III期肺癌的生存率提高10%左右。
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1.3 新辅助化疗的并发症 过去许多外科医师对新辅助化疗的顾虑在于惧怕术前化疗或化/放疗增加手术的并发症和手术死亡率。从本次大会介绍的临床试验结果显示，新辅助化疗并未明显增加手术并发症和死亡率，关键是诱导治疗后手术时机的选择要恰当，一定要在最后一个周期化疗结束后3～4周，患者一般体力状况、免疫功能均基本恢复正常后方能施行外科手术，否则将增加手术的并发症(尤其是感染性并发症)和死亡率。
意大利学者Leo等[10]应用Gemzar加DDP给21例Ⅲ期NSCLC患者施行术前新辅助化疗，并研究化疗对肺功能有无影响。具体方法是：Gemzar 1?250?mg/m2第1、8、21天，DDP 80?mg/m2第1、21天，共化疗3周期，化疗结束后3周施行肺切除术；化疗前后测定肺通气功能、肺换气功能、动脉血气分析，并作胸部CT扫描检查；将化疗后肺功能较化疗前减少20%定为化疗的亚临床毒性。研究结果显示：化疗能明显改善患者通气功能，FEV1.0由化疗前的2.04?L增加为化疗后的2.37?L(P<0.03)；FVC由化疗前的2.77?L增加为化疗后的3.13?L(P＝0.02)；19例化疗后动脉氧分压较化疗前增加，2例较化疗前下降；DLCO疗前为6.1，疗后为5.6，疗前后比较P＝0.02；DLCO由疗前占预计值的72%下降至63%，其中3例降低程度达20%；15例患者施行肺切除术，无手术死亡。研究结果表明Gemzar加DDP联合化疗可以明显改善患者的肺通气功能，但可轻度减少一氧化碳弥散能力，具有轻度肺毒性但无肺损害，亦不会增加肺切除术的危险性和死亡率。
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Veronesi等[11]应用DDP+Taxol给24例中心型肺癌患者施行术前诱导化疗，以评价新辅助化疗是否增加袖式支气管成形肺叶切除术的并发症和死亡率。24例患者均接受3周期化疗，化疗结束后3周行支气管袖状成形肺叶切除术或袖式全肺切除术。手术方式包括：气管袖式全肺切除术5例，支气管袖状成形肺叶切除术18例，气管袖状成形双肺叶切除术1例。全组有9例出现各种手术并发症，但无手术死亡。作者认为新辅助化疗并不增加手术并发症和死亡率。
Abolhoda等[5]报道273例术前化疗或化放疗后肺切除术患者的并发症和死亡率情况。全组手术死亡率为3.7%，其中右全肺切除术为16.1%，左全肺切除术为2.7%，肺叶切除术为2%；手术并发症发生率为22.3%。Logistic回归分析显示，扩大性切除(P＝0.0006)和右全肺切除(P＝0.003)是术后并发症的两个独立预测因素，而右全肺切除术是手术死亡惟一的预测因子，新辅助治疗并不是增加手术并发症的危险因素。
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1.4 新辅助治疗的模式和方案 有关新辅助治疗的模式，目前已基本取得共识，主要有全身化疗、支气管动脉介入化疗和同时化放疗三种。目前临床上应用最多的是全身化疗，其优点是即可杀灭原发肿瘤病灶，又能杀灭远处的亚临床转移灶。支气管动脉介入化疗由于原发肿瘤局部化疗药物浓度较高，其优点是对于中心型肺癌的局部控制率较全身化疗好，缺点是对远处亚临床转移灶的作用可能不如全身化疗好。同时放化疗对原发肺癌和远处亚临床转移灶均有较好的作用，关键是如何恰当地选择放疗剂量和化疗剂量，目前的趋势是放疗采用加速分割或超分割放疗，放疗总量控制在45?Gy以内，化疗则以每周方案为佳，即将3周方案的剂量分解为每周给药。术前诱导化疗方案可根据患者的经济承担能力、肺癌的组织学类型和细胞分化程度而定。此次会议介绍和临床上常用的方案有：(1)MVP方案，即MMC 10?mg/m2第1天，DDP 80～100?mg/m2第1天或第1～3天，VDS 6?mg/m2第1天；(2)Gemzar+DDP方案，Gemzar 1?000～1?250?mg/m2第1、8、15天，DDP 100?mg/m2第1天或50?mg/m2第1～3天；(3)Taxol+DDP方案，Taxol 175?mg/m2第1天，DDP 80～100?mg/m2第1天；(4)Taxotere+DDP方案，Taxotere 75～100?mg/m2第1天，DDP 80～100?mg/m2第1天；(5)MIP方案，MMC 6?mg/m2第1天，Ifosfamide 1.5?g/m2第1～3天，DDP 50?mg/m2第1～3天；(6)DDP+irinotecan方案，DDP 80～100?mg/m2第1天，CPT-11 50?mg/m2第1、8天；(7)EP方案：DDP 100?mg/m2第1天，VP-16 100?mg/m2第1～3天。无论采用何种化疗方案化疗，均以化疗2～3周后施行手术为宜，化疗期间需注意骨髓功能和免疫功能的恢复，必要时可应用G-CSF和免疫功能调节剂。
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2 气管、隆凸、支气管和心脏大血管切除
成形在肺癌外科中的应用
2.1 肺切除联合心脏大血管扩大切除重建术 临床上，肺癌(尤其是中心型)肺癌侵犯心脏大血管的病例，并非十分罕见。这类肺癌属于局部晚期的ⅢB期肺癌，既往均被视为外科手术治疗的禁忌症。近10年的研究发现，这类肺癌虽然局部病变较晚，但许多患者却并无远处转移或亚临床转移，尤以肺鳞癌常见。对这类肺癌如果设备和技术条件允许，又能作到根治性完全切除肿瘤，相当多的患者可以获得长期无瘤生存，其5年生存率可达20%～33%，如果能实施新辅助化疗，有望进一步改善患者的生活质量和长期无瘤生存率。
我国周清华等[12]在本次大会上报道的248例肺切除联合心脏大血管切除成形术治疗局部晚期肺癌，是迄今为止全世界单个医院报道的最大宗病例，作者总结了1983～1999年的外科手术经验。248例中行肺切除联合单个器官切除者216例，联合两个器官切除者24例，联合三个器官切除者8例。联合部分左心房切除者85例，肺动脉干切除重建者125例，上腔静脉切除人造血管重建者31例，部分胸主动脉切除者3例。全组手术死亡率为0.4%，1、3、5和10年生存率分别为78.63%、60.50%、32.66%和20.97%。其中肺切除联合部分左心房切除术的5年生存率为31.43%，肺动脉干切除成形术为38.94%，上腔静脉切除成形术为25.0%，胸主动脉为33.3%。该组资料显示对于侵犯心脏大血管的局部晚期NSCLC，有选择地施行肺切除扩大心脏大血管切除成形术能显著改善患者的近期、远期生存率和生活质量。
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Rea等[13]报道75例T4肺癌的扩大切除治疗结果。其中肺癌侵犯肺静脉根部和左心房者16例，上腔静脉和胸主动脉14例，气管隆凸36例，椎体9例。全组术后5年生存率为23%，其中隆凸切除成形组5年生存率为34%。Inoue等[14]报道68例施行肺切除合并邻近器官切除术的5年生存率为24.5%。
日本学者Nakajima等[15]报道5例肺切除合并部分左心房切除术，4例上腔静脉切除，4例胸主动脉切除，32例胸壁切除，17例膈肌切除术，Cox比例风险模型分析显示，影响患者预后最重要的因素是肿瘤切除的彻底性。
2.2 气管隆凸、支气管成形术 最大限度地切除肺癌和最大限度地保留肺功能，是肺癌外科治疗必须遵循的两个原则。通过气管、隆凸、支气管或/和肺动脉成形，使一些过去不能手术的中心型肺癌成为可以手术治疗，或只能施行全肺切除者仅行肺叶切除，并能达到全肺切除术同样的彻底性。第九届世界肺癌会议外科治疗的论文有部分涉及气管隆凸和支气管成形，下面仅就其中病例数较多、且在会议上发言交流的文章作一介绍。
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我国广州医学院吴哲凡等[16]介绍该院1978～1997年间269例施行气管、隆凸和支气管成形术治疗中心型肺癌的结果。269例患者中施行气管袖式成形全肺切除者35例，隆凸切除成形27例，支气管袖状成形肺叶切除术205例，肺动脉成形肺叶切除术21例。全组1、3、5年生存率分别为90.2%、56.5%、32.5%。周清华等[17]对134例中心型肺癌施行支气管肺动脉成形肺叶切除术，1、3、5、10年生存率分别为83.17%、60.14%、42.31%、37.20%。Vanschil等[18]对145例中心型肺癌施行支气管成形肺叶切除术，5年生存率为45%，10年生存率为35%，15年生存率为23%。此外，日本学者Oka等[19]报道14例早期肺癌施行肺段支气管成形肺段切除术的生存情况，14例中除3例因非肺癌原因死亡外，11例患者生存时间最长者为11年，最短者已达3年。
3 肺切除与系统性纵隔淋巴结切除术
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纵隔淋巴结清扫在肺癌外科手术中的重要性很早以前就为外科医师所认识，系统性淋巴结清扫的优点在于可使肺癌分期更准确，并能降低局部复发率，改善患者的生活质量，提高患者的长期生存率。我国吴一龙等[20]对504例Ⅰ～ⅢA期肺癌进行随机前瞻性研究，以评价系统性淋巴结清扫术在可切除肺癌中的重要性。将患者随机分为实验组(肺切除加系统性淋巴结清扫)和对照组(肺切除加非系统性淋巴结清扫)，实验组平均摘除淋巴结9.45枚，对照组平均摘除淋巴结3.63枚。研究结果显示Ⅰ期肺癌实验组1、3、5、9年生存率分别为91.80%、86.85%、81.44%、74.19%，而对照组则分别为88.71%、72.45%、58.49%、52.07%，两组比较有显著性差异(P<0.05)。研究结果还显示系统性淋巴结清扫能降低术后局部复发率，改善长期生存率。
此次会议有关肺癌淋巴结转移、淋巴结清扫的一个新的特点是应用同位素或/和同位素加染料作纵隔转移淋巴结的定位和标记，以便有针对性地施行纵隔淋巴结清扫术。Liptay等[21]术中应用锝99标记肺癌“卫兵”淋巴结。其方法是剖胸后在原发肿瘤部位注射2?mci 锝99，然后用手提式γ-探测仪进行计数，结果在52例肺癌中发现37例有“卫兵”淋巴结转移，术后病理切片显示37例“卫兵”淋巴结中35例有肺癌转移，假阳性率为5%。研究结果显示用同位素进行术中“卫兵”淋巴结定位，可靠性和敏感性均高，并可减少不必要的纵隔淋巴结清扫。Sugi等[22]对8例患者术中在肺癌边缘注射3～4?ml靛蓝，以确定“卫兵”淋巴结，结果有7例证实“卫兵”转移淋巴结的存在。
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本次会议有关肺癌淋巴结转移论文的第二个特点是研究不同肺叶肺癌淋巴结转移规律，以及不同部位淋巴结转移对肺癌预后的影响。Hayashi等[23]对145例N2 NSCLC的淋巴结转移特点、规律，以及对预后的影响进行回顾性研究。结果发现53例右上叶肺癌均有上纵隔淋巴结转移，其中26例只有上纵隔淋巴结转移，而无隆凸下、下纵隔和肺门淋巴结转移；7例伴有隆凸下淋巴结转移者，且同时伴有肺门和上纵隔淋巴结转移。33例左上叶肺癌中18例(54.5%)伴有主动脉窗淋巴结转移。31例右下叶肺癌和9例右中叶肺癌，全部伴有隆凸下和上纵隔淋巴结转移。19例左下叶肺癌中16例(84.2%)伴有隆凸下淋巴结转移，9例(47.4%)伴有上纵隔或/和主肺动脉窗淋巴结转移。全组145例肺癌的5年生存率为28.8%，其中不伴隆凸下淋巴结转移者为42.7%，伴隆凸下淋巴结转移者为9.1%。研究结果显示：①中叶和下叶肺癌最易转移的部位是隆凸下淋巴结；②隆凸下淋巴结转移是预后不良的最重要因素。Ichimura等[24]回顾分析112例N2 NSCLC的纵隔淋巴结转移特点及其对生存的影响。结果发现36例右上叶肺癌中，53.6%伴有气管前淋巴结转移，53.6%伴有气管支气管角淋巴结转移；4例右中叶肺癌中3例伴有隆凸下淋巴结转移；26例右下叶肺癌中，52%伴有隆凸下淋巴结转移；32例左上叶肺癌中，62.1%伴有主肺动脉窗淋巴结转移；12例左下叶肺癌中，50%伴有隆凸下淋巴结转移；6例左舌段肺癌中，83.3%伴有主肺动脉窗淋巴结转移。全组病例中单组纵隔淋巴结转移者的5年生存率为48.6%，多组淋巴结转移者为25.9%；下叶肺癌伴上纵隔淋巴结转移者无5年生存者，下叶肺癌不伴上纵隔淋巴结转移者的5年生存率为31.7%。
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本次会议有关肺癌淋巴结转移论文的第三个特点(也是最重要的特点)，是对肺癌患者行肺切除、纵隔淋巴结清扫的同时，对对侧纵隔和颈淋巴结行同期清扫术，以评价临床诊断对侧纵隔淋巴结转移、颈部淋巴结转移与术后病理诊断的差异性。Sohara等[25]对36例年龄在70岁以下的肺癌患者施行肺切除、同侧纵隔淋巴结切除的同时，施行对侧纵隔淋巴结和颈部淋巴结切除术。结果显示临床和病理学均诊断三组淋巴结转移者有11例；临床诊断转移而病理检查无转移，即临床过高估计转移(clinical overestimation)者19例；临床诊断无转移，病理检查有转移，即临床低估转移(clinical underestimation)者6例。因此，作者认为由于临床低估对侧纵隔淋巴结和颈部淋巴结转移发生率达17%，为了达到真正的根治性手术切除，肺切除加双侧纵隔淋巴结和颈部淋巴结切除是必要的。由于该组病例数较少，加之同时清扫上述三组淋巴结的手术创伤较大，是否真正有必要对所有患者均施行此种手术，有待以后进行更多的大样本的前瞻性研究，加以论证。
, 百拇医药 4 肺癌外科治疗结果及预后因素研究
以往文献对于手术方式对早期肺癌外科治疗结果的影响的报道较少，第九届世界肺癌学术会议有几篇涉及此内容的文章。西班牙学者Molins等[26]分析了不同术式和原发肿瘤大小对116例Ⅰ期肺癌外科治疗结果的影响。116例中T1N0M0肺癌42例，T2N0M0肺癌78例；施行肺楔形切除术16例，肺叶切除术84例，双肺叶切除8例，全肺切除术12例。全组5年生存率为71.6%，T1N0M0和T2N0M0两组间5年生存率比较无显著性差异(P>0.05)；肺楔形切除组5年生存率为69.2%，其它术式5年生存率为71.9%，两组间比较亦无显著性差异(P>0.05)。Breathnach等[27]比较细胞类型对Ⅰ期肺癌术后生存的影响。全组138例Ⅰ期肺癌，其中鳞癌33例，腺癌105例，鳞癌患者的5年生存率为83%，而腺癌为63%，两组比较有显著性差异(P<0.05)。意大利学者Lequaglie等[28]报道4?530例肺癌外科治疗结果，并比较切缘癌残留对术后生存率的影响。全组4?530例患者中，56例(1.2%)伴有切缘癌残留，伴切缘癌残留者的10年生存率为30%，不伴切缘癌残留者的10年生存率为35.6%。作者认为对于Ⅰ、Ⅱ期肺癌切缘癌残留并不影响术后生存率。
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有关肺癌中分子预后的研究亦有报告。意大利学者Darwish等[29]检测99例Ⅰ、Ⅱ期NSCLC中Bcl-2、p53、Ki-67、血管生成、肿瘤血管侵袭对患者根治术后生存的影响。结果显示22%的肺癌有血管侵袭，13%Bcl-2过度表达，48.5% p53染色阳性，100%Ki-67阳性，肺癌组织平均血管指数为37±13。经多因素分析显示血管侵袭是预测患者术后生存和肿瘤复发的惟一独立预测标志。此外，一组有关根治切除术后胸部放疗对术后生存的影响的研究显示，根治切除术后胸部放疗并不能提高术后生存率。
此次大会有较多有关肺癌外科治疗新技术和新理论的论文报告，但这些研究的共同不足之处在于样本量较小，其中相当一部分属回顾性研究，同一研究工作的可比性亦存在较大问题，而且尚无真正意义上的大样本量、多中心、前瞻性随机试验研究。因此，希望我国广大肺癌工作者能选择性地吸收有用的东西，去除无意义的东西，结合我国国情，走自己的路，发展我国肺癌外科治疗技术和外科治疗理论，并与其它肺癌专业一道，更多地开展以外科手术为主的“个体化”的肺癌多学科综合治疗，以造福于广大肺癌患者。
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收稿日期：2000-11-21
修回日期：2000-12-01, 百拇医药