非介入性鼻面罩双水平气道正压治疗心血管外科术后呼吸衰竭的效果
作者：梁鹏 秦继红
单位：深圳孙逸仙心血管医院外科，518001
关键词：BiPAP；呼吸衰竭；心血管外科
中国急救医学000606 [摘 要] 目的 评价鼻面罩双水平气道正压(BiPAP)支持对心血管外科术后呼吸衰竭的疗效。方法 将33例术后呼吸支持≥72小时的病人在拔除气管内插管(以下简称插管)后分为BiPAP支持组(A组，17例)和普通面罩吸氧组(B组，16例)。主要研究RR(呼吸频率)、PaCO2(动脉血二氧化碳分压)、A-aDO2(肺泡-动脉氧分压差)、呼吸指数(RI)及肺内分流量(Qs/Qt)变化。结果 A、B组年龄和术后插管时间分别是52±8岁、45±7岁和10±7天、5±3天。B组3例再次插管，24小时内RR加快(P<0.1)。A组7例48小时内是间断使用BiPAP支持，无再次插管，RI显著改善(1.6±0.3→0.8±0.2，P<0.01)，A-aDO2和Qs/Qt减小(P<0.1)。结论 BiPAP支持对术后呼吸衰竭是有效的非介入性治疗方法，避免长时间的插管。
, http://www.100md.com
[中图分类号] R 45；R 605 [文献标识码] A
[文章编号] 1002-1949(2000)06-0333-02
Effects of noninvasive nasal mask BiPAP management for respiratory failure following cardiovascular surgery
LIANG Peng,QIN Ji-hong
(Department of Surgery,Sun Yat-Sen Cardiovascular Hospital，Shenzhen 518001,China)
[Abstract] Objective To assess the efficacy of nasal mask BiPAP positive airway pressure(BiPAP)support in managing respiratory failure following cardiovascular surgery.Methods A total of 29 patients requiring postoperation prolonged respiratory support of 72 hours or longer were assigned into BiPAP group(group A,17 patients)and ordinary oxygen mask treatment group(group B,16 patients)after extubation.Respiratory Rate(RR),Arterial partial pressure of carbon dioxide(PaCO2),respiratory Alveolar-arterial oxygen difference(A-aDO2)，Respiratory indox(RI)and Veno-arterial shunt ratio(Qs/Qt)were mainly studied.Results the mean age of the group A and group B was 52±8 and 45±7 years of age,respectively.the mean period of postoperative endotracheal intubation of the group A and group B was 10±7 days and 5±3 days,respectively.Reintubation was mecessary in 3 patients of the group B.The RR of the B group increased(P<0.1)24 hours after extubation.The group A patients required no reintubation.BiPAP support was discontinued within 48 hours in 7 out of 17 patients.The values of the RI of the group A improved significantly after BiPAP management from 1.6±0.3 to 0.8±0.2(P<0.01).A-aDO2 and Qs/Qt decreased(P<0.1)in the group A.Conclusion BiPAP support is an effective managment technique for postoperative respiratory failure and may also prevent prolonged endotracheal intubation.
, 百拇医药
[Key words] BiPAP； Respiratory failure； Cardiovscular surgery▲
1989年美国韦康公司(Respironics Inc.)首创BiPAP呼吸机。现今国外主要用于慢性阻塞性肺病或急性呼吸衰竭[1～3]。近年国内开始使用这种新型呼吸机，但对它在心血管外科术后呼吸衰竭的疗效尚未确定。我院1993年4月至1998年8月心外科ICU用BiPAP治疗326例3岁至72岁病人，兹将我们的研究报道如下。
1 材料与方法
1.1 纳入标准 将心血管外科术后成年病人(年龄≥14岁)需持续呼吸支持≥72小时确定为术后呼吸衰竭，符合上述标准共33例病人被纳入研究对象。
1.2 研究对象 拔插管前所有病人均给予容量控制通气。拔管后，17例使用BiPAP支持病人为A组，另16例使用普通氧气面罩治疗为B组。病例特点和呼吸状况见表1。手术方式见表2。
, 百拇医药
除A组2例分别在拔插管后22小时和28小时给予BiPAP支持外，其它病人均在拔插管后立即给予上述之一处理。BiPAP支持开始时平均气道呼气正压(EPAP)和气道吸气正压(ZPAP)分别为0.67±0.07 kPa和1.07±0.12 kPa。
表1 病例特点和呼吸状况
A组
B组
病例数
17
16
男：女
10∶7
8∶8
, 百拇医药
年龄(岁)
52±8
45±7
术前：
呼吸功能不全
5/17
5/16
机械通气(天)
3
1
A-aDO2(kPa)
6.27±2.67
, http://www.100md.com 3.73±1.47
RI
0.39±0.19
0.36±0.10
Qs/Qt
2.00±1.40
1.00±0.03
术后气管内插管(天)
10±7
5±3
表2 A、B组手术方式
A组
, http://www.100md.com
B组
冠状动脉旁路移植术
4
3
主动脉瓣+二尖瓣置换术
3
1
主动脉瓣置换术
1
2
二尖瓣置换术
6
5
, 百拇医药
法乐氏四联征根治术
2
1
室间隔缺损修补术
1
2
房间隔缺损修补术
0
2
合计
17
16
1.3 检查方法 呼吸状况测定A-aDO2、RI(RI=A-aDO2/PaO2)和Qs/Qt。循环状况主要用Swan-Ganz导管测定CVP、心指数(CI)、肺毛细血管楔压(PCWP)和动静脉血氧含量差(Ca-VO2)。两组间手术前后A-aDO2、RI和Qs/Qt均无显著性差异。两组病人均被持续监测动脉血压并安排在ICU直到呼吸、循环恢复。
, http://www.100md.com
1.4 统计学方法 数据均以
±s表示，student t检验进行统计学分析，P<0.1为有差异，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 两组呼吸功能变化见表3。
表3 A、B组呼吸功能变化比较
A组
B组
再次插管
0/17
3/16
RR(bpm)
, http://www.100md.com
21±1.8→22±1.4
20±1.3→23±2.0#
PaCO2(kPa)
6.00±0.93→4.67±0.02
4.80±0.16→5.20±0.13
A-aDO2(kPa)
18.80±2.53→14.53±2.67#
14.13±2.00→15.00±1.60
RI
1.6±0.3→0.8±0.2*
, 百拇医药
1.1±0.3→1.2±0.2
Qs/Qt
10±3→6±2#
5±1.8→3±0.5
前列数据为拔除插管后立即测得值，后列数据为拔除插管后普通面罩吸氧或BiPAP支持24小时测得值；#P<0.1；*P<0.01
2.2 A组7例拔插管后48小时内的BiPAP支持是间断使用(28±7小时)。2例分别是在拔插管后22小时和28小时才开始使用并持续了较长时间的治疗(7天和3天)。
2.3 两组间CVP、CI、PCWP和Ca-VO2等循环状况均无显著性差异。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 BiPAP支持对睡眠窒息的疗效已经肯定，不仅夜间而且在白天嗜睡时均可减少CO2潴留和呼吸困难[4]。急性呼吸衰竭病人对BiPAP支持的生理反应同其它常用人工通气方式相似[1]。对于因急、慢性呼吸衰竭需气管插管呼吸支持的病人，BiPAP可能成为另一种可供选择的机械通气方式[5]。上述总结为BiPAP在心外手术后呼吸衰竭的使用提供了间接依据。心外手术均在全身麻醉、气管插管下进行。术后长时间插管可导致呼吸疲劳和其它诸如胃肠出血、感染等并发症[6]，早期拔插管又可能因体外循环后肺间质水肿或心功能不全等影响导致呼吸衰竭，术后能否顺利摆脱插管通气是决定手术成败的关键之一。因此，必须寻求一种能有效促使病人从拔插管后可能存在(或因提早拔管而肯定存在)的呼吸衰竭状态过渡到正常呼吸的通气方式，即需满足以下特性：①治疗拔插管后呼吸衰竭有效。②非介入(无创)性。③优于普通面罩吸氧。本研究显示，A组病人尽管有术后长时间气管插管和呼吸衰竭，但由于BiPAP支持，RR、动脉血气指标被充分维持，呼吸功能明显改善，B组却无这些变化。所以，BiPAP支持具备了上述三特性。按现有的推理归纳法[8]，BiPAP可能用于有呼吸衰竭存在的情况下而提早拔插管的病人。
, 百拇医药
3.2 术后BiPAP支持应在拔除插管后立即使用，否则将影响疗效。我们有2例病人BiPAP支持分别在拔插管后22和28小时开始使用，结果经历了长时间的BiPAP支持。
3.4 有报道显示压力支持通气的潜在并发症是右室负荷过重[9]和肺感染[10]。但我们的病人未见，估计上述并发症发生率不高。
综上所述，BiPAP支持对于心血管外科术后呼吸衰竭是有效的非介入(无创)性的治疗方法，可能用于避免长时间的气管内插管。
[参考文献]
[1]Meduri GU,Conoscenti CC,Menashe P,et al.Noninvasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure[J].Chest,1989,95:865-870.
, 百拇医药
[2]Gerancher JC,Weeks DB.Nasal BiPAP treats hypoxia from obstructive pulmonary edema[letter].Anesth Analg,1995,80:429-430.
[3]Confalonieri M,Aiolfi S,Gandora L,et al.Severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease treated with BiPAP by nasal mask[J].Respiration,1994,613:310-316.
[4]Waldhorrn RE.Nocturnal nasal intermittent positive pressure ventilation with bi-level positive airway pressure(BiPAP)in respiratory failure[J].Chest,1992,101:516-521.
, http://www.100md.com
[5]Pennock BE,Kaplan PD,Carlin BW,et al.Pressure support ventilation with a simplified ventilatory support system administered with a nasal mask in patients with respiratory failure[J].Chest,1991,100:1371-1376.
[6]Sessions SC,Scoma RS,Sheikh FA,et al.Acute acalculous cholecystitis following open heart surgery[J].Am Surgeon,1993,59:74-77.
[7]Christenson JT,Schmuziger M,Maurice J,et al.Postoperative visceral hypotension the common cause for gastro-intestinal complications after cardiac surgery[J].Thorac Cardiovasc Surgeon,1994,42:152-157.
, http://www.100md.com
[8]陈晓平，著.归纳逻辑与归纳悖论[M].武汉：武汉大学出版社，1994.5-9.
[9]Schirmer U，Calzia E, Lindner KH, et al. Right ventricular function during weaning from respirator after coronary artery bypass grafting. Compraision of two different weaning techniques[J].Chest, 1994, 105:1352-1356.
[10]Sheehan GJ, Miedzinski LJ, Schroeder DG. Pneumothorax complicating BiPAP therapy for pneumocystis carinii pneumonia[letter].Chest, 1993, 103:1310.
[收稿：1998-09-20，修回：1999-08-27], 百拇医药
单位：深圳孙逸仙心血管医院外科，518001
关键词：BiPAP；呼吸衰竭；心血管外科
中国急救医学000606 [摘 要] 目的 评价鼻面罩双水平气道正压(BiPAP)支持对心血管外科术后呼吸衰竭的疗效。方法 将33例术后呼吸支持≥72小时的病人在拔除气管内插管(以下简称插管)后分为BiPAP支持组(A组，17例)和普通面罩吸氧组(B组，16例)。主要研究RR(呼吸频率)、PaCO2(动脉血二氧化碳分压)、A-aDO2(肺泡-动脉氧分压差)、呼吸指数(RI)及肺内分流量(Qs/Qt)变化。结果 A、B组年龄和术后插管时间分别是52±8岁、45±7岁和10±7天、5±3天。B组3例再次插管，24小时内RR加快(P<0.1)。A组7例48小时内是间断使用BiPAP支持，无再次插管，RI显著改善(1.6±0.3→0.8±0.2，P<0.01)，A-aDO2和Qs/Qt减小(P<0.1)。结论 BiPAP支持对术后呼吸衰竭是有效的非介入性治疗方法，避免长时间的插管。
, http://www.100md.com
[中图分类号] R 45；R 605 [文献标识码] A
[文章编号] 1002-1949(2000)06-0333-02
Effects of noninvasive nasal mask BiPAP management for respiratory failure following cardiovascular surgery
LIANG Peng,QIN Ji-hong
(Department of Surgery,Sun Yat-Sen Cardiovascular Hospital，Shenzhen 518001,China)
[Abstract] Objective To assess the efficacy of nasal mask BiPAP positive airway pressure(BiPAP)support in managing respiratory failure following cardiovascular surgery.Methods A total of 29 patients requiring postoperation prolonged respiratory support of 72 hours or longer were assigned into BiPAP group(group A,17 patients)and ordinary oxygen mask treatment group(group B,16 patients)after extubation.Respiratory Rate(RR),Arterial partial pressure of carbon dioxide(PaCO2),respiratory Alveolar-arterial oxygen difference(A-aDO2)，Respiratory indox(RI)and Veno-arterial shunt ratio(Qs/Qt)were mainly studied.Results the mean age of the group A and group B was 52±8 and 45±7 years of age,respectively.the mean period of postoperative endotracheal intubation of the group A and group B was 10±7 days and 5±3 days,respectively.Reintubation was mecessary in 3 patients of the group B.The RR of the B group increased(P<0.1)24 hours after extubation.The group A patients required no reintubation.BiPAP support was discontinued within 48 hours in 7 out of 17 patients.The values of the RI of the group A improved significantly after BiPAP management from 1.6±0.3 to 0.8±0.2(P<0.01).A-aDO2 and Qs/Qt decreased(P<0.1)in the group A.Conclusion BiPAP support is an effective managment technique for postoperative respiratory failure and may also prevent prolonged endotracheal intubation.
, 百拇医药
[Key words] BiPAP； Respiratory failure； Cardiovscular surgery▲
1989年美国韦康公司(Respironics Inc.)首创BiPAP呼吸机。现今国外主要用于慢性阻塞性肺病或急性呼吸衰竭[1～3]。近年国内开始使用这种新型呼吸机，但对它在心血管外科术后呼吸衰竭的疗效尚未确定。我院1993年4月至1998年8月心外科ICU用BiPAP治疗326例3岁至72岁病人，兹将我们的研究报道如下。
1 材料与方法
1.1 纳入标准 将心血管外科术后成年病人(年龄≥14岁)需持续呼吸支持≥72小时确定为术后呼吸衰竭，符合上述标准共33例病人被纳入研究对象。
1.2 研究对象 拔插管前所有病人均给予容量控制通气。拔管后，17例使用BiPAP支持病人为A组，另16例使用普通氧气面罩治疗为B组。病例特点和呼吸状况见表1。手术方式见表2。
, 百拇医药
除A组2例分别在拔插管后22小时和28小时给予BiPAP支持外，其它病人均在拔插管后立即给予上述之一处理。BiPAP支持开始时平均气道呼气正压(EPAP)和气道吸气正压(ZPAP)分别为0.67±0.07 kPa和1.07±0.12 kPa。
表1 病例特点和呼吸状况
A组
B组
病例数
17
16
男：女
10∶7
8∶8
, 百拇医药
年龄(岁)
52±8
45±7
术前：
呼吸功能不全
5/17
5/16
机械通气(天)
3
1
A-aDO2(kPa)
6.27±2.67
, http://www.100md.com 3.73±1.47
RI
0.39±0.19
0.36±0.10
Qs/Qt
2.00±1.40
1.00±0.03
术后气管内插管(天)
10±7
5±3
表2 A、B组手术方式
A组
, http://www.100md.com
B组
冠状动脉旁路移植术
4
3
主动脉瓣+二尖瓣置换术
3
1
主动脉瓣置换术
1
2
二尖瓣置换术
6
5
, 百拇医药
法乐氏四联征根治术
2
1
室间隔缺损修补术
1
2
房间隔缺损修补术
0
2
合计
17
16
1.3 检查方法 呼吸状况测定A-aDO2、RI(RI=A-aDO2/PaO2)和Qs/Qt。循环状况主要用Swan-Ganz导管测定CVP、心指数(CI)、肺毛细血管楔压(PCWP)和动静脉血氧含量差(Ca-VO2)。两组间手术前后A-aDO2、RI和Qs/Qt均无显著性差异。两组病人均被持续监测动脉血压并安排在ICU直到呼吸、循环恢复。
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1.4 统计学方法 数据均以
±s表示，student t检验进行统计学分析，P<0.1为有差异，P<0.05为有显著性差异。2 结果
2.1 两组呼吸功能变化见表3。
表3 A、B组呼吸功能变化比较
A组
B组
再次插管
0/17
3/16
RR(bpm)
, http://www.100md.com
21±1.8→22±1.4
20±1.3→23±2.0#
PaCO2(kPa)
6.00±0.93→4.67±0.02
4.80±0.16→5.20±0.13
A-aDO2(kPa)
18.80±2.53→14.53±2.67#
14.13±2.00→15.00±1.60
RI
1.6±0.3→0.8±0.2*
, 百拇医药
1.1±0.3→1.2±0.2
Qs/Qt
10±3→6±2#
5±1.8→3±0.5
前列数据为拔除插管后立即测得值，后列数据为拔除插管后普通面罩吸氧或BiPAP支持24小时测得值；#P<0.1；*P<0.01
2.2 A组7例拔插管后48小时内的BiPAP支持是间断使用(28±7小时)。2例分别是在拔插管后22小时和28小时才开始使用并持续了较长时间的治疗(7天和3天)。
2.3 两组间CVP、CI、PCWP和Ca-VO2等循环状况均无显著性差异。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 BiPAP支持对睡眠窒息的疗效已经肯定，不仅夜间而且在白天嗜睡时均可减少CO2潴留和呼吸困难[4]。急性呼吸衰竭病人对BiPAP支持的生理反应同其它常用人工通气方式相似[1]。对于因急、慢性呼吸衰竭需气管插管呼吸支持的病人，BiPAP可能成为另一种可供选择的机械通气方式[5]。上述总结为BiPAP在心外手术后呼吸衰竭的使用提供了间接依据。心外手术均在全身麻醉、气管插管下进行。术后长时间插管可导致呼吸疲劳和其它诸如胃肠出血、感染等并发症[6]，早期拔插管又可能因体外循环后肺间质水肿或心功能不全等影响导致呼吸衰竭，术后能否顺利摆脱插管通气是决定手术成败的关键之一。因此，必须寻求一种能有效促使病人从拔插管后可能存在(或因提早拔管而肯定存在)的呼吸衰竭状态过渡到正常呼吸的通气方式，即需满足以下特性：①治疗拔插管后呼吸衰竭有效。②非介入(无创)性。③优于普通面罩吸氧。本研究显示，A组病人尽管有术后长时间气管插管和呼吸衰竭，但由于BiPAP支持，RR、动脉血气指标被充分维持，呼吸功能明显改善，B组却无这些变化。所以，BiPAP支持具备了上述三特性。按现有的推理归纳法[8]，BiPAP可能用于有呼吸衰竭存在的情况下而提早拔插管的病人。
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3.2 术后BiPAP支持应在拔除插管后立即使用，否则将影响疗效。我们有2例病人BiPAP支持分别在拔插管后22和28小时开始使用，结果经历了长时间的BiPAP支持。
3.4 有报道显示压力支持通气的潜在并发症是右室负荷过重[9]和肺感染[10]。但我们的病人未见，估计上述并发症发生率不高。
综上所述，BiPAP支持对于心血管外科术后呼吸衰竭是有效的非介入(无创)性的治疗方法，可能用于避免长时间的气管内插管。
[参考文献]
[1]Meduri GU,Conoscenti CC,Menashe P,et al.Noninvasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure[J].Chest,1989,95:865-870.
, 百拇医药
[2]Gerancher JC,Weeks DB.Nasal BiPAP treats hypoxia from obstructive pulmonary edema[letter].Anesth Analg,1995,80:429-430.
[3]Confalonieri M,Aiolfi S,Gandora L,et al.Severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease treated with BiPAP by nasal mask[J].Respiration,1994,613:310-316.
[4]Waldhorrn RE.Nocturnal nasal intermittent positive pressure ventilation with bi-level positive airway pressure(BiPAP)in respiratory failure[J].Chest,1992,101:516-521.
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[5]Pennock BE,Kaplan PD,Carlin BW,et al.Pressure support ventilation with a simplified ventilatory support system administered with a nasal mask in patients with respiratory failure[J].Chest,1991,100:1371-1376.
[6]Sessions SC,Scoma RS,Sheikh FA,et al.Acute acalculous cholecystitis following open heart surgery[J].Am Surgeon,1993,59:74-77.
[7]Christenson JT,Schmuziger M,Maurice J,et al.Postoperative visceral hypotension the common cause for gastro-intestinal complications after cardiac surgery[J].Thorac Cardiovasc Surgeon,1994,42:152-157.
, http://www.100md.com
[8]陈晓平，著.归纳逻辑与归纳悖论[M].武汉：武汉大学出版社，1994.5-9.
[9]Schirmer U，Calzia E, Lindner KH, et al. Right ventricular function during weaning from respirator after coronary artery bypass grafting. Compraision of two different weaning techniques[J].Chest, 1994, 105:1352-1356.
[10]Sheehan GJ, Miedzinski LJ, Schroeder DG. Pneumothorax complicating BiPAP therapy for pneumocystis carinii pneumonia[letter].Chest, 1993, 103:1310.
[收稿：1998-09-20，修回：1999-08-27], 百拇医药
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