多器官功能衰竭的连续性肾脏替代治疗
作者：李素珍 赵显国 王春燕 冬敏 王瑞敏▲
单位：河南医科大学附属第一医院血液净化中心，450052
关键词：
中国急救医学000639 重症肾衰往往合并多器官功能障碍(MODS)，死亡率很高，因其病情危重，行血液透析不适应。1990年至今，我院利用连续性肾脏替代(CRRT)在床旁为患者进行治疗，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 25例，男16例，女9例，年龄17～82岁，平均41岁。原发病为流行性出血热6例，挤压综合征6例，外科大手术后4例，败血症4例，产后大出血2例，脑血管意外1例，肝肾综合征1例，急进性肾炎1例。全部病例均有两个或两个以上脏器衰竭。CRRT时血压低，依靠升压药物维持者11例占44%。CRRT开始时生化检测见表1。
, 百拇医药
1.2 方法 在患者床旁进行，血管通路采用股静脉置导管14例，颈内静脉留置导管9例，临时周围动、静脉穿刺2例。9例患者行连续性动静脉血液滤过(CAVH)，13例患者行连续性静脉血液滤过(CVVH)。利用两只血泵，一只控制血流量，另一只控制置换液量。超滤量控制在30～70 ml/min，每天超滤量在15～30 L，平均19 L。行CRRT最短8 h，最长162 h。置换液采用后稀释法。
全部患者在CRRT之前后测定血BUN、Cr、MMS(中分子物质)、氧分压、电解质。
1.3 肝素用法 25例患者采用小剂量肝素者10例，采用低分子肝素者7例，有8例明显出血倾向者采用无肝素化法，即每1/2 h夹闭动脉血流，在动脉侧旁管内快速注入盐水100～150 ml，冲入盐水量计算到置换液总量内。
2 结果
25例患者存活12例，存活率为48%。其中一位71岁老年患者有心衰、呼吸衰竭、肾衰和昏迷，经过11天全方位抢救，各个脏器恢复功能，基本痊愈。
, 百拇医药
CRRT治疗后临床症状改善情况见表1。CRRT治疗前后生化检查见表2。
表1 CRRT治疗后临床症状改善情况 项 目
例数
改善
无变化
有效率
急性左心衰
12
10
2
80%
低血压
, http://www.100md.com
11
8
3
73%
高 热
4
2
2
50%
出血倾向
6
3
3
50%
, http://www.100md.com
神志不清
3
1
2
33%
表2 CRRT治疗前后生化检查变化
项目
治疗前
(n=25)
治疗后
(n=25)
P值
BUN
, 百拇医药
37.1±11.8
20.46±6.04
<0.05
Cr
752.5±291.2
548.9±73.1
<0.05
MMS
463.4±69.6
175.6±62
<0.01
PO2
, http://www.100md.com
66.9±17.8
89.3±16.5
<0.01
3 讨论
急性肾功能衰竭是临床上常见的急症，既往死亡率高达80%～90%，近年来因为对其发病机理的认识和血液透析的支持，死亡率已降至20%～30%[1]。但对于合并多器官功能衰竭综合征患者来说，因病情复杂，心血管系统极不稳定或因创伤、大手术后，患者不宜搬动，常规的透析就不能进行。在这种情况下，在床旁进行CRRT是十分合适的，因为CRRT血液力学稳定，溶质清除全面，且能较快改善组织氧代谢[2]。常规血液透析时，溶质和水分变化迅速，血浆渗透压下降较突然，患者有严重的心功能不全、休克或严重低氧血症就不能耐受，甚加重病情。进行CRRT时，溶质的移动是依靠对流进行的，加上应用未加温的置换液常使患者体温下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。体温的降低还可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有利于MODS的转归。本文11例患者血压低，CRRT前均依靠升压药维持，经CRRT治疗后，8例血压很快得到稳定，去掉了升压药物，氧分压也得到了提高。
, http://www.100md.com
CRRT能快速解决容量负荷过量的问题，对于由于水过多引起的急性左心衰、肺水肿症状的缓解十分有效，且为临床使用抗菌素、静脉高营养、输血、补液、纠正低蛋白血症等提供了便利。诚然其对小分子毒素的清除不能与等时的血液透析相比，但对中分子毒物的清除则大大优于血液透析。有研究表明，CRRT的超滤量达1 L/h时，对氮质水平的控制可与每天1次血液透析相同[3]。为了使小分子毒素的清除比较彻底，可以调整超滤率，使每天的超滤量达20 L以上，本文病例CRRT后的生化检查证明了此点。
25例患者存活12例，仍有52%的死亡率，尽管比通常报告的70%死亡率[4]有所下降，仍有不尽人意之处，主要是MODS病情复杂，单纯的CRRT仅仅是系统的、综合性抢救工作的一部分，要想MODS救治率得到提高，重症监护、治疗的设备、人员的水平需更上一层楼。
[参考文献]
[1]Davemport A,Will EJ,Davison AM.Effect of renal replacement therapy on patients with combined acute renal and fulinant hepatic failure.Kidey Int,1993,41:240.
, http://www.100md.com
[2]Lauer A,Alvis R,Avram M.Hemodynamic consequences of continuous arteriovenous hemofiltration.Am J Kidney Kis,1999,12:10.
[3]Cottrell AC,Mecta RL.Cytokine Kinetics I septic ARF patients on continuous veno-veno hemodialysis.J Am Soc Nephrol,1992,3:279.
[4]Bellomo B,Ronco C.Continuous versue intermitent renal replacement therapy in the intensive care unit.Kidney Int,1998,53(Supple 66):125.
[收稿：1999-03-10，修回：1999-10-21], 百拇医药
单位：河南医科大学附属第一医院血液净化中心，450052
关键词：
中国急救医学000639 重症肾衰往往合并多器官功能障碍(MODS)，死亡率很高，因其病情危重，行血液透析不适应。1990年至今，我院利用连续性肾脏替代(CRRT)在床旁为患者进行治疗，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 25例，男16例，女9例，年龄17～82岁，平均41岁。原发病为流行性出血热6例，挤压综合征6例，外科大手术后4例，败血症4例，产后大出血2例，脑血管意外1例，肝肾综合征1例，急进性肾炎1例。全部病例均有两个或两个以上脏器衰竭。CRRT时血压低，依靠升压药物维持者11例占44%。CRRT开始时生化检测见表1。
, 百拇医药
1.2 方法 在患者床旁进行，血管通路采用股静脉置导管14例，颈内静脉留置导管9例，临时周围动、静脉穿刺2例。9例患者行连续性动静脉血液滤过(CAVH)，13例患者行连续性静脉血液滤过(CVVH)。利用两只血泵，一只控制血流量，另一只控制置换液量。超滤量控制在30～70 ml/min，每天超滤量在15～30 L，平均19 L。行CRRT最短8 h，最长162 h。置换液采用后稀释法。
全部患者在CRRT之前后测定血BUN、Cr、MMS(中分子物质)、氧分压、电解质。
1.3 肝素用法 25例患者采用小剂量肝素者10例，采用低分子肝素者7例，有8例明显出血倾向者采用无肝素化法，即每1/2 h夹闭动脉血流，在动脉侧旁管内快速注入盐水100～150 ml，冲入盐水量计算到置换液总量内。
2 结果
25例患者存活12例，存活率为48%。其中一位71岁老年患者有心衰、呼吸衰竭、肾衰和昏迷，经过11天全方位抢救，各个脏器恢复功能，基本痊愈。
, 百拇医药
CRRT治疗后临床症状改善情况见表1。CRRT治疗前后生化检查见表2。
表1 CRRT治疗后临床症状改善情况 项 目
例数
改善
无变化
有效率
急性左心衰
12
10
2
80%
低血压
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11
8
3
73%
高 热
4
2
2
50%
出血倾向
6
3
3
50%
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神志不清
3
1
2
33%
表2 CRRT治疗前后生化检查变化
项目
治疗前
(n=25)
治疗后
(n=25)
P值
BUN
, 百拇医药
37.1±11.8
20.46±6.04
<0.05
Cr
752.5±291.2
548.9±73.1
<0.05
MMS
463.4±69.6
175.6±62
<0.01
PO2
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66.9±17.8
89.3±16.5
<0.01
3 讨论
急性肾功能衰竭是临床上常见的急症，既往死亡率高达80%～90%，近年来因为对其发病机理的认识和血液透析的支持，死亡率已降至20%～30%[1]。但对于合并多器官功能衰竭综合征患者来说，因病情复杂，心血管系统极不稳定或因创伤、大手术后，患者不宜搬动，常规的透析就不能进行。在这种情况下，在床旁进行CRRT是十分合适的，因为CRRT血液力学稳定，溶质清除全面，且能较快改善组织氧代谢[2]。常规血液透析时，溶质和水分变化迅速，血浆渗透压下降较突然，患者有严重的心功能不全、休克或严重低氧血症就不能耐受，甚加重病情。进行CRRT时，溶质的移动是依靠对流进行的，加上应用未加温的置换液常使患者体温下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。体温的降低还可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有利于MODS的转归。本文11例患者血压低，CRRT前均依靠升压药维持，经CRRT治疗后，8例血压很快得到稳定，去掉了升压药物，氧分压也得到了提高。
, http://www.100md.com
CRRT能快速解决容量负荷过量的问题，对于由于水过多引起的急性左心衰、肺水肿症状的缓解十分有效，且为临床使用抗菌素、静脉高营养、输血、补液、纠正低蛋白血症等提供了便利。诚然其对小分子毒素的清除不能与等时的血液透析相比，但对中分子毒物的清除则大大优于血液透析。有研究表明，CRRT的超滤量达1 L/h时，对氮质水平的控制可与每天1次血液透析相同[3]。为了使小分子毒素的清除比较彻底，可以调整超滤率，使每天的超滤量达20 L以上，本文病例CRRT后的生化检查证明了此点。
25例患者存活12例，仍有52%的死亡率，尽管比通常报告的70%死亡率[4]有所下降，仍有不尽人意之处，主要是MODS病情复杂，单纯的CRRT仅仅是系统的、综合性抢救工作的一部分，要想MODS救治率得到提高，重症监护、治疗的设备、人员的水平需更上一层楼。
[参考文献]
[1]Davemport A,Will EJ,Davison AM.Effect of renal replacement therapy on patients with combined acute renal and fulinant hepatic failure.Kidey Int,1993,41:240.
, http://www.100md.com
[2]Lauer A,Alvis R,Avram M.Hemodynamic consequences of continuous arteriovenous hemofiltration.Am J Kidney Kis,1999,12:10.
[3]Cottrell AC,Mecta RL.Cytokine Kinetics I septic ARF patients on continuous veno-veno hemodialysis.J Am Soc Nephrol,1992,3:279.
[4]Bellomo B,Ronco C.Continuous versue intermitent renal replacement therapy in the intensive care unit.Kidney Int,1998,53(Supple 66):125.
[收稿：1999-03-10，修回：1999-10-21], 百拇医药