中西医结合治疗感染性多脏器功能障碍综合征临床观察
作者：高红梅 曹书华 刘懿禾 邢迎红
单位：天津市第一中心医院急救医学研究所，天津 300192
关键词：
中国中西医结合急救杂志000625 中图分类号：R459.7 文献标识码：B
文章编号：1008-9691(2000)06-0375-02
多脏器功能障碍综合征(MODS)是继发于多种高危疾患的一种恶性发展的病理生理过程，其演变与全身炎症反应综合征(SIRS)、代谢亢进以及各种介质、细胞因子等反应性爆发和蔓延等病理机制相关联，是导致ICU危重病患者死亡的首位原因。目前，在阻断其发生、发展和早期预防、合理施治等方面尚缺乏有效的手段。因此，提高对MODS的研究和临床救治水平，降低MODS病死率已是当务之急。
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MODS导致极高的病残率和病死率，同时出现3个或3个以上脏器功能衰竭的患者其病死率更高。本研究对感染性MODS患者某些发病机制采用中医药物治疗，提高了MODS的抢救成功率，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：我院ICU1993～1997年收治感染性MODS患者36例，按预后分为死亡组和存活组(各18例)，其中男26例，女10例；年龄22～70岁，平均42岁。全部患者诊断均符合1995年全国危重病急救医学学术会议通过的MODS诊断[1]。36例中3个脏器衰竭者9例，4个脏器衰竭者15例，5个脏器衰竭者8例，6个脏器衰竭者4例。本组患者入ICU 24小时内急性生理学与慢性健康评分(APACHEⅢ)为38～145分，平均为(84.51±28.29)分，其中存活组为(76.56±26.62)分，死亡组为(92.94±28.30)分。
1.2 治疗方法：
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1.2.1 病因治疗：去除原发病灶、合理使用抗生素、采用“菌毒并治”方法。36例患者中有29例分别对其开放性创伤及褥疮感染给予清创，包括对腹腔内感染及时行外科手术清除或引流感染灶；产科患者及时清除宫腔残留物及血肿；对肺组织深部炎症进行支气管肺泡灌洗治疗(每日1次)；对重症胰腺炎采用连续腹腔内冲洗；对泌尿道感染患者每4小时1次膀胱冲洗等。首选三代头孢菌素或硫霉素,疗程7～10日，根据细菌培养结果针对性用药。
26例患者给予“神农33号”200～800 ml/d,疗程10～15日；另10例患者因药源问题未用“神农33号”。
1.2.2 加强氧供，改善病理性氧供依赖：包括合理氧疗或机械通气，纠正循环功能紊乱，纠正严重贫血，合理使用镇静剂。36例患者在进入ICU后均立即给予氧疗；17例使用机械通气治疗，15例使用呼气末正压通气(PEEP)治疗。保证其动脉血氧分压(PaO2)>8 kPa(1 kPa=7.5 mmHg),动脉血氧饱和度(SaO2)>0.90。监测中心静脉压(CVP)下行扩容治疗，采用胶体与晶体液1∶2输入，治疗前3日每日输新鲜冰冻血浆400～800 ml，白蛋白20 g。使CVP在0.686～1.176 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，平均动脉压(MAP)在8～10 kPa,心率80～100次/min。经过扩容仍不能使心输出量增加、血压升高的患者则给予多巴胺(10 μg.kg-1.min-1)、多巴酚丁胺(5～10 μg.kg-1.min-1)等，在改善低灌注基础上纠正心泵功能。凡血红蛋白低于90 g/L、血细胞比容低于0.30者给予补充新鲜血。
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1.2.3 活血化瘀改善微循环：36例患者中，22例临床表现为弥散性血管内凝血(DIC)；另有9例患者虽未发生临床DIC，但实验室检测均可见血小板聚集率升高和红细胞变形能力减弱。在治疗上26例患者采用王今达教授多年研制的以血府逐瘀汤为基础的“神农33号”静脉输入，22例DIC患者中4例存在血小板聚集率增高，“神农33号”剂量为200～800 ml/d，疗程10～15日。
1.2.4 血液净化：36例感染性MODS患者，29例发生肾功能衰竭(肾衰)，28例发生肝功能衰竭(肝衰)。29例肾衰者中23例接受血液净化治疗，与常规治疗不同，MODS合并急性肾衰者治疗初始均采用血液滤过2～3小时加血液透析3～4小时为一组净化过程，病情稳定后过渡为单纯血液透析直至患者尿量增多、血肌酐水平恢复正常。
肝衰28例患者中17例接受血浆置换治疗，平均每次置换2 000 ml，视病情可多次置换(本组患者最多置换6次)。置换过程中主要补充新鲜冰冻血浆。
, 百拇医药
1.2.5 肠道保护治疗：包括治疗应激性溃疡和肠麻痹。36例患者中有32例消化道出血，对上消化道出血者均给予胃肠减压、静脉给予H2受体阻滞剂质子泵抑制剂，11例患者同时给予中药三七粉3 g，每6～8小时1次，经胃管注入代替冷盐水洗胃。对便血患者的治疗则以全身治疗为主。32例胃肠功能不全患者均有不同程度的肠麻痹存在，17例应用大承气汤灌肠治疗，根据病情使用半量或全剂量200 ml，每日1～2次。有效标准是肠鸣音恢复、排便正常。
1.2.6 静脉高营养和肠内全营养：36例中32例因存在胃肠功能障碍应用静脉高营养治疗，当胃肠功能恢复后，及时过渡到肠内全营养。
1.3 统计学方法：均数比较用t检验；计数资料用χ2检验。
2 结 果
2.1 APACHEⅢ分值经统计学处理，样本均值84.51与标准评分值50.00比较，样本APACHEⅢ值明显高于标准评分值(t=7.22,P<0.001)。
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2.2 综合治疗结果见表1。
3 讨 论
感染性MODS的治疗从病生理过程对全身整体影响出发，实施标本兼治、“菌毒并治”，发挥中药活血化瘀、通里攻下和清热解毒等优势。
表1 存活组与死亡组治疗情况比较 组别
感染灶(例)
神农33号治疗(例)
神农33号平
均用量(x,ml)
血液透析滤过
时间(
±s,h)
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中药灌肠治疗(例)
应激性溃疡疗程(±s,d)
清除
未清除
DIC改善
未改善
未使用
制酸剂
制酸剂+中药
存活组
17
1
, 百拇医药
10
3
4 200
32.68±23.26
12
5
5.52±1.98
2.96±1.85
死亡组
11
7
2
7
, 百拇医药
2 054
9.90± 5.72
5
10
P值
0.02
0.016
<0.01
<0.01
0.033
<0.05
t值
2.68
, 百拇医药
3.29
2.63
3.1 实施“菌毒并治”[2]，控制感染灶：
3.1.1 严重感染时机体表现一系列过激的炎症反应(即SIRS)，产生多种有害介质及细胞因子，导致全身微循环障碍而引发MODS。积极治疗原发病、清除潜在感染灶、消除诱因是终止SIRS、防治MODS的关键。但大量使用广谱抗生素对脏器功能产生不利影响，形成二重感染，甚至掩盖隐蔽感染灶的早期征象。因此，在使用抗生素的同时应实施“菌毒并治”。
3.1.2 危重患者感染的抗生素经验性治疗必须以ICU的细菌分布和变异情况调查为依据。ICU感染以G-杆菌为主，兼有霉菌和(或)厌氧菌感染。由于危重患者机体抵抗力减弱，许多条件致病菌特别是绿脓杆菌一直是ICU中的重要菌种，且耐药菌株日趋增多。除选择敏感药物外，应充分考虑药物的组织分布浓度及代谢动力学特点。多选用三代头孢菌素与β内酰胺酶抑制剂结合的复方制剂，既减轻肝、肾代谢负担，又可减少三代头孢菌素等对细菌超广谱酶的诱导，延缓细菌产生耐药性。
, 百拇医药
3.1.3 抗生素治疗的同时，体内G-杆菌裂解释放大量内毒素，而引发SIRS。“神农33号”早已被证实有拮抗内毒素的作用并可达到“菌毒并治”的目的。
3.2 维持全身氧供需平衡，纠正病理性氧供依赖：MODS往往伴有明显的氧交换异常，机体耗氧量和氧输送量的失衡。耗氧量将直接随氧输送量减少而降低，即病理性氧供依赖。在MODS等危重患者存在病理性氧供依赖，而对脓毒症、感染性MODS患者及时维持超常氧供可降低病死率。维持全身氧供需平衡及氧供依赖的纠正应从降低氧需要和增加氧供应提高两方面进行。
3.2.1 提高吸入氧浓度可提高肺泡氧分压，增加氧供。机械通气可减少肺内死腔和分流，改善肺的换气，减少呼吸做功，降低机体耗氧量。单纯机械通气可以延长生存时间，但最终不能降低病死率。
3.2.2 纠正循环障碍是提高氧输送量的重要措施。MODS患者多存在组织低灌流，故扩容及血管活性药和增强心肌收缩力的药物治疗都是必要的。
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3.2.3 MODS患者由于感染、SIRS及代谢亢进均存在明显的低蛋白血症。血浆胶体渗透压下降可增加组织间质水肿，影响组织氧供需平衡，补给新鲜血浆可提高患者血浆白蛋白水平，并可补充抗体物质和纤维连接蛋白，有利于提高机体抗感染能力和改善血管通透性。
3.2.4 降低耗氧量是纠正氧供需失衡的另一方面。镇静剂可缓解患者的焦虑状态和降低痛觉，有助于患者与呼吸机同步减少无用功，降低耗氧量。
3.3 保护血管内皮，改善微循环，治疗DIC。内皮细胞损伤后，释放多种促凝物质，使血小板粘附增多，微小血栓形成；内皮素缓慢持久释放引起强烈的血管收缩。血管通透性增加，间质水肿均造成局部组织氧供需失调。王今达教授经过多年基础及临床实验证实了“神农33号”不仅有拮抗内毒素的作用，还通过防止血小板及白细胞的中毒性损害，保护内皮细胞正常释放前列环素，从而防止凝血功能的紊乱和微循环障碍的发生。“神农33号”可用于DIC的各个不同阶段，无加重出血倾向之忧[3]。
, 百拇医药
3.4 血液净化治疗具有“人工肾”、“人工肝”作用。血液净化技术在感染性MODS的治疗，一是可将由于MODS导致的急性肾衰不能经尿液排出的毒素排出体外；二是去除循环中的细胞因子及炎性介质，从而减轻和治疗MODS。由于内皮素、肿瘤坏死因子、白介素及内毒素等毒性物质的分子量多在11 000～17 000，采用血液滤过和血浆置换[3，4]将有助于这些物质的清除。
3.5 MODS治疗中要重视肠道保护。感染性MODS患者受全身氧供需失调的影响，胃肠粘膜的氧输送量显著减少；肠道局部细菌产生的内毒素和炎性介质也可直接损伤肠粘膜和引起局部微循环障碍。前者导致应激性溃疡，后者导致肠道内的细菌和内毒素易位。采用中药三七局部应用有活血止血功效，经与单用制酸剂组比较，虽不能降低胃肠功能衰竭的病死率，但能加速溃疡愈合，缩短治疗时间。现代药理研究表明，下法兼有通里攻下和清热解毒等功效，可以有效地保护肠屏障、减少细菌及内毒素。临床和实验研究也证实通里攻下法及其代表方剂大承气汤能有效地减轻腹腔炎症，改善血流灌注，缓解腹胀及肠麻痹，减少细菌易位及肠源性内毒素吸收，有利于改善感染性MODS的预后[5]。
, 百拇医药
3.6 从营养支持到代谢支持。MODS患者一旦恢复氧供，就应开始实施代谢支持，其主要目的是维持氮平衡。与肠道外全营养相比，肠道途径代谢支持优点较多，MODS患者经肠道内营养越早开始越好。 获奖项目：天津市科技成果(No.20000029)
作者简介：高红梅(1966-)，女(汉族)，天津市人，主治医师。
参考文献：
[1]王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995，7(6):346-347.
[2]王今达，崔乃杰，高天元，等.“菌毒并治”治疗感染性系统脏器衰竭50例的临床研究.中国危重病急救医学，1989，1(创刊号):5-8.
[3]Hart G K.Indications for plasmapheresis and plasma exchange in the intensive care unit.Intensive Care World,1990,(7):80-84.
, 百拇医药
[4]Stegmayr B G,Jakobson S,Rydvall A,et al.Plasma exchange in patients with acute renal failure in the course of multiorgan failure.Int J Artif Organs,1995,18(1):45-52.
[5]崔乃强，赵琪，葛智慧，等.通里攻下法治疗急腹症所致MODS的疗效观察.中国中西医结合外科杂志,1996,5:315-320.
(收稿日期：2000-07-20
修回日期：2000-10-24), 百拇医药
单位：天津市第一中心医院急救医学研究所，天津 300192
关键词：
中国中西医结合急救杂志000625 中图分类号：R459.7 文献标识码：B
文章编号：1008-9691(2000)06-0375-02
多脏器功能障碍综合征(MODS)是继发于多种高危疾患的一种恶性发展的病理生理过程，其演变与全身炎症反应综合征(SIRS)、代谢亢进以及各种介质、细胞因子等反应性爆发和蔓延等病理机制相关联，是导致ICU危重病患者死亡的首位原因。目前，在阻断其发生、发展和早期预防、合理施治等方面尚缺乏有效的手段。因此，提高对MODS的研究和临床救治水平，降低MODS病死率已是当务之急。
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MODS导致极高的病残率和病死率，同时出现3个或3个以上脏器功能衰竭的患者其病死率更高。本研究对感染性MODS患者某些发病机制采用中医药物治疗，提高了MODS的抢救成功率，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：我院ICU1993～1997年收治感染性MODS患者36例，按预后分为死亡组和存活组(各18例)，其中男26例，女10例；年龄22～70岁，平均42岁。全部患者诊断均符合1995年全国危重病急救医学学术会议通过的MODS诊断[1]。36例中3个脏器衰竭者9例，4个脏器衰竭者15例，5个脏器衰竭者8例，6个脏器衰竭者4例。本组患者入ICU 24小时内急性生理学与慢性健康评分(APACHEⅢ)为38～145分，平均为(84.51±28.29)分，其中存活组为(76.56±26.62)分，死亡组为(92.94±28.30)分。
1.2 治疗方法：
, 百拇医药
1.2.1 病因治疗：去除原发病灶、合理使用抗生素、采用“菌毒并治”方法。36例患者中有29例分别对其开放性创伤及褥疮感染给予清创，包括对腹腔内感染及时行外科手术清除或引流感染灶；产科患者及时清除宫腔残留物及血肿；对肺组织深部炎症进行支气管肺泡灌洗治疗(每日1次)；对重症胰腺炎采用连续腹腔内冲洗；对泌尿道感染患者每4小时1次膀胱冲洗等。首选三代头孢菌素或硫霉素,疗程7～10日，根据细菌培养结果针对性用药。
26例患者给予“神农33号”200～800 ml/d,疗程10～15日；另10例患者因药源问题未用“神农33号”。
1.2.2 加强氧供，改善病理性氧供依赖：包括合理氧疗或机械通气，纠正循环功能紊乱，纠正严重贫血，合理使用镇静剂。36例患者在进入ICU后均立即给予氧疗；17例使用机械通气治疗，15例使用呼气末正压通气(PEEP)治疗。保证其动脉血氧分压(PaO2)>8 kPa(1 kPa=7.5 mmHg),动脉血氧饱和度(SaO2)>0.90。监测中心静脉压(CVP)下行扩容治疗，采用胶体与晶体液1∶2输入，治疗前3日每日输新鲜冰冻血浆400～800 ml，白蛋白20 g。使CVP在0.686～1.176 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，平均动脉压(MAP)在8～10 kPa,心率80～100次/min。经过扩容仍不能使心输出量增加、血压升高的患者则给予多巴胺(10 μg.kg-1.min-1)、多巴酚丁胺(5～10 μg.kg-1.min-1)等，在改善低灌注基础上纠正心泵功能。凡血红蛋白低于90 g/L、血细胞比容低于0.30者给予补充新鲜血。
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1.2.3 活血化瘀改善微循环：36例患者中，22例临床表现为弥散性血管内凝血(DIC)；另有9例患者虽未发生临床DIC，但实验室检测均可见血小板聚集率升高和红细胞变形能力减弱。在治疗上26例患者采用王今达教授多年研制的以血府逐瘀汤为基础的“神农33号”静脉输入，22例DIC患者中4例存在血小板聚集率增高，“神农33号”剂量为200～800 ml/d，疗程10～15日。
1.2.4 血液净化：36例感染性MODS患者，29例发生肾功能衰竭(肾衰)，28例发生肝功能衰竭(肝衰)。29例肾衰者中23例接受血液净化治疗，与常规治疗不同，MODS合并急性肾衰者治疗初始均采用血液滤过2～3小时加血液透析3～4小时为一组净化过程，病情稳定后过渡为单纯血液透析直至患者尿量增多、血肌酐水平恢复正常。
肝衰28例患者中17例接受血浆置换治疗，平均每次置换2 000 ml，视病情可多次置换(本组患者最多置换6次)。置换过程中主要补充新鲜冰冻血浆。
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1.2.5 肠道保护治疗：包括治疗应激性溃疡和肠麻痹。36例患者中有32例消化道出血，对上消化道出血者均给予胃肠减压、静脉给予H2受体阻滞剂质子泵抑制剂，11例患者同时给予中药三七粉3 g，每6～8小时1次，经胃管注入代替冷盐水洗胃。对便血患者的治疗则以全身治疗为主。32例胃肠功能不全患者均有不同程度的肠麻痹存在，17例应用大承气汤灌肠治疗，根据病情使用半量或全剂量200 ml，每日1～2次。有效标准是肠鸣音恢复、排便正常。
1.2.6 静脉高营养和肠内全营养：36例中32例因存在胃肠功能障碍应用静脉高营养治疗，当胃肠功能恢复后，及时过渡到肠内全营养。
1.3 统计学方法：均数比较用t检验；计数资料用χ2检验。
2 结 果
2.1 APACHEⅢ分值经统计学处理，样本均值84.51与标准评分值50.00比较，样本APACHEⅢ值明显高于标准评分值(t=7.22,P<0.001)。
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2.2 综合治疗结果见表1。
3 讨 论
感染性MODS的治疗从病生理过程对全身整体影响出发，实施标本兼治、“菌毒并治”，发挥中药活血化瘀、通里攻下和清热解毒等优势。
表1 存活组与死亡组治疗情况比较 组别
感染灶(例)
神农33号治疗(例)
神农33号平
均用量(x,ml)
血液透析滤过
时间(
±s,h), http://www.100md.com
中药灌肠治疗(例)
应激性溃疡疗程(
±s,d)清除
未清除
DIC改善
未改善
未使用
制酸剂
制酸剂+中药
存活组
17
1
, 百拇医药
10
3
4 200
32.68±23.26
12
5
5.52±1.98
2.96±1.85
死亡组
11
7
2
7
, 百拇医药
2 054
9.90± 5.72
5
10
P值
0.02
0.016
<0.01
<0.01
0.033
<0.05
t值
2.68
, 百拇医药
3.29
2.63
3.1 实施“菌毒并治”[2]，控制感染灶：
3.1.1 严重感染时机体表现一系列过激的炎症反应(即SIRS)，产生多种有害介质及细胞因子，导致全身微循环障碍而引发MODS。积极治疗原发病、清除潜在感染灶、消除诱因是终止SIRS、防治MODS的关键。但大量使用广谱抗生素对脏器功能产生不利影响，形成二重感染，甚至掩盖隐蔽感染灶的早期征象。因此，在使用抗生素的同时应实施“菌毒并治”。
3.1.2 危重患者感染的抗生素经验性治疗必须以ICU的细菌分布和变异情况调查为依据。ICU感染以G-杆菌为主，兼有霉菌和(或)厌氧菌感染。由于危重患者机体抵抗力减弱，许多条件致病菌特别是绿脓杆菌一直是ICU中的重要菌种，且耐药菌株日趋增多。除选择敏感药物外，应充分考虑药物的组织分布浓度及代谢动力学特点。多选用三代头孢菌素与β内酰胺酶抑制剂结合的复方制剂，既减轻肝、肾代谢负担，又可减少三代头孢菌素等对细菌超广谱酶的诱导，延缓细菌产生耐药性。
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3.1.3 抗生素治疗的同时，体内G-杆菌裂解释放大量内毒素，而引发SIRS。“神农33号”早已被证实有拮抗内毒素的作用并可达到“菌毒并治”的目的。
3.2 维持全身氧供需平衡，纠正病理性氧供依赖：MODS往往伴有明显的氧交换异常，机体耗氧量和氧输送量的失衡。耗氧量将直接随氧输送量减少而降低，即病理性氧供依赖。在MODS等危重患者存在病理性氧供依赖，而对脓毒症、感染性MODS患者及时维持超常氧供可降低病死率。维持全身氧供需平衡及氧供依赖的纠正应从降低氧需要和增加氧供应提高两方面进行。
3.2.1 提高吸入氧浓度可提高肺泡氧分压，增加氧供。机械通气可减少肺内死腔和分流，改善肺的换气，减少呼吸做功，降低机体耗氧量。单纯机械通气可以延长生存时间，但最终不能降低病死率。
3.2.2 纠正循环障碍是提高氧输送量的重要措施。MODS患者多存在组织低灌流，故扩容及血管活性药和增强心肌收缩力的药物治疗都是必要的。
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3.2.3 MODS患者由于感染、SIRS及代谢亢进均存在明显的低蛋白血症。血浆胶体渗透压下降可增加组织间质水肿，影响组织氧供需平衡，补给新鲜血浆可提高患者血浆白蛋白水平，并可补充抗体物质和纤维连接蛋白，有利于提高机体抗感染能力和改善血管通透性。
3.2.4 降低耗氧量是纠正氧供需失衡的另一方面。镇静剂可缓解患者的焦虑状态和降低痛觉，有助于患者与呼吸机同步减少无用功，降低耗氧量。
3.3 保护血管内皮，改善微循环，治疗DIC。内皮细胞损伤后，释放多种促凝物质，使血小板粘附增多，微小血栓形成；内皮素缓慢持久释放引起强烈的血管收缩。血管通透性增加，间质水肿均造成局部组织氧供需失调。王今达教授经过多年基础及临床实验证实了“神农33号”不仅有拮抗内毒素的作用，还通过防止血小板及白细胞的中毒性损害，保护内皮细胞正常释放前列环素，从而防止凝血功能的紊乱和微循环障碍的发生。“神农33号”可用于DIC的各个不同阶段，无加重出血倾向之忧[3]。
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3.4 血液净化治疗具有“人工肾”、“人工肝”作用。血液净化技术在感染性MODS的治疗，一是可将由于MODS导致的急性肾衰不能经尿液排出的毒素排出体外；二是去除循环中的细胞因子及炎性介质，从而减轻和治疗MODS。由于内皮素、肿瘤坏死因子、白介素及内毒素等毒性物质的分子量多在11 000～17 000，采用血液滤过和血浆置换[3，4]将有助于这些物质的清除。
3.5 MODS治疗中要重视肠道保护。感染性MODS患者受全身氧供需失调的影响，胃肠粘膜的氧输送量显著减少；肠道局部细菌产生的内毒素和炎性介质也可直接损伤肠粘膜和引起局部微循环障碍。前者导致应激性溃疡，后者导致肠道内的细菌和内毒素易位。采用中药三七局部应用有活血止血功效，经与单用制酸剂组比较，虽不能降低胃肠功能衰竭的病死率，但能加速溃疡愈合，缩短治疗时间。现代药理研究表明，下法兼有通里攻下和清热解毒等功效，可以有效地保护肠屏障、减少细菌及内毒素。临床和实验研究也证实通里攻下法及其代表方剂大承气汤能有效地减轻腹腔炎症，改善血流灌注，缓解腹胀及肠麻痹，减少细菌易位及肠源性内毒素吸收，有利于改善感染性MODS的预后[5]。
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3.6 从营养支持到代谢支持。MODS患者一旦恢复氧供，就应开始实施代谢支持，其主要目的是维持氮平衡。与肠道外全营养相比，肠道途径代谢支持优点较多，MODS患者经肠道内营养越早开始越好。 获奖项目：天津市科技成果(No.20000029)
作者简介：高红梅(1966-)，女(汉族)，天津市人，主治医师。
参考文献：
[1]王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995，7(6):346-347.
[2]王今达，崔乃杰，高天元，等.“菌毒并治”治疗感染性系统脏器衰竭50例的临床研究.中国危重病急救医学，1989，1(创刊号):5-8.
[3]Hart G K.Indications for plasmapheresis and plasma exchange in the intensive care unit.Intensive Care World,1990,(7):80-84.
, 百拇医药
[4]Stegmayr B G,Jakobson S,Rydvall A,et al.Plasma exchange in patients with acute renal failure in the course of multiorgan failure.Int J Artif Organs,1995,18(1):45-52.
[5]崔乃强，赵琪，葛智慧，等.通里攻下法治疗急腹症所致MODS的疗效观察.中国中西医结合外科杂志,1996,5:315-320.
(收稿日期：2000-07-20
修回日期：2000-10-24), 百拇医药