继发性三尖瓣关闭不全的外科治疗研究
作者：吕航 姚志发 蒋树林 田家玮 夏求明▲
单位：哈尔滨医科大学第二医院心外科，150086
关键词：
中国急救医学000618 1991年1月～1999年6月我院心外科在体外循环下行心内直视手术2 481例，其中201例中、重度继发性三尖瓣关闭不全(STR)均行三尖瓣成形术，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共201例，男99例，女102例。年龄平均36岁。风湿性心脏病103例，房间隔缺损48例，室间隔缺损19例，法鲁氏三联症12例，左房粘液瘤8例，主动脉窦瘤破裂6例及动脉导管未闭5例。病程2～40年。临床表现除原发病症状和体征外，尚有颈静脉怒张76例，肝脏肿大87例，胸骨右缘及剑突下闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音165例；心胸比率平均0.69；ECG示右心室肥厚92例，双心室肥厚48例；UCG示右心房、右心室增大201例，收缩期三尖瓣环直径3.5±0.9 cm，三尖瓣环舒张期直径4.5±0.9 cm，右房面积32.1±13.2 cm2，三尖瓣返流面积11.2±10.2 cm2，返流距离5.2±1.7 cm，返流分数0.29±0.17。术前心功能(NYHA分级)Ⅱ级36例，Ⅲ级89例，Ⅳ级76例。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 常规建立体外循环，经右心房和房间隔路径结合右心室流出道、主动脉根部径路进入心脏。术中常规检查三尖瓣，本组21例见三尖瓣瓣膜不同程度增厚，但无瓣叶粘连或钙化，其余病例未见三尖瓣明显病理改变。全部病例右心房、右心室明显增大。术中测量三尖瓣环直径为3.0～3.9 cm有12例，4.0～4.9 cm有46例，5.0～5.9 cm有63例，6.0～6.9 cm有52例，7.0 cm以上28例。35例进行三尖瓣二瓣化成形术，心脏阻断42～206分钟。166例行三尖瓣De Vega成形术，心脏复跳前施行80例，心脏阻断时间36～196分钟；心脏复跳后施行86例，心脏阻断时间28～168分钟，在心脏跳动情况下观察三尖瓣关闭情况，调整缝合线的紧张度，以达到预期瓣口直径。
1.3 统计学处理 数据采用配对资料χ2检验，t检验及相关性分析。心功能采用Ridit分析。
2 结果
, 百拇医药
201例患者死亡10例，死亡率4.98%。三尖瓣Kay氏二瓣化成形术35例中术后死亡2例，三尖瓣De Vega瓣环成形术166例中，停跳下施行者术后死亡5例，复跳后施行者术后死亡3例。死亡原因：脑栓塞死亡2例，低心排出量综合征5例，多器官衰竭3例。存活191例病人术后2～4周UCG检查，158例STR全部消失占82.72%(158/191)，其中接受三尖瓣二瓣化成形术患者治愈率为68.75%(22/32)，De Vega瓣环成形术治愈率为85.5%。心脏停跳下行成形术患者治愈率为80%(60/76)；复跳后行成形术患者治愈率为91.75%(76/83)；33例仍有轻、中度返流，占17.28%(33/191)。术后收缩期三尖瓣环直径2.45±0.38 cm，三尖瓣环舒张期直径2.96±0.37 cm，右房面积16.9±5.11 cm2。
随诊3～78个月，心功能Ⅰ级者132例，Ⅱ级者35例，Ⅲ级者24例，其中33例仍有轻、中度STR。因出血、心律失常、猝死死亡6例。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 三尖瓣成形术术式选择及效果分析
Chales[1]认为Kay氏二瓣化成形术和De Vega瓣环成形术的围术期死亡率及长期生存率相似，但前者只能消除50%的三尖瓣关闭不全。三尖瓣成形术及人工瓣环成形术围术期死亡率较高，死因与三尖瓣成形术无关，与STR严重程度有关。中、重度STR手术治疗后右心衰竭症状明显缓解及体征消失，心功能较术前明显改善(P<0.01)，超声心动图各指标与术前差异显著(P<0.05)。STR消失的132例患者中心功能均为Ⅰ级；59例心功能Ⅱ、Ⅲ级中33例STR存在轻、中度关闭不全，提示残余三尖瓣关闭不全影响术后心功能的恢复(P<0.05)。三种成形术比较：复跳后三尖瓣De Vega成形术STR治愈率高(P<0.01)。术中观察三尖瓣病理改变轻微，说明STR多是继发性，首选三尖瓣De Vega瓣环成形术[2～8]。三尖瓣De Vega瓣环成形术简单易行，效果确切，尤其在心脏复跳后施行，并可以缩短主动脉阻断时间。三尖瓣成形术后其直径大小影响术后心功能恢复：残留中度以上STR术后易发生右心衰竭；过度纠正造成三尖瓣狭窄导致心排出量下降。在心脏跳动情况下纠治STR可避免环缩不足造成残留三尖瓣返流或环缩过度造成狭窄。
, 百拇医药
3.2 围术期死亡分析
瓣膜替换术围术期死亡显著相关因素如下：心肌保护不佳，手术年代，心脏阻断时间≥120分钟或体外循环时间≥160分钟，既往心脏瓣膜手术史，胸心比率≥0.7，术前心功能Ⅲ、Ⅳ级，主动脉瓣狭窄及中、重度肺动脉高压[9]。Teoh[10]应用logistic多元回归分析后认为主动脉瓣损害和三尖瓣关闭不全与围术期死亡显著相关。STR造成右心室肥厚，术中心肌保护不佳，导致传导和收缩功能损害，术后易发生右心功能不全，心律失常等，增加手术的风险，是围术期死亡高危因素之一。围术期死因主要是低心排血量综合征[11～13]占48%～56%。本组死亡10例，其中45岁以上者8例，胸心比率>0.7者7例，3个瓣膜病变者6例，体外循环时间大于160分钟和/或阻断时间大于120分钟者9例，中、重度肺动脉高压9例，心功能Ⅲ、Ⅳ级者10例；死亡原因均与上述高危因素相关。
3.3 STR的诊断
, 百拇医药
既往STR诊断依赖心导管技术和右心造影术等有创检查。Lawrence，Kunio等[14，15]报道彩色多普勒超声心动(UBG)诊断STR的可靠程度与右心室造影术相似，测定STR采用返流面积，返流分数，返流距离，三尖瓣环直径等超声指标，各指标呈高度相关(r>0.7)。术中估测三尖瓣环直径与超声学指标低度相关(r<0.3)，可能是三尖瓣环纤细易发生变形，最大径变化较大；而STR由于收缩期三尖瓣环扩大造成，而心脏停跳后三尖瓣环处于舒张状态。因此，术中指测三尖瓣环变异较大，不是判定STR的可靠指标。UBG受压力阶差、返流口的大小、沿心腔壁的返流和心率、右心播出量、血液粘滞度及生理性返流等因素的影响。
STR是围术期的高危因素之一，中、重度STR需手术纠治，首选的手术方法为三尖瓣De Vega瓣环成形术。结合术前超声心动学诊断，在心脏跳动情况下施行三尖瓣De Vega瓣环成形术，方法简单、易行，重复性好，缩短心脏阻断时间，效果确切，有效防止环缩不够残留STR或环缩过度造成狭窄。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1]Charles J,Mullany,Brnard J,et al.Repair of tricuspid valve insufficiency in patients undergoing double(aortic and mitral)valve replacement.J Thorac Surg,1987,94(5):740.
[2]Carpentier A,Deloche A,Hanama G,et al.Surgical management of acquired tricuspid valve disease.J Thorac Cardiovasc Surg,1974,67(1):53.
[3]Tomio Abe,Masaru Tukamoto,Masahito.De Vega's annuloplasty for acquired tricuspid disease:England late results in 110 Patients.Ann Thorac Surg,1989,48(5):670.
, http://www.100md.com
[4]Paul Kurlansky,Eric A.Rose,James R.Malm.Adjustable annuloplasty for tricuspid insufficiency.Ann Thorac Surg,1987,44(4):404.
[5]毛志福，高尚志，林道明，等.37例三尖瓣病变的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1994，10(3)：217.
[6]张镜方，肖学钧，蔡增欣，等.三尖瓣主动脉瓣并三尖瓣病变的外
科治疗.中华胸心血管外科杂志，1996，12(4)：193.
[7]王一山.心瓣膜及瓣环成形术在瓣膜外科中的地位和发展趋势.中华胸心血管外科杂志，1996，12(1)：54.
[8]Kay GL,Moris S,Mendez M,et al.Tricuspid regurgitation associated with mitral valve disease-repair and replacement.Ann Thoracic Surg,1989,48(1):93.
, http://www.100md.com
[9]罗军，朱晓东，萧明第，等.围术期瓣膜替换术死因及相关因素分析.中华胸心血管外科杂志，1996，12(6)：330.
[10]Teoh KH,Christakis GT,Weisel RD,et al.The determinants of mortality and morbidity after multiple-valve operations.Ann Thorac Surg,1987,43(3):353.
[11]Paul A.Tunick,David G.Gziner,Edward S.Katz.Association between residual mitral regurgitation and left ventricular outflow obstruction after carpentier ring mitral annuloplasty.Am J Cardiol,1992,70(6):689.
, http://www.100md.com
[12]A EI Makhlouf,B.Friedli,L.Oberhansli.Prosthetic heart valve replacement in children.J Thorac Cardiovasc Surg,1987,93(1):80.
[13]T.K.Kauland,J.L.Merter.Tricuspid valve replacement:factors influencing early and late mortality.Thorac Cardiovasc Surgeon,1990,38(4):229.
[14]Lawrence S.C.Czer,Gerald Maurer,Ann Bdger.Tricuspid valve repair.J Thorac Cardiac Surg,1989,98(1):101.
[15]Kunio Miyatake,Mitsunori Okamoto,Naokazu Kinoshita.Evaluation of tricuspid regurgitation by pulsed Doppler and two-dimensional echocardiography.Circulation,1982,66(4):777.
[收稿：1999-07-09，修回：1999-12-28], http://www.100md.com
单位：哈尔滨医科大学第二医院心外科，150086
关键词：
中国急救医学000618 1991年1月～1999年6月我院心外科在体外循环下行心内直视手术2 481例，其中201例中、重度继发性三尖瓣关闭不全(STR)均行三尖瓣成形术，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共201例，男99例，女102例。年龄平均36岁。风湿性心脏病103例，房间隔缺损48例，室间隔缺损19例，法鲁氏三联症12例，左房粘液瘤8例，主动脉窦瘤破裂6例及动脉导管未闭5例。病程2～40年。临床表现除原发病症状和体征外，尚有颈静脉怒张76例，肝脏肿大87例，胸骨右缘及剑突下闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音165例；心胸比率平均0.69；ECG示右心室肥厚92例，双心室肥厚48例；UCG示右心房、右心室增大201例，收缩期三尖瓣环直径3.5±0.9 cm，三尖瓣环舒张期直径4.5±0.9 cm，右房面积32.1±13.2 cm2，三尖瓣返流面积11.2±10.2 cm2，返流距离5.2±1.7 cm，返流分数0.29±0.17。术前心功能(NYHA分级)Ⅱ级36例，Ⅲ级89例，Ⅳ级76例。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 常规建立体外循环，经右心房和房间隔路径结合右心室流出道、主动脉根部径路进入心脏。术中常规检查三尖瓣，本组21例见三尖瓣瓣膜不同程度增厚，但无瓣叶粘连或钙化，其余病例未见三尖瓣明显病理改变。全部病例右心房、右心室明显增大。术中测量三尖瓣环直径为3.0～3.9 cm有12例，4.0～4.9 cm有46例，5.0～5.9 cm有63例，6.0～6.9 cm有52例，7.0 cm以上28例。35例进行三尖瓣二瓣化成形术，心脏阻断42～206分钟。166例行三尖瓣De Vega成形术，心脏复跳前施行80例，心脏阻断时间36～196分钟；心脏复跳后施行86例，心脏阻断时间28～168分钟，在心脏跳动情况下观察三尖瓣关闭情况，调整缝合线的紧张度，以达到预期瓣口直径。
1.3 统计学处理 数据采用配对资料χ2检验，t检验及相关性分析。心功能采用Ridit分析。
2 结果
, 百拇医药
201例患者死亡10例，死亡率4.98%。三尖瓣Kay氏二瓣化成形术35例中术后死亡2例，三尖瓣De Vega瓣环成形术166例中，停跳下施行者术后死亡5例，复跳后施行者术后死亡3例。死亡原因：脑栓塞死亡2例，低心排出量综合征5例，多器官衰竭3例。存活191例病人术后2～4周UCG检查，158例STR全部消失占82.72%(158/191)，其中接受三尖瓣二瓣化成形术患者治愈率为68.75%(22/32)，De Vega瓣环成形术治愈率为85.5%。心脏停跳下行成形术患者治愈率为80%(60/76)；复跳后行成形术患者治愈率为91.75%(76/83)；33例仍有轻、中度返流，占17.28%(33/191)。术后收缩期三尖瓣环直径2.45±0.38 cm，三尖瓣环舒张期直径2.96±0.37 cm，右房面积16.9±5.11 cm2。
随诊3～78个月，心功能Ⅰ级者132例，Ⅱ级者35例，Ⅲ级者24例，其中33例仍有轻、中度STR。因出血、心律失常、猝死死亡6例。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 三尖瓣成形术术式选择及效果分析
Chales[1]认为Kay氏二瓣化成形术和De Vega瓣环成形术的围术期死亡率及长期生存率相似，但前者只能消除50%的三尖瓣关闭不全。三尖瓣成形术及人工瓣环成形术围术期死亡率较高，死因与三尖瓣成形术无关，与STR严重程度有关。中、重度STR手术治疗后右心衰竭症状明显缓解及体征消失，心功能较术前明显改善(P<0.01)，超声心动图各指标与术前差异显著(P<0.05)。STR消失的132例患者中心功能均为Ⅰ级；59例心功能Ⅱ、Ⅲ级中33例STR存在轻、中度关闭不全，提示残余三尖瓣关闭不全影响术后心功能的恢复(P<0.05)。三种成形术比较：复跳后三尖瓣De Vega成形术STR治愈率高(P<0.01)。术中观察三尖瓣病理改变轻微，说明STR多是继发性，首选三尖瓣De Vega瓣环成形术[2～8]。三尖瓣De Vega瓣环成形术简单易行，效果确切，尤其在心脏复跳后施行，并可以缩短主动脉阻断时间。三尖瓣成形术后其直径大小影响术后心功能恢复：残留中度以上STR术后易发生右心衰竭；过度纠正造成三尖瓣狭窄导致心排出量下降。在心脏跳动情况下纠治STR可避免环缩不足造成残留三尖瓣返流或环缩过度造成狭窄。
, 百拇医药
3.2 围术期死亡分析
瓣膜替换术围术期死亡显著相关因素如下：心肌保护不佳，手术年代，心脏阻断时间≥120分钟或体外循环时间≥160分钟，既往心脏瓣膜手术史，胸心比率≥0.7，术前心功能Ⅲ、Ⅳ级，主动脉瓣狭窄及中、重度肺动脉高压[9]。Teoh[10]应用logistic多元回归分析后认为主动脉瓣损害和三尖瓣关闭不全与围术期死亡显著相关。STR造成右心室肥厚，术中心肌保护不佳，导致传导和收缩功能损害，术后易发生右心功能不全，心律失常等，增加手术的风险，是围术期死亡高危因素之一。围术期死因主要是低心排血量综合征[11～13]占48%～56%。本组死亡10例，其中45岁以上者8例，胸心比率>0.7者7例，3个瓣膜病变者6例，体外循环时间大于160分钟和/或阻断时间大于120分钟者9例，中、重度肺动脉高压9例，心功能Ⅲ、Ⅳ级者10例；死亡原因均与上述高危因素相关。
3.3 STR的诊断
, 百拇医药
既往STR诊断依赖心导管技术和右心造影术等有创检查。Lawrence，Kunio等[14，15]报道彩色多普勒超声心动(UBG)诊断STR的可靠程度与右心室造影术相似，测定STR采用返流面积，返流分数，返流距离，三尖瓣环直径等超声指标，各指标呈高度相关(r>0.7)。术中估测三尖瓣环直径与超声学指标低度相关(r<0.3)，可能是三尖瓣环纤细易发生变形，最大径变化较大；而STR由于收缩期三尖瓣环扩大造成，而心脏停跳后三尖瓣环处于舒张状态。因此，术中指测三尖瓣环变异较大，不是判定STR的可靠指标。UBG受压力阶差、返流口的大小、沿心腔壁的返流和心率、右心播出量、血液粘滞度及生理性返流等因素的影响。
STR是围术期的高危因素之一，中、重度STR需手术纠治，首选的手术方法为三尖瓣De Vega瓣环成形术。结合术前超声心动学诊断，在心脏跳动情况下施行三尖瓣De Vega瓣环成形术，方法简单、易行，重复性好，缩短心脏阻断时间，效果确切，有效防止环缩不够残留STR或环缩过度造成狭窄。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1]Charles J,Mullany,Brnard J,et al.Repair of tricuspid valve insufficiency in patients undergoing double(aortic and mitral)valve replacement.J Thorac Surg,1987,94(5):740.
[2]Carpentier A,Deloche A,Hanama G,et al.Surgical management of acquired tricuspid valve disease.J Thorac Cardiovasc Surg,1974,67(1):53.
[3]Tomio Abe,Masaru Tukamoto,Masahito.De Vega's annuloplasty for acquired tricuspid disease:England late results in 110 Patients.Ann Thorac Surg,1989,48(5):670.
, http://www.100md.com
[4]Paul Kurlansky,Eric A.Rose,James R.Malm.Adjustable annuloplasty for tricuspid insufficiency.Ann Thorac Surg,1987,44(4):404.
[5]毛志福，高尚志，林道明，等.37例三尖瓣病变的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1994，10(3)：217.
[6]张镜方，肖学钧，蔡增欣，等.三尖瓣主动脉瓣并三尖瓣病变的外
科治疗.中华胸心血管外科杂志，1996，12(4)：193.
[7]王一山.心瓣膜及瓣环成形术在瓣膜外科中的地位和发展趋势.中华胸心血管外科杂志，1996，12(1)：54.
[8]Kay GL,Moris S,Mendez M,et al.Tricuspid regurgitation associated with mitral valve disease-repair and replacement.Ann Thoracic Surg,1989,48(1):93.
, http://www.100md.com
[9]罗军，朱晓东，萧明第，等.围术期瓣膜替换术死因及相关因素分析.中华胸心血管外科杂志，1996，12(6)：330.
[10]Teoh KH,Christakis GT,Weisel RD,et al.The determinants of mortality and morbidity after multiple-valve operations.Ann Thorac Surg,1987,43(3):353.
[11]Paul A.Tunick,David G.Gziner,Edward S.Katz.Association between residual mitral regurgitation and left ventricular outflow obstruction after carpentier ring mitral annuloplasty.Am J Cardiol,1992,70(6):689.
, http://www.100md.com
[12]A EI Makhlouf,B.Friedli,L.Oberhansli.Prosthetic heart valve replacement in children.J Thorac Cardiovasc Surg,1987,93(1):80.
[13]T.K.Kauland,J.L.Merter.Tricuspid valve replacement:factors influencing early and late mortality.Thorac Cardiovasc Surgeon,1990,38(4):229.
[14]Lawrence S.C.Czer,Gerald Maurer,Ann Bdger.Tricuspid valve repair.J Thorac Cardiac Surg,1989,98(1):101.
[15]Kunio Miyatake,Mitsunori Okamoto,Naokazu Kinoshita.Evaluation of tricuspid regurgitation by pulsed Doppler and two-dimensional echocardiography.Circulation,1982,66(4):777.
[收稿：1999-07-09，修回：1999-12-28], http://www.100md.com