Dieulafoy病诊治体会
作者：李建党 黄良祥 何利平 林财经▲
单位：福建省立医院普外科，350001
关键词：
中国急救医学000615 Dieulafoy病是少见的消化道出血性疾病，出血急骤，诊断困难。近7年来我院诊治Dieulafoy病11例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1992年6月～1998年6月我院经内镜或手术诊治Dieulafoy病11例，男7例，女4例，平均年龄50岁(16～78岁)。均表现突然大量呕血及(或)黑便入院。其中3例因大量出血在外院行BillrothⅡ式胃大部切除，术后仍呕血不止。入院时平均血红蛋白浓度498 g/L(420～580 g/L)，平均输血量2200 ml(1600～3600 ml)。伴随病变及既往病史：1例间歇上腹隐痛史3年，1例因关节痛间歇服用非甾体类抗炎药，1例伴门脉高压症。其余8例无消化道病史。
, 百拇医药
1.2 病变部位和特点 本组11例，病灶位于胃8例，距贲门齿状线2～7 cm，其中胃体小弯后壁4例，前壁1例和胃底后壁3例。十二指肠降段1例，空肠2例。病变呈浅表糜烂或浅表溃疡5例，病灶约0.2～0.4 mm，中央见小动脉破口出血或血栓堵塞，另外6例粘膜缺损，恰好小动脉破口露出，周围粘膜正常。出血者呈喷射状出血；或者小动脉破口由血栓堵塞，呈“火柴头”样。
1.3 内镜诊断与治疗 病灶位于胃的8例中，术前经急诊内镜检查确诊6例(6/8)，4例检查1次，2例检查2次获确诊。另外2例因胃内血块太多无法找到病灶，十二指肠降段1例也因同样原因术前内镜未找到病灶，另外空肠2例术前未确诊。十二指肠降段1例和空肠1例术中内镜检查获得确诊。上消化道Dieulafoy病内镜术前确诊率为6/9(66.7%)一次检查确诊率为4/9(44.4%)。
急诊内镜发现出血部位后即行镜下止血，止血方法①注射止血：以1：10 000肾上腺与高渗盐水或5%鱼肝油酸钠行病灶周围及血管处注射，每点1～2 ml；②电凝止血：以电凝电流指数2.5～3.0先病灶周围，后显露血管电凝治疗；③两种方法同时应用先注射后电凝。本组5例行镜下止血，其中注射止血3例次，注射+电凝止血5例次，治疗一次有效者2例，二次有效者3例，达持久止血4例(4/5)。
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1.4 手术探查与治疗 本组11例，经内镜术前未能确诊的5例，内镜1例已确诊未予止血及1例内镜止血后复发，共7例行剖腹探查。对于胃中有血，估计病变在胃，胃前壁纵行切开胃壁，取尽胃内血块后仔细检查胃粘膜，4例胃病灶找到3例，另1例为本组的首例，曾在外院行盲目B—Ⅱ式胃大部切除术，术后再出血，我院三次探查未找出病灶，第四次手术时，提高血压20 mmHg时，发现残胃的胃小弯贲门下有一个约0.2 cm浅表粘膜糜烂，其中一条小动脉喷射出血。对胃未发现病灶者，术中胃镜检查从幽门插入检查小肠，发现十二指肠降段和1例空肠上段病灶。另一例空肠病变探查时发现局部浆膜外血管增粗，切开肠壁发现病灶。手术治疗7例，缝扎止血4例，局部胃楔形切除1例，空肠切除2例。
2 结果
本组11例均治愈出院，随访1～7年未见消化道再出血。
3 讨论
, http://www.100md.com Dieulafoy病的发病机理尚不完全清楚。正常情况下，胃供血动脉进入胃壁后分支逐渐变细，最终在胃粘膜形成毛细血管系统。但Dieulafoy病患者胃供血动脉分支进入胃粘膜肌层后保持恒定的直径，因而称为恒径动脉。多数学者认为此是粘膜下血管先天性异常，多因素引起胃粘膜浅表糜烂累及粘膜下恒径动脉破裂出血。因此，Dieulafoy病灶是由粘膜下恒径动脉和浅表性粘膜糜烂组成。Dieulafoy病灶具有2个典型特点：①病灶小，直径2～5 mm，为孤立性的粘膜糜烂或浅表溃疡，可深达粘膜肌层，其中央可见小动脉破裂出血，或破裂小动脉由血栓堵塞，呈“火柴头”样。②常位于胃贲门小弯侧，80%病变位于贲门下6 cm内。亦有极少数病灶位于十二指肠、空肠和升结肠[1]。本文8例病变位于胃贲门区，1例位于十二指肠，2例位于空肠。浅表糜烂，中央小动脉破裂出血5例，粘膜缺损，小动脉突出，血痂附着呈“火柴头”样6例。随着对Dieulafoy病的认识和警惕性的提高，诊断率不断提高，同时还应注意非典型发病部位的Dieulafoy病。
由于Dieulafoy病变特点，即病变部位特殊，病灶小，如果出血停止不易发现，如果病灶正在活动性出血，因其出血急剧，胃内大量积血和血块难以观察病灶，因此，Dieulafoy病的术前内镜诊断十分困难。内镜的确诊率取决于检查医师对该病的认识和经验[2]，以往诊断率低，有文献报告，内镜检查对Dieulafoy病仅有37%的确诊率。近年来，国外报告68例，明确诊断需做内镜次数：5次1例，4次3例，3次6例，2次10例，1次13例；国内76例，内镜诊断率54%，一次内镜诊断率仅34%[3]。本组胃或十二指肠Dieulafoy病内镜诊断率为6/9(66.7%)，其中2次2例，1次4例，随着人们对本病的认识及内镜技术的提高，术前诊断率有望进一步提高，急诊内镜检查已成为Dieulafoy病的首选检查方法。检查时须注意以下几点：①有的病灶无明显浅表溃疡或糜烂，应尽可能在活动性出血时检查，以便观察到确切部位。②若出血已停止，应充分冲洗胃腔后观察胃粘膜是否有“火柴头”样血栓附着。③必要时应多次内镜检查，本组有两例是第二次内镜检查才发现病灶。④提高血压诱发出血。⑤注意好发部位同时注意非典型病例。
, 百拇医药
术中胃镜检查对于Dieulafoy病定位愈受重视。Dieulafoy病灶小，表面观察及触诊均难以判断出血部位。最好先在胃前壁切开一小口，切口处要彻底止血，避免切口出血影响寻找出血灶。从胃切口取净积血后置入胃镜检查，用生理盐水反复冲洗，既要注意观察好发部位，又要全面观察。胃镜可以伸入十二指肠和空肠检查。本组术中胃镜发现一例十二指肠降段和一例空肠上段的病灶，诊断率100%(2/2)。
内镜止血是Dieulafoy首选治疗方法。内镜止血是在急症情况下最易于操作，可重复操作及疗效好的治疗方法。其止血率可达80%～100%。本组内镜下止血率达80%(4/5)。目前常用硬化剂注射或和电凝止血，单纯喷洒法只能暂时止血。
对于各种方法不能明确诊断或内镜诊治失败病例需要手术探查和治疗。仍有相当部分的Dieulafoy病是经剖腹探查明确诊断的，手术时外科医师如能充分认识本病的病理特征，结合术中胃镜检查，多能明确诊断。对上消化道出血急诊手术探查时，若胃体表形态正常，未找到肿瘤、溃疡或食道静脉曲张等出血病灶时，应考虑胃粘膜病变出血，须纵行切开胃前壁仔细探查，特别注意检查贲门区胃粘膜。若探查时病灶有活动性出血，诊断较容易。若出血已停止，寻找病灶就存在一定困难，但此时病变粘膜表面可有血凝块附着，呈“火柴头”样，仔细擦除血凝块后可以发现出血点，探查一旦发现胃粘膜浅表糜烂或浅表溃疡伴动脉性出血，即可诊断为Dieulafoy病[4]。本组首例第4次探查时经仔细检查仍未找到病灶，通过提高血压，增加动脉压力，诱发破裂的恒径动脉再次出血，从而发现了病灶。我们认为提高血压对寻找出血点也有一定的帮助。Dieulafoy病手术方式包括缝扎止血，局部切除和胃大部切除术，均可取得满意效果。手术探查需注意：①切开胃壁应彻底止血，再出血病例不能从原吻合口或残端切开，以免混淆；②注意好发部位，同时注意非典型部位；③动作轻柔，不损伤粘膜出血；④可从胃由幽门入路术中内镜检查小肠。当病灶不能明确时，不可进行盲目的远端胃大部切除术，因为病灶未切除，术后必定再出血。本组有3例曾在外院行盲目胃大部切除术，术后均再出血，教训深刻，应引以为戒。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Barbier H,Stafford A.Colonie hemorrhage from a solitary minute ulcer.Gastroenterology,1985,88(4):1065.
[2]Pointner R,et al.Endoscopic treatment of dieulafoy's disease.Gastroenterology,1988,94(3):563.
[3]王社论，岳茂兴、Dieulafoy病诊疗现状.中华消化杂志，1998，6(9)：812.
[4]Hoffmann J,et al.Dieulafoy's Lesion.Surgery Gynecology and Obstetric,1984,159(6):537.
[收稿：1999-02-05，修回：1999-11-17], http://www.100md.com
单位：福建省立医院普外科，350001
关键词：
中国急救医学000615 Dieulafoy病是少见的消化道出血性疾病，出血急骤，诊断困难。近7年来我院诊治Dieulafoy病11例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1992年6月～1998年6月我院经内镜或手术诊治Dieulafoy病11例，男7例，女4例，平均年龄50岁(16～78岁)。均表现突然大量呕血及(或)黑便入院。其中3例因大量出血在外院行BillrothⅡ式胃大部切除，术后仍呕血不止。入院时平均血红蛋白浓度498 g/L(420～580 g/L)，平均输血量2200 ml(1600～3600 ml)。伴随病变及既往病史：1例间歇上腹隐痛史3年，1例因关节痛间歇服用非甾体类抗炎药，1例伴门脉高压症。其余8例无消化道病史。
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1.2 病变部位和特点 本组11例，病灶位于胃8例，距贲门齿状线2～7 cm，其中胃体小弯后壁4例，前壁1例和胃底后壁3例。十二指肠降段1例，空肠2例。病变呈浅表糜烂或浅表溃疡5例，病灶约0.2～0.4 mm，中央见小动脉破口出血或血栓堵塞，另外6例粘膜缺损，恰好小动脉破口露出，周围粘膜正常。出血者呈喷射状出血；或者小动脉破口由血栓堵塞，呈“火柴头”样。
1.3 内镜诊断与治疗 病灶位于胃的8例中，术前经急诊内镜检查确诊6例(6/8)，4例检查1次，2例检查2次获确诊。另外2例因胃内血块太多无法找到病灶，十二指肠降段1例也因同样原因术前内镜未找到病灶，另外空肠2例术前未确诊。十二指肠降段1例和空肠1例术中内镜检查获得确诊。上消化道Dieulafoy病内镜术前确诊率为6/9(66.7%)一次检查确诊率为4/9(44.4%)。
急诊内镜发现出血部位后即行镜下止血，止血方法①注射止血：以1：10 000肾上腺与高渗盐水或5%鱼肝油酸钠行病灶周围及血管处注射，每点1～2 ml；②电凝止血：以电凝电流指数2.5～3.0先病灶周围，后显露血管电凝治疗；③两种方法同时应用先注射后电凝。本组5例行镜下止血，其中注射止血3例次，注射+电凝止血5例次，治疗一次有效者2例，二次有效者3例，达持久止血4例(4/5)。
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1.4 手术探查与治疗 本组11例，经内镜术前未能确诊的5例，内镜1例已确诊未予止血及1例内镜止血后复发，共7例行剖腹探查。对于胃中有血，估计病变在胃，胃前壁纵行切开胃壁，取尽胃内血块后仔细检查胃粘膜，4例胃病灶找到3例，另1例为本组的首例，曾在外院行盲目B—Ⅱ式胃大部切除术，术后再出血，我院三次探查未找出病灶，第四次手术时，提高血压20 mmHg时，发现残胃的胃小弯贲门下有一个约0.2 cm浅表粘膜糜烂，其中一条小动脉喷射出血。对胃未发现病灶者，术中胃镜检查从幽门插入检查小肠，发现十二指肠降段和1例空肠上段病灶。另一例空肠病变探查时发现局部浆膜外血管增粗，切开肠壁发现病灶。手术治疗7例，缝扎止血4例，局部胃楔形切除1例，空肠切除2例。
2 结果
本组11例均治愈出院，随访1～7年未见消化道再出血。
3 讨论
, http://www.100md.com Dieulafoy病的发病机理尚不完全清楚。正常情况下，胃供血动脉进入胃壁后分支逐渐变细，最终在胃粘膜形成毛细血管系统。但Dieulafoy病患者胃供血动脉分支进入胃粘膜肌层后保持恒定的直径，因而称为恒径动脉。多数学者认为此是粘膜下血管先天性异常，多因素引起胃粘膜浅表糜烂累及粘膜下恒径动脉破裂出血。因此，Dieulafoy病灶是由粘膜下恒径动脉和浅表性粘膜糜烂组成。Dieulafoy病灶具有2个典型特点：①病灶小，直径2～5 mm，为孤立性的粘膜糜烂或浅表溃疡，可深达粘膜肌层，其中央可见小动脉破裂出血，或破裂小动脉由血栓堵塞，呈“火柴头”样。②常位于胃贲门小弯侧，80%病变位于贲门下6 cm内。亦有极少数病灶位于十二指肠、空肠和升结肠[1]。本文8例病变位于胃贲门区，1例位于十二指肠，2例位于空肠。浅表糜烂，中央小动脉破裂出血5例，粘膜缺损，小动脉突出，血痂附着呈“火柴头”样6例。随着对Dieulafoy病的认识和警惕性的提高，诊断率不断提高，同时还应注意非典型发病部位的Dieulafoy病。
由于Dieulafoy病变特点，即病变部位特殊，病灶小，如果出血停止不易发现，如果病灶正在活动性出血，因其出血急剧，胃内大量积血和血块难以观察病灶，因此，Dieulafoy病的术前内镜诊断十分困难。内镜的确诊率取决于检查医师对该病的认识和经验[2]，以往诊断率低，有文献报告，内镜检查对Dieulafoy病仅有37%的确诊率。近年来，国外报告68例，明确诊断需做内镜次数：5次1例，4次3例，3次6例，2次10例，1次13例；国内76例，内镜诊断率54%，一次内镜诊断率仅34%[3]。本组胃或十二指肠Dieulafoy病内镜诊断率为6/9(66.7%)，其中2次2例，1次4例，随着人们对本病的认识及内镜技术的提高，术前诊断率有望进一步提高，急诊内镜检查已成为Dieulafoy病的首选检查方法。检查时须注意以下几点：①有的病灶无明显浅表溃疡或糜烂，应尽可能在活动性出血时检查，以便观察到确切部位。②若出血已停止，应充分冲洗胃腔后观察胃粘膜是否有“火柴头”样血栓附着。③必要时应多次内镜检查，本组有两例是第二次内镜检查才发现病灶。④提高血压诱发出血。⑤注意好发部位同时注意非典型病例。
, 百拇医药
术中胃镜检查对于Dieulafoy病定位愈受重视。Dieulafoy病灶小，表面观察及触诊均难以判断出血部位。最好先在胃前壁切开一小口，切口处要彻底止血，避免切口出血影响寻找出血灶。从胃切口取净积血后置入胃镜检查，用生理盐水反复冲洗，既要注意观察好发部位，又要全面观察。胃镜可以伸入十二指肠和空肠检查。本组术中胃镜发现一例十二指肠降段和一例空肠上段的病灶，诊断率100%(2/2)。
内镜止血是Dieulafoy首选治疗方法。内镜止血是在急症情况下最易于操作，可重复操作及疗效好的治疗方法。其止血率可达80%～100%。本组内镜下止血率达80%(4/5)。目前常用硬化剂注射或和电凝止血，单纯喷洒法只能暂时止血。
对于各种方法不能明确诊断或内镜诊治失败病例需要手术探查和治疗。仍有相当部分的Dieulafoy病是经剖腹探查明确诊断的，手术时外科医师如能充分认识本病的病理特征，结合术中胃镜检查，多能明确诊断。对上消化道出血急诊手术探查时，若胃体表形态正常，未找到肿瘤、溃疡或食道静脉曲张等出血病灶时，应考虑胃粘膜病变出血，须纵行切开胃前壁仔细探查，特别注意检查贲门区胃粘膜。若探查时病灶有活动性出血，诊断较容易。若出血已停止，寻找病灶就存在一定困难，但此时病变粘膜表面可有血凝块附着，呈“火柴头”样，仔细擦除血凝块后可以发现出血点，探查一旦发现胃粘膜浅表糜烂或浅表溃疡伴动脉性出血，即可诊断为Dieulafoy病[4]。本组首例第4次探查时经仔细检查仍未找到病灶，通过提高血压，增加动脉压力，诱发破裂的恒径动脉再次出血，从而发现了病灶。我们认为提高血压对寻找出血点也有一定的帮助。Dieulafoy病手术方式包括缝扎止血，局部切除和胃大部切除术，均可取得满意效果。手术探查需注意：①切开胃壁应彻底止血，再出血病例不能从原吻合口或残端切开，以免混淆；②注意好发部位，同时注意非典型部位；③动作轻柔，不损伤粘膜出血；④可从胃由幽门入路术中内镜检查小肠。当病灶不能明确时，不可进行盲目的远端胃大部切除术，因为病灶未切除，术后必定再出血。本组有3例曾在外院行盲目胃大部切除术，术后均再出血，教训深刻，应引以为戒。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Barbier H,Stafford A.Colonie hemorrhage from a solitary minute ulcer.Gastroenterology,1985,88(4):1065.
[2]Pointner R,et al.Endoscopic treatment of dieulafoy's disease.Gastroenterology,1988,94(3):563.
[3]王社论，岳茂兴、Dieulafoy病诊疗现状.中华消化杂志，1998，6(9)：812.
[4]Hoffmann J,et al.Dieulafoy's Lesion.Surgery Gynecology and Obstetric,1984,159(6):537.
[收稿：1999-02-05，修回：1999-11-17], http://www.100md.com