运动疗法在冠心病康复治疗中的运用
作者：张中 汪涛
单位：解放军济南军区青岛第一疗养院，山东济南266071
关键词：
现代康复0006117
本文就运动疗法在冠心病康复治疗中的运用做一简要综述。
1运动疗法的效应
据美国心脏医学会归纳的运动疗法的效果为：增加心脏每搏量并伴有最高摄氧量增加；骨骼肌线粒体酶活性增强；毛细血管床增大及氧利用能力增强；亚级量运动时心搏数减少，血及尿中儿茶酚胺浓度降低，血中乳酸浓度减少伴无氧代谢阈值升高；还有高血压改善，高密度脂蛋白(HDL)增多，糖耐量增加，体脂肪率减少和不安、抑郁改善等。国内认为其效应有以下几个方面：
, 百拇医药 1.1外周效应[1] 主要指肌肉系统的训练效应，从而减轻对心血管系统的负荷需求。(1)促使肌肉发生适应性改变。运动可增加肌肉内毛细血管的密度，增加运动时毛细血管开放的数量和直径，从而相对增加运动肌肉血液-细胞液体交换的弥散面积和效率，提高骨骼肌对氧摄取能力，在亚级量运动中减少了骨骼肌群代谢对血供的需求，从而减轻心脏的作功负荷。(2)改善运动利用氧的能力。经过一定时间运动训练后，肌细胞中线粒体数量增多，质量提高，表现为线粒体外层色素深度增高(细胞色素C及氧化酶含量增多，活性增强)，嵴数量增加，增加了与氧化酶的接触面，从而提高了骨骼肌利用氧的能力。运动还可增加肌细胞表面被激活的胰岛素受体数量，从而增强肌肉中细胞能量代谢的效率，相对减少对血流的需求。(3)改善神经兴奋性。长期运动治疗可提高神经肌肉的募集，从而可降低运动中神经活动的兴奋性，血液中儿茶酚胺含量降低，心率在安静和亚级量运动时变慢。
1.2中心效应 主要表现为冠状动脉血流调节的改变，增生并重塑现存血管，增加并发展侧支循环，使冠脉血流量增高。1957年，Eckstein在动物实验中证实：运动组的冠脉侧支循环血量明显大于安静组，因此，他认为中、重度动脉狭窄程度与侧支循环血流量成正比关系，运动可引起更多的冠脉侧支吻合。这一观点被不少学者证实，并认为运动还有可能扩大冠状动脉主干，提高冠脉对心肌缺血时产生的舒血管物质如腺苷等敏感性。运动治疗还可提高心肌的收缩力[1～2]。
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1.3对冠心病危险因素的影响 (1) 对血脂的影响：运动可降低血脂中的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的含量，同时提高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的含量。可能的机制是：通过提高LPL的活性，加速从脂肪库分解成激离脂肪酸进入血液，同时促使大分子脂蛋白(LDL-C)裂解转化成HDL-C，从而提高了血液中的HDL-C的含量[1,3,4]。(2)对高血糖及糖耐量异常的影响：运动可降低血糖，改善糖的利用。骨骼肌利用葡萄糖的限速步骤是葡萄糖的跨膜转运。哺乳动物中此过程是由细胞膜的上葡萄糖运载体(GT)参与并通过易化扩散来完成，目前已查明的5种GT中，骨骼肌组织中存在2种，即GT1和GT4，前者活性低，在基础时起作用，后者活性高，是骨骼肌细胞的主要的葡萄糖运载体，运动可以增加骨骼肌细胞内GT4含量(大鼠经6周的耐力运动，GT4含量增加35%至2倍不等P<0.01)，从而提高肌细胞对葡萄糖的摄取和利用[5～6]。(3)对高血压的影响：运动可使运动肌毛细血管大量开放，而降低外周阻力，产生降压效应，另外运动可提高心钠素的分泌，使利尿排钠作用加强，从而进一步降低血压[7]。(4)运动可改善纤溶系统，降低纤维蛋白原(Fg)，升高组织型纤溶酶原激活物(tpA)活性，从而降低血小板的凝集。Stratton对10例24～30岁青年健康人及13例60～80岁健康老年人进行了为期6个月的耐力运动训练，结果青年组纤溶指标训练后无任何改变，但老年组的血浆tpA活性增加39%，tpA活性的百分率增加141%，Fg降低13%。长期的康复运动可通过提高其血浆纤溶活性，从而预防冠脉内血栓形成及降低AMI患者的再梗塞率[8]。(5)运动可纠正前列环素和血栓素失衡现象，有利于疾病好转，机制不明。
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2运动疗法的适应证及禁忌证[9]
适应证：稳定的心肌梗死恢复期，稳定型心胶痛，冠状动脉搭桥术(CABG)及经皮冠状动脉成形术(PTCA)后，代偿性充血性心功不全，心肌病，心脏及其它脏器移植，瓣膜置换及心脏起搏器植入后，末梢血管疾病等。
禁忌证：不稳定型心绞痛，收缩压>200mmHg且舒张压>110mmHg，伴有症状和低于19.5mmHg的直立性低血压，重度主动脉瓣狭窄，急性全身性疾患，不控制的房性或室性心率不齐，非代偿性心功不全，Ⅲ度房室传导阻滞，活动性心肌炎，心内膜炎，安静状态下心电图ST-T变化>2mm，未控制糖尿病(血糖>22.2mmol/L)及急性甲状腺炎，低血钾，血容量减少等。
3运动疗法的效果判定指标[1,9]
对于运动疗法的评估主要依靠运动负荷试验，其主要运用的参数指标有：(1)心搏数(HR)；(2)双倍乘积(PRP)：即收缩压×心搏数；(3)最大摄氧量(VO2max)：是指运动负荷即使增加，其摄氧量也不再增加状态下的摄氧量，提示因运动而增加的心搏数达到了及至；(4)最高摄氧量(PeakVO2)：为运动负荷试验达到极点时的摄氧量，可作为中止运动负荷试验的指标；(5)MET(S)；以安静状态下坐位时摄氧量3.5ml/kg/min，为1MET；(6)无氧代谢阈值(AT)；是指无氧代谢运动强度下的摄氧量，是表示供氧机能的指标；(7)摄氧量增值与运动强度增值比率δVO2/δWR(Workrate)：表示以氧输送机能为主的有氧运动效率的指标，正常值为10ml/min/w；(8)氧脉搏(02pulse):根据Fick公式，摄氧量=心搏数×动静脉氧差=1次心搏量×心搏数×动静脉氧差，则氧脉搏=摄氧量/心搏数=1次心搏出量×动静脉氧差。
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4运动处方的制定和实施[9～11]
根据运动负荷试验结果，进行心肌缺血和运动耐力评价，开出运动处方。运动处方主要包括运动方式、运动强度、时间和频率等。(1)运动方式：适用于冠心病的运动方式主要有：有氧训练、等长收缩运动、平衡、柔韧度练习、作业活动和气功等。有氧训练常用的有步行、健身跑(慢跑)、骑自行车以及各种娱乐性体育活动，如网球、乒乓球等。等长收缩运动(IE)，过去认为，IE可能产生不可预测的高血压及超常的心脏负荷，近期的一些研究不支持此观点[12～13]。平衡和柔韧灵活性练习可以改善整体平衡能力，可帮助心脏病患者从坐位站起以及增强步行能力，作业活动是将关节柔韧灵活性、力量性、耐力与某一具体日常作业相结合的练习，有利于回归工作。气功，可练习一些静功或内养功，以处理应激反应。为提高心功能，可练习套路程式的运气功，包括自控疗法，韦驮功等。(2)运动强度：运动疗法中强度的控制十分重要，过度的运动会使心血管事件发生率增高。运动处方制定中强度由以下方法决定：①自觉运动强度：以稍强达到出汗为宜，相当于旧Borg指数13的程度(Borg指数从6～20分为15个等级，13指自觉运动强度稍强)；②根据心电运动试验中至出现缺血症状、心电图异常、血压异常反应或已达到按年龄预计的最高心率时的心率数(此即最高心率HRmax)的70%～85%。③无氧代谢阈值(AT)方法：用AT值的90%～100%作为运动强度，并按相当的心搏数开处方，其强度相当于60VO2max或60%～70%HRmax；④用心搏数方法；按Karvomen法，运动心搏数=(按年龄推算最高心率-安静心率)×系数+安静心率，系数为0.5～0.7；⑤作为普及性健身运动的推广，有人建议采用170(180)-年龄数(岁)=靶心率(次/分)，即Jungmann公式，170适用于年龄偏大或有明确心脏病史，体质弱且过去无任何规律运动习惯者，反之用180。(3)运动时间：对于冠心病患者来说，达到靶强度的运动时间不应少于10～20min，每次总时间宜掌握在1h以内。(4)运动频度：每周运动次数不应少于3次，最好每日1次。(5)运动实施：运动前要做准备活动(医疗体操或太极拳)，时间为10～15min。运动疗法训练一般有持续训练法、间断训练法和循环训练法。持续训练法即选用一种运动在规定的时间内持续进行，中间不休息；间断训练法指选用多种运动方式，依次完成，每完成一项可休息3～5min；循环训练法是将一组运动如健身跑、乒乓球、骑自行车组成一组，然后循环反复进行，期间可休息，也可不休。每一次运动治疗结束时要做整理运动，如散步、按摩等，时间为5～10min。
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5注意事项
(1)每次合适运动量的主要标志：运动后稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，全天无持续疲劳感，原有疾病无加重或出现，饮食、睡眠良好；(2)每天运动的选择时间以下午为宜，以避开体内肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌高峰；(3)运动治疗合并药物治疗时有以下常见副作用；①硝酸甘油类，常见血管扩张性头痛；②ACEI类，常见体位性低血压和干咳；③钙拮抗剂，常见头痛，面部潮红，心悸，体位性低血压等。(4)在运动疗法开始后1个月、3个月和6个月分别进行心肺运动负荷试验，用前述指标进行评价，以决定和调整运动疗法。
参考文献
[1]周士枋.冠心病的康复治疗[J].中国康复理论与实践，1998，4(3)：185～186
[2]周传纬.运动训练后冠状血管适应性变化的临床意义[J].国外医学物理医学与康复分册，1995，15(2)：108～110
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[3]任少华.心脏康复和体育锻炼对伴有肥胖的冠心病患者的疗效[J].国外医学物理医学与康复学分册，1997，17(1)：37
[4]King AC,Haskell WL,Young DR,et al.Long-term effects of varying intensities and formats of physical activity on paticipation rates fitness and lipoproteins in man and woman aged 50 to 65 years[J].Circulation,1995,91:2 596～ 2 604
[5]Ploug T,Stallknecht BN,Pedersen D,et al. Effect of endurance training on glucose trans-port capacity and glucose transporter expression in rat skeletal musule[J].Am J Physiol,1990, 259:778～ 786
, http://www.100md.com
[6]杨晓冰，吴毅，李益明，等.耐力运动对大鼠骨骼肌细胞葡萄糖运载体的影响[J].中华物理医学与康复杂志，1999，21(1)：17～19
[7]American college of sports medicion.Position stand:physical activity,physical fitness,and hypertsnsion[J].Med Sci Sports Exerc,1993, 10
[8]邓鹤秋，程治增.运动对体内纤溶功能的影响[J].国外医学物理医学与康复学分册，1995，15(1)：11～13
[9]张福金.冠心病-心肌梗塞恢复期运动疗法[J].国外医学物理医学与康复学分册，1998，18(1)：31
[10]任少华.躯体运动在老年心脏康复治疗中的意义[J].国外医学物理医学与康复学分册，1997，17(2)：97～99
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[11]Pate RR,Pratt M,Biair SN,et al.A recom mendation from the center for diease control and prevention and the American college of sports medicine[J].J Am A,1995,273:402 ～ 407
[12]Sheldahl LM,Wilke NA,Tristani FE.Response of patients after myocardial in farc
tion to car ring a graded series of weight loads[J].Am J cardiol,1983,52:698～ 702
[13]励建安.影响正常人和心肌梗塞患者等长收缩运动心血管反应的主要因素[J].中国康复医学杂志，1995，10(5)：193～197
(收稿：2000-02-21), http://www.100md.com
单位：解放军济南军区青岛第一疗养院，山东济南266071
关键词：
现代康复0006117
本文就运动疗法在冠心病康复治疗中的运用做一简要综述。
1运动疗法的效应
据美国心脏医学会归纳的运动疗法的效果为：增加心脏每搏量并伴有最高摄氧量增加；骨骼肌线粒体酶活性增强；毛细血管床增大及氧利用能力增强；亚级量运动时心搏数减少，血及尿中儿茶酚胺浓度降低，血中乳酸浓度减少伴无氧代谢阈值升高；还有高血压改善，高密度脂蛋白(HDL)增多，糖耐量增加，体脂肪率减少和不安、抑郁改善等。国内认为其效应有以下几个方面：
, 百拇医药 1.1外周效应[1] 主要指肌肉系统的训练效应，从而减轻对心血管系统的负荷需求。(1)促使肌肉发生适应性改变。运动可增加肌肉内毛细血管的密度，增加运动时毛细血管开放的数量和直径，从而相对增加运动肌肉血液-细胞液体交换的弥散面积和效率，提高骨骼肌对氧摄取能力，在亚级量运动中减少了骨骼肌群代谢对血供的需求，从而减轻心脏的作功负荷。(2)改善运动利用氧的能力。经过一定时间运动训练后，肌细胞中线粒体数量增多，质量提高，表现为线粒体外层色素深度增高(细胞色素C及氧化酶含量增多，活性增强)，嵴数量增加，增加了与氧化酶的接触面，从而提高了骨骼肌利用氧的能力。运动还可增加肌细胞表面被激活的胰岛素受体数量，从而增强肌肉中细胞能量代谢的效率，相对减少对血流的需求。(3)改善神经兴奋性。长期运动治疗可提高神经肌肉的募集，从而可降低运动中神经活动的兴奋性，血液中儿茶酚胺含量降低，心率在安静和亚级量运动时变慢。
1.2中心效应 主要表现为冠状动脉血流调节的改变，增生并重塑现存血管，增加并发展侧支循环，使冠脉血流量增高。1957年，Eckstein在动物实验中证实：运动组的冠脉侧支循环血量明显大于安静组，因此，他认为中、重度动脉狭窄程度与侧支循环血流量成正比关系，运动可引起更多的冠脉侧支吻合。这一观点被不少学者证实，并认为运动还有可能扩大冠状动脉主干，提高冠脉对心肌缺血时产生的舒血管物质如腺苷等敏感性。运动治疗还可提高心肌的收缩力[1～2]。
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1.3对冠心病危险因素的影响 (1) 对血脂的影响：运动可降低血脂中的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的含量，同时提高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的含量。可能的机制是：通过提高LPL的活性，加速从脂肪库分解成激离脂肪酸进入血液，同时促使大分子脂蛋白(LDL-C)裂解转化成HDL-C，从而提高了血液中的HDL-C的含量[1,3,4]。(2)对高血糖及糖耐量异常的影响：运动可降低血糖，改善糖的利用。骨骼肌利用葡萄糖的限速步骤是葡萄糖的跨膜转运。哺乳动物中此过程是由细胞膜的上葡萄糖运载体(GT)参与并通过易化扩散来完成，目前已查明的5种GT中，骨骼肌组织中存在2种，即GT1和GT4，前者活性低，在基础时起作用，后者活性高，是骨骼肌细胞的主要的葡萄糖运载体，运动可以增加骨骼肌细胞内GT4含量(大鼠经6周的耐力运动，GT4含量增加35%至2倍不等P<0.01)，从而提高肌细胞对葡萄糖的摄取和利用[5～6]。(3)对高血压的影响：运动可使运动肌毛细血管大量开放，而降低外周阻力，产生降压效应，另外运动可提高心钠素的分泌，使利尿排钠作用加强，从而进一步降低血压[7]。(4)运动可改善纤溶系统，降低纤维蛋白原(Fg)，升高组织型纤溶酶原激活物(tpA)活性，从而降低血小板的凝集。Stratton对10例24～30岁青年健康人及13例60～80岁健康老年人进行了为期6个月的耐力运动训练，结果青年组纤溶指标训练后无任何改变，但老年组的血浆tpA活性增加39%，tpA活性的百分率增加141%，Fg降低13%。长期的康复运动可通过提高其血浆纤溶活性，从而预防冠脉内血栓形成及降低AMI患者的再梗塞率[8]。(5)运动可纠正前列环素和血栓素失衡现象，有利于疾病好转，机制不明。
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2运动疗法的适应证及禁忌证[9]
适应证：稳定的心肌梗死恢复期，稳定型心胶痛，冠状动脉搭桥术(CABG)及经皮冠状动脉成形术(PTCA)后，代偿性充血性心功不全，心肌病，心脏及其它脏器移植，瓣膜置换及心脏起搏器植入后，末梢血管疾病等。
禁忌证：不稳定型心绞痛，收缩压>200mmHg且舒张压>110mmHg，伴有症状和低于19.5mmHg的直立性低血压，重度主动脉瓣狭窄，急性全身性疾患，不控制的房性或室性心率不齐，非代偿性心功不全，Ⅲ度房室传导阻滞，活动性心肌炎，心内膜炎，安静状态下心电图ST-T变化>2mm，未控制糖尿病(血糖>22.2mmol/L)及急性甲状腺炎，低血钾，血容量减少等。
3运动疗法的效果判定指标[1,9]
对于运动疗法的评估主要依靠运动负荷试验，其主要运用的参数指标有：(1)心搏数(HR)；(2)双倍乘积(PRP)：即收缩压×心搏数；(3)最大摄氧量(VO2max)：是指运动负荷即使增加，其摄氧量也不再增加状态下的摄氧量，提示因运动而增加的心搏数达到了及至；(4)最高摄氧量(PeakVO2)：为运动负荷试验达到极点时的摄氧量，可作为中止运动负荷试验的指标；(5)MET(S)；以安静状态下坐位时摄氧量3.5ml/kg/min，为1MET；(6)无氧代谢阈值(AT)；是指无氧代谢运动强度下的摄氧量，是表示供氧机能的指标；(7)摄氧量增值与运动强度增值比率δVO2/δWR(Workrate)：表示以氧输送机能为主的有氧运动效率的指标，正常值为10ml/min/w；(8)氧脉搏(02pulse):根据Fick公式，摄氧量=心搏数×动静脉氧差=1次心搏量×心搏数×动静脉氧差，则氧脉搏=摄氧量/心搏数=1次心搏出量×动静脉氧差。
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4运动处方的制定和实施[9～11]
根据运动负荷试验结果，进行心肌缺血和运动耐力评价，开出运动处方。运动处方主要包括运动方式、运动强度、时间和频率等。(1)运动方式：适用于冠心病的运动方式主要有：有氧训练、等长收缩运动、平衡、柔韧度练习、作业活动和气功等。有氧训练常用的有步行、健身跑(慢跑)、骑自行车以及各种娱乐性体育活动，如网球、乒乓球等。等长收缩运动(IE)，过去认为，IE可能产生不可预测的高血压及超常的心脏负荷，近期的一些研究不支持此观点[12～13]。平衡和柔韧灵活性练习可以改善整体平衡能力，可帮助心脏病患者从坐位站起以及增强步行能力，作业活动是将关节柔韧灵活性、力量性、耐力与某一具体日常作业相结合的练习，有利于回归工作。气功，可练习一些静功或内养功，以处理应激反应。为提高心功能，可练习套路程式的运气功，包括自控疗法，韦驮功等。(2)运动强度：运动疗法中强度的控制十分重要，过度的运动会使心血管事件发生率增高。运动处方制定中强度由以下方法决定：①自觉运动强度：以稍强达到出汗为宜，相当于旧Borg指数13的程度(Borg指数从6～20分为15个等级，13指自觉运动强度稍强)；②根据心电运动试验中至出现缺血症状、心电图异常、血压异常反应或已达到按年龄预计的最高心率时的心率数(此即最高心率HRmax)的70%～85%。③无氧代谢阈值(AT)方法：用AT值的90%～100%作为运动强度，并按相当的心搏数开处方，其强度相当于60VO2max或60%～70%HRmax；④用心搏数方法；按Karvomen法，运动心搏数=(按年龄推算最高心率-安静心率)×系数+安静心率，系数为0.5～0.7；⑤作为普及性健身运动的推广，有人建议采用170(180)-年龄数(岁)=靶心率(次/分)，即Jungmann公式，170适用于年龄偏大或有明确心脏病史，体质弱且过去无任何规律运动习惯者，反之用180。(3)运动时间：对于冠心病患者来说，达到靶强度的运动时间不应少于10～20min，每次总时间宜掌握在1h以内。(4)运动频度：每周运动次数不应少于3次，最好每日1次。(5)运动实施：运动前要做准备活动(医疗体操或太极拳)，时间为10～15min。运动疗法训练一般有持续训练法、间断训练法和循环训练法。持续训练法即选用一种运动在规定的时间内持续进行，中间不休息；间断训练法指选用多种运动方式，依次完成，每完成一项可休息3～5min；循环训练法是将一组运动如健身跑、乒乓球、骑自行车组成一组，然后循环反复进行，期间可休息，也可不休。每一次运动治疗结束时要做整理运动，如散步、按摩等，时间为5～10min。
, 百拇医药
5注意事项
(1)每次合适运动量的主要标志：运动后稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，全天无持续疲劳感，原有疾病无加重或出现，饮食、睡眠良好；(2)每天运动的选择时间以下午为宜，以避开体内肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌高峰；(3)运动治疗合并药物治疗时有以下常见副作用；①硝酸甘油类，常见血管扩张性头痛；②ACEI类，常见体位性低血压和干咳；③钙拮抗剂，常见头痛，面部潮红，心悸，体位性低血压等。(4)在运动疗法开始后1个月、3个月和6个月分别进行心肺运动负荷试验，用前述指标进行评价，以决定和调整运动疗法。
参考文献
[1]周士枋.冠心病的康复治疗[J].中国康复理论与实践，1998，4(3)：185～186
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[8]邓鹤秋，程治增.运动对体内纤溶功能的影响[J].国外医学物理医学与康复学分册，1995，15(1)：11～13
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(收稿：2000-02-21), http://www.100md.com