肺切除术后胸腔内大出血27例临床分析
作者：张临友 魏关春 刘大仲 谭佩林▲
单位：张临友 刘大仲 谭佩林▲(哈尔滨医科大学附属第二医院胸外科，150086)；魏关春(黑龙江省清河林业局职工医院)
关键词：
中国急救医学000623 1980～1998年我院共行肺切除术2 905例，其中术后胸腔内大出血而再次剖胸止血27例，发生率0.93%，同国内报道相似[1，2]。现就胸腔内大出血的分类，再次剖胸止血指征和预防肺切除术后胸腔内大出血进行讨论。
1 临床资料
27例中，男23例，女4例，年龄20～71岁。病种包括肺癌11例、支气管扩张症6例、肺脓肿5例、肺结核球3例、肺囊肿1例、肺炎性假瘤1例。其中手术切除左侧全肺2例、右侧全肺1例、左肺上叶9例、右肺上叶7例、左肺下叶及舌段4例、右肺下叶2例、右肺中下叶2例。再次剖胸时间术后30分钟内3例、30分钟～12小时18例、12小时～24小时5例、24小时以上1例。
, 百拇医药
2 结果
再次剖胸手术均为全麻。本组27例28人次剖胸探查发现活动性出血12人次，渗血9人次，未发现明显渗血或出血7人次。其中1例为再次止血后又发生胸腔内大出血，而进行第三次剖胸止血。21人次的出血部位、性质和处理方法见附表。
附表 21人次出血部位、性质和处理方法 出血部位
活动性出血
渗 血
处理方法
肺动脉结扎线脱落
2
结扎加缝扎
肺静脉结扎线脱落
, 百拇医药
1
结扎加缝扎
胸腔内粘连
4
1
电凝或贯穿胸壁缝扎
淋巴结清扫创面
1
5
电凝加缝扎
肋间血管
2
缝扎
, http://www.100md.com
肺创面
1
2
缝扎
支气管动脉
1
1
缝扎
合 计
12
9
手术死亡3例，并发单纯性脓胸1例，Horner's综合征2例，21例术后恢复顺利。
3 讨论
, 百拇医药
本组有3例发生术后致命性内出血，其中2例为肺动脉结扎线完全脱落，1例为肺静脉结扎线部分脱落，3例均发生在全肺切除术后。除技术原因外，与全肺切除术后肺血管压力增高，以及气管内吸痰和翻身等刺激有关。早期内出血在术后进行性血胸中占有较大比率(23/27)，以胸腔内粘连和淋巴结清扫创面居多，尤以胸膜顶部常见。术后迟发性出血本组仅有1例，为肺创面出血，可能由于术后咳嗽致使缝合处撕裂，导致广泛性肺创面渗血和漏气。
致命性胸腔内出血是最危险的，往往发生在术后翻身或准备拔出气管插管时，表现为突然血压急剧下降，脉搏触不到或心跳骤停，引流管引出大量新鲜的血液。此型较易判定，应停止拔管，迅速沿原切口入胸，并同时采取心脑复苏措施。清除胸内积血，找到松脱的血管断端，用血管钳钳闭，注意避免气栓的发生。本组3例均未能挽回患者的生命，其中1例肺静脉结扎线部分脱落，由于出血太多，肺静脉再次结扎并缝扎后血压偏低，关胸后引流量每人仍在150 ml以上达4小时，第三次剖胸止血，发现支气管动脉有活动性出血：虽然出血得到控制，但因失血量过大而死亡。
, 百拇医药
对早期胸腔内出血判定相对难些，因此引流量时多时少，但下列情况提示胸腔内有活动性出血：引流液颜色越来越深或者有血块流出者；1小时内引流液在200 ml以上者，经快速输血并观察2～3小时症状无明显好转者或者不稳定者；术后12小时内血压、尿量及中心静脉压持续低，而且心率较术前增加20次/分以上，即使引流量每小时不足100 ml，除外心源性因素者；动态床头X线胸片见血块影渐增大，纵隔移位者。值得强调的是对那些不易判定是否胸腔内有活动性出血时应及早剖胸探查，切莫过于保守而贻误了抢救时机。一是因为失血导致大量血小板和纤维蛋白原的消耗，加之输入大量缺乏凝血因子和血小板的库血，另外患者长期低血压可导致微循环障碍，从而出现凝血机制不全，形成难以控制的渗血。二是即使术中未发现明显的活动性出血，清除胸腔内积血，促使肺复张，明显改善呼吸功能，同时预防胸腔内积血导致的感染。再有麻醉和输血技术的提高，相对减少剖胸探查的风险，故剖胸探查指征应逐步放宽。
预防致命性出血的发生极为必要，可降低肺切除术死亡率。肺切除术后胸腔内大出血往往是术中操作不当或止血不彻底所致[3]。特别是全肺切除时肺动静脉处理稍有不慎，就可能发生致命性出血，教训深刻，肺外科医生对此需高度重视。肺血管残端尽量保留长些，最好分别结扎分支和总干，结扎时轻柔持续施力。由于血管技术在肺外科中的应用，心包内全切除增加，导致近心端肺动静血管更短。近五年我们在传统地结扎—缝扎—再结扎肺血管处理基础上，用无损伤线做残端连续锁边式缝合，可避免结扎线脱落引起的致命性大出血，未再发生此严重并发症。根据27例28次剖胸探查结果，以胸腔内粘连和淋巴结清除创面出血为多，占44.4%。对索条样粘连，以结扎为主。大面积渗血，多见于炎性粘连或肿瘤侵击胸壁，尤其发生在胸膜顶处要谨慎，由于显露差，易发生副损伤，尽可能用氩气刀喷射止血，本组2例Hornre's综合征可能是电凝损伤神经所致，无效时可用粗线贯穿胸壁的全层“8”字缝合。淋巴清扫时应注意结扎周围的软组织。肺切除术后应重视支气管动脉的处理，尤其在闭合支气管后仍有出血时，不应单纯电凝止血，由于肺癌患者支气管动脉丰富且压力高，术中宜将其缝扎。关胸时避免误伤肋间血管，若发现出血时应“8”字缝合，切忌草草电凝止血。关胸时切勿漏缝壁层胸膜，特别是显露欠佳的切口两端，术中探查无明显渗血者可能是由此产生的。因肺外科手术操作时间长难度大，失血相对多，术中可能出现低血压，在低血压状态下止血更应彻底，不可急于关胸。本组1例2次开胸止血因满足于发现肋间活动性血管出血，而疏忽低血压，探查再未发现活动出血。关胸后引流多而三次剖胸止血，发现支气管动脉渗血。肺创面应彻底结扎止血，然后再连续脏层胸膜对脏层胸膜缝合。对于术后24小时以上出现引流增多并持续漏气者，可考虑肺创面渗血所致迟发性胸内出血。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]邹卫，张家麒，马群，等.胸内术后血胸再次剖胸止血31例报告.中华外科杂志，1992，30：151.
[2]杨林，张大为，张汝刚，等.普胸术后内出血39例分析.中华胸心血管外科杂志，1995，11：351.
[3]Foster ED,Dobell ARC.Thoracic incision.In:Ellis FH,ed. Goldsmish practice of surgery.Philadlphia:Harper & Row,1982.2.
[收稿：1999-03-09，修回：1999-10-25], 百拇医药
单位：张临友 刘大仲 谭佩林▲(哈尔滨医科大学附属第二医院胸外科，150086)；魏关春(黑龙江省清河林业局职工医院)
关键词：
中国急救医学000623 1980～1998年我院共行肺切除术2 905例，其中术后胸腔内大出血而再次剖胸止血27例，发生率0.93%，同国内报道相似[1，2]。现就胸腔内大出血的分类，再次剖胸止血指征和预防肺切除术后胸腔内大出血进行讨论。
1 临床资料
27例中，男23例，女4例，年龄20～71岁。病种包括肺癌11例、支气管扩张症6例、肺脓肿5例、肺结核球3例、肺囊肿1例、肺炎性假瘤1例。其中手术切除左侧全肺2例、右侧全肺1例、左肺上叶9例、右肺上叶7例、左肺下叶及舌段4例、右肺下叶2例、右肺中下叶2例。再次剖胸时间术后30分钟内3例、30分钟～12小时18例、12小时～24小时5例、24小时以上1例。
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2 结果
再次剖胸手术均为全麻。本组27例28人次剖胸探查发现活动性出血12人次，渗血9人次，未发现明显渗血或出血7人次。其中1例为再次止血后又发生胸腔内大出血，而进行第三次剖胸止血。21人次的出血部位、性质和处理方法见附表。
附表 21人次出血部位、性质和处理方法 出血部位
活动性出血
渗 血
处理方法
肺动脉结扎线脱落
2
结扎加缝扎
肺静脉结扎线脱落
, 百拇医药
1
结扎加缝扎
胸腔内粘连
4
1
电凝或贯穿胸壁缝扎
淋巴结清扫创面
1
5
电凝加缝扎
肋间血管
2
缝扎
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肺创面
1
2
缝扎
支气管动脉
1
1
缝扎
合 计
12
9
手术死亡3例，并发单纯性脓胸1例，Horner's综合征2例，21例术后恢复顺利。
3 讨论
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本组有3例发生术后致命性内出血，其中2例为肺动脉结扎线完全脱落，1例为肺静脉结扎线部分脱落，3例均发生在全肺切除术后。除技术原因外，与全肺切除术后肺血管压力增高，以及气管内吸痰和翻身等刺激有关。早期内出血在术后进行性血胸中占有较大比率(23/27)，以胸腔内粘连和淋巴结清扫创面居多，尤以胸膜顶部常见。术后迟发性出血本组仅有1例，为肺创面出血，可能由于术后咳嗽致使缝合处撕裂，导致广泛性肺创面渗血和漏气。
致命性胸腔内出血是最危险的，往往发生在术后翻身或准备拔出气管插管时，表现为突然血压急剧下降，脉搏触不到或心跳骤停，引流管引出大量新鲜的血液。此型较易判定，应停止拔管，迅速沿原切口入胸，并同时采取心脑复苏措施。清除胸内积血，找到松脱的血管断端，用血管钳钳闭，注意避免气栓的发生。本组3例均未能挽回患者的生命，其中1例肺静脉结扎线部分脱落，由于出血太多，肺静脉再次结扎并缝扎后血压偏低，关胸后引流量每人仍在150 ml以上达4小时，第三次剖胸止血，发现支气管动脉有活动性出血：虽然出血得到控制，但因失血量过大而死亡。
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对早期胸腔内出血判定相对难些，因此引流量时多时少，但下列情况提示胸腔内有活动性出血：引流液颜色越来越深或者有血块流出者；1小时内引流液在200 ml以上者，经快速输血并观察2～3小时症状无明显好转者或者不稳定者；术后12小时内血压、尿量及中心静脉压持续低，而且心率较术前增加20次/分以上，即使引流量每小时不足100 ml，除外心源性因素者；动态床头X线胸片见血块影渐增大，纵隔移位者。值得强调的是对那些不易判定是否胸腔内有活动性出血时应及早剖胸探查，切莫过于保守而贻误了抢救时机。一是因为失血导致大量血小板和纤维蛋白原的消耗，加之输入大量缺乏凝血因子和血小板的库血，另外患者长期低血压可导致微循环障碍，从而出现凝血机制不全，形成难以控制的渗血。二是即使术中未发现明显的活动性出血，清除胸腔内积血，促使肺复张，明显改善呼吸功能，同时预防胸腔内积血导致的感染。再有麻醉和输血技术的提高，相对减少剖胸探查的风险，故剖胸探查指征应逐步放宽。
预防致命性出血的发生极为必要，可降低肺切除术死亡率。肺切除术后胸腔内大出血往往是术中操作不当或止血不彻底所致[3]。特别是全肺切除时肺动静脉处理稍有不慎，就可能发生致命性出血，教训深刻，肺外科医生对此需高度重视。肺血管残端尽量保留长些，最好分别结扎分支和总干，结扎时轻柔持续施力。由于血管技术在肺外科中的应用，心包内全切除增加，导致近心端肺动静血管更短。近五年我们在传统地结扎—缝扎—再结扎肺血管处理基础上，用无损伤线做残端连续锁边式缝合，可避免结扎线脱落引起的致命性大出血，未再发生此严重并发症。根据27例28次剖胸探查结果，以胸腔内粘连和淋巴结清除创面出血为多，占44.4%。对索条样粘连，以结扎为主。大面积渗血，多见于炎性粘连或肿瘤侵击胸壁，尤其发生在胸膜顶处要谨慎，由于显露差，易发生副损伤，尽可能用氩气刀喷射止血，本组2例Hornre's综合征可能是电凝损伤神经所致，无效时可用粗线贯穿胸壁的全层“8”字缝合。淋巴清扫时应注意结扎周围的软组织。肺切除术后应重视支气管动脉的处理，尤其在闭合支气管后仍有出血时，不应单纯电凝止血，由于肺癌患者支气管动脉丰富且压力高，术中宜将其缝扎。关胸时避免误伤肋间血管，若发现出血时应“8”字缝合，切忌草草电凝止血。关胸时切勿漏缝壁层胸膜，特别是显露欠佳的切口两端，术中探查无明显渗血者可能是由此产生的。因肺外科手术操作时间长难度大，失血相对多，术中可能出现低血压，在低血压状态下止血更应彻底，不可急于关胸。本组1例2次开胸止血因满足于发现肋间活动性血管出血，而疏忽低血压，探查再未发现活动出血。关胸后引流多而三次剖胸止血，发现支气管动脉渗血。肺创面应彻底结扎止血，然后再连续脏层胸膜对脏层胸膜缝合。对于术后24小时以上出现引流增多并持续漏气者，可考虑肺创面渗血所致迟发性胸内出血。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]邹卫，张家麒，马群，等.胸内术后血胸再次剖胸止血31例报告.中华外科杂志，1992，30：151.
[2]杨林，张大为，张汝刚，等.普胸术后内出血39例分析.中华胸心血管外科杂志，1995，11：351.
[3]Foster ED,Dobell ARC.Thoracic incision.In:Ellis FH,ed. Goldsmish practice of surgery.Philadlphia:Harper & Row,1982.2.
[收稿：1999-03-09，修回：1999-10-25], 百拇医药