外侧型腰间盘突出的诊断与治疗
作者：卢微 孔庆波▲
单位：哈尔滨市第一医院骨科，150010
关键词：
中国急救医学000614 外侧型腰间盘突出(Lateral disc herniation,LDH)是突出的腰间盘肿块位于椎间孔内到椎间孔外的腰间盘突出的总称。以前曾认为LDH并不多见，但近来报道有增加的趋势。现将我们所做的手术病例结合文献报告如下。
1 临床资料
LDH的手术病例共8例，其中男6例，女2例。手术时年龄29～68岁，平均51岁。全组病例均有强烈的下肢痛。腰痛的有5例(63%)。有价值的影像学诊断是腰间盘造影并行CT检查。脊髓造影有神经根膨大的仅1例。即使采用MRI检查也只能怀疑LDH，而不能确定诊断。手术7例采用后方入路，沿神经根走向行椎间孔减压术4例，使用显微镜切除椎间关节以达到突出肿块3例。1例体力劳动者行前方固定术。
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2 结果
其中1例术后残留顽固的麻痹和疼痛，其它7例均得到治愈。
3 讨论
Lindblom[1]于1944年报告在椎间孔外侧的腰间盘压迫神经根。Macnab[2]报告在1971年842例行腰间盘突出的手术患者中，讨论了68例阴性腰间盘突出，其中LDH 2例。近来，由于影像学的进步，报道逐年增加，据许多同仁的报道，发病率由0.2%～14.1%不等。
临床特征是轻度腰痛和下肢的刺激痛，尤其是游离型腰间盘突出站立不能的病例较多。关于LDH的形态，白土氏[3]认为LDH突出型较多。虽然例举出原因之一：外侧型腰间盘突出与脊柱椎管内腰间盘突出相比较没有椎弓等骨性因素的束缚，不过确切的原因仍不明了。成尾氏[4]讨论了腰间盘突出的形态、发生部位和症状。轻度腰痛的发生率：90%脱出型，70%游离型；椎间孔内80%，椎间孔外75%，椎间孔内外85%。重度下肢痛的发生率：50%脱出型，100%游离型；椎间孔内80%，椎间孔外50%，椎间孔内外100%。
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从理学检查上看，有70%可见到严重的前屈障碍，而后屈障碍较轻。SLR、FNST阳性率是85%，PTR、ATP的消失或减弱占35%，肌力低下占70%，感觉障碍占65%。
市川氏[5]认为在诊断方面，脊髓造影无效，而有价值的辅助诊断方法为椎间盘造影、CT及选择性神经根造影。椎间盘造影可通过造影时引起的疼痛反应来确定引起症状的病变部位。生田氏[6]利用MRI仔细地分析椎间孔的矢状像、水平像及冠状像，可以得到100%的诊断率。另一方面，脊髓造影对LDH的解剖学位置所见不够清晰，不能说是有效的辅助诊断方法。腾见氏[7]认为LDH高龄者多见，脊髓造影可以显示黄韧带肥厚等增生影像，不能因这些影像误诊。村上氏、Jakson氏[8，9]认为根据椎间盘造影和腰间盘CT描述的腰间盘三维影像能得到正确的信息。并且，选择性神经根造影对神经根损害的诊断很有价值。
LDH有数种术式，除了一侧椎弓切除骨成形术外，做为代表的还有经皮髓核摘出术、外侧开窗法和一侧椎间关节切除术等。虽然经皮髓核摘出术是侵袭性最小的方法，可是采用患侧入路行腰间盘摘出时，在受压神经附近操作是不能在直视下进行的，有损伤神经的可能。而健侧入路对腰间盘的充分摘出显而易见是困难的。
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Epstein[10]描述了有关的3种手术入路：外侧开窗法、椎间关节切除术和一侧椎弓切除术。外侧开窗法是一种破坏较小的方法，可以完全保留重要的椎间关节。可是，因为直视的范围有限，此术式只适用于椎间外的LDH。而对椎间孔内和椎间孔内外延伸型的LDH，有附加后路手术的必要。并且，对椎间孔内的骨棘及对位置较深的腰5骶1 LDH操作均较困难。椎间关节切除术可在直视下减压神经根的全长，从这点来说是最好的术式。但是椎间关节切除会造成不稳定因素的出现。必须考虑行侧后方固定或后路椎体间固定或两者一起应用，并且要用相应的器械行脊柱固定术，手术程度范围明显扩大。使用器械行脊椎固定，限制了正常腰椎的生理活动，并有术后感染的危险，还成为医疗费增长的最大原因。还需要补充说明的是：即使高龄患者使用椎间关节切除术，也有应用脊柱固定术的必要。
[参考文献]
[1]Lindblom K.Protrusion of discs and nerve compression in the lumbar region.Acta Radiol,1944,25:195.
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[2]Macnab I.Negative disc exploration.JBJS,1971,53-A:891-903.
[3]白土修，金田清志，佐藤英修ら.外侧型腰椎椎间板へルニアの局所病能.脊柱脊髓，1994，7：579-584.
[4]成尾政国，小柳英一，浦门操ら.外侧型腰椎椎间板へルニアの临床症状.脊柱脊髓，1994，7：580-590.
[5]市川司郎，藤氵 尺洋一，成田俊介ら.Extralateral lumbar disc herniation の治疗经验.东北灾害纪要，1989，33：376-380.
[6]生田光，大贺正羲，田村怔家ら.外侧型腰椎椎间板へルニアの治疗经验.整*灾外，1996，45：980-954.
[7]藤见裕，中村敬彦，立川厚太郎ら.Extralateral lumbar disc herniation の治疗经验.东北灾害纪要，1998，31：292-296.
, 百拇医药
[8]村上正纯，富田裕，西山彻ら.CT discography.临整外，1982，170：1165-1172.
[9]Jackson KP.Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation.Spine,1983,12:577-585.
[10]Epstein NE.Evaluation of varied surgical approaches used in the management of 170-far lateral lumbar disc her-niations and result.J Neurosurg,1995,83:648-656.
[收稿：1999-03-10，修回：1999-10-25], http://www.100md.com
单位：哈尔滨市第一医院骨科，150010
关键词：
中国急救医学000614 外侧型腰间盘突出(Lateral disc herniation,LDH)是突出的腰间盘肿块位于椎间孔内到椎间孔外的腰间盘突出的总称。以前曾认为LDH并不多见，但近来报道有增加的趋势。现将我们所做的手术病例结合文献报告如下。
1 临床资料
LDH的手术病例共8例，其中男6例，女2例。手术时年龄29～68岁，平均51岁。全组病例均有强烈的下肢痛。腰痛的有5例(63%)。有价值的影像学诊断是腰间盘造影并行CT检查。脊髓造影有神经根膨大的仅1例。即使采用MRI检查也只能怀疑LDH，而不能确定诊断。手术7例采用后方入路，沿神经根走向行椎间孔减压术4例，使用显微镜切除椎间关节以达到突出肿块3例。1例体力劳动者行前方固定术。
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2 结果
其中1例术后残留顽固的麻痹和疼痛，其它7例均得到治愈。
3 讨论
Lindblom[1]于1944年报告在椎间孔外侧的腰间盘压迫神经根。Macnab[2]报告在1971年842例行腰间盘突出的手术患者中，讨论了68例阴性腰间盘突出，其中LDH 2例。近来，由于影像学的进步，报道逐年增加，据许多同仁的报道，发病率由0.2%～14.1%不等。
临床特征是轻度腰痛和下肢的刺激痛，尤其是游离型腰间盘突出站立不能的病例较多。关于LDH的形态，白土氏[3]认为LDH突出型较多。虽然例举出原因之一：外侧型腰间盘突出与脊柱椎管内腰间盘突出相比较没有椎弓等骨性因素的束缚，不过确切的原因仍不明了。成尾氏[4]讨论了腰间盘突出的形态、发生部位和症状。轻度腰痛的发生率：90%脱出型，70%游离型；椎间孔内80%，椎间孔外75%，椎间孔内外85%。重度下肢痛的发生率：50%脱出型，100%游离型；椎间孔内80%，椎间孔外50%，椎间孔内外100%。
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从理学检查上看，有70%可见到严重的前屈障碍，而后屈障碍较轻。SLR、FNST阳性率是85%，PTR、ATP的消失或减弱占35%，肌力低下占70%，感觉障碍占65%。
市川氏[5]认为在诊断方面，脊髓造影无效，而有价值的辅助诊断方法为椎间盘造影、CT及选择性神经根造影。椎间盘造影可通过造影时引起的疼痛反应来确定引起症状的病变部位。生田氏[6]利用MRI仔细地分析椎间孔的矢状像、水平像及冠状像，可以得到100%的诊断率。另一方面，脊髓造影对LDH的解剖学位置所见不够清晰，不能说是有效的辅助诊断方法。腾见氏[7]认为LDH高龄者多见，脊髓造影可以显示黄韧带肥厚等增生影像，不能因这些影像误诊。村上氏、Jakson氏[8，9]认为根据椎间盘造影和腰间盘CT描述的腰间盘三维影像能得到正确的信息。并且，选择性神经根造影对神经根损害的诊断很有价值。
LDH有数种术式，除了一侧椎弓切除骨成形术外，做为代表的还有经皮髓核摘出术、外侧开窗法和一侧椎间关节切除术等。虽然经皮髓核摘出术是侵袭性最小的方法，可是采用患侧入路行腰间盘摘出时，在受压神经附近操作是不能在直视下进行的，有损伤神经的可能。而健侧入路对腰间盘的充分摘出显而易见是困难的。
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Epstein[10]描述了有关的3种手术入路：外侧开窗法、椎间关节切除术和一侧椎弓切除术。外侧开窗法是一种破坏较小的方法，可以完全保留重要的椎间关节。可是，因为直视的范围有限，此术式只适用于椎间外的LDH。而对椎间孔内和椎间孔内外延伸型的LDH，有附加后路手术的必要。并且，对椎间孔内的骨棘及对位置较深的腰5骶1 LDH操作均较困难。椎间关节切除术可在直视下减压神经根的全长，从这点来说是最好的术式。但是椎间关节切除会造成不稳定因素的出现。必须考虑行侧后方固定或后路椎体间固定或两者一起应用，并且要用相应的器械行脊柱固定术，手术程度范围明显扩大。使用器械行脊椎固定，限制了正常腰椎的生理活动，并有术后感染的危险，还成为医疗费增长的最大原因。还需要补充说明的是：即使高龄患者使用椎间关节切除术，也有应用脊柱固定术的必要。
[参考文献]
[1]Lindblom K.Protrusion of discs and nerve compression in the lumbar region.Acta Radiol,1944,25:195.
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[2]Macnab I.Negative disc exploration.JBJS,1971,53-A:891-903.
[3]白土修，金田清志，佐藤英修ら.外侧型腰椎椎间板へルニアの局所病能.脊柱脊髓，1994，7：579-584.
[4]成尾政国，小柳英一，浦门操ら.外侧型腰椎椎间板へルニアの临床症状.脊柱脊髓，1994，7：580-590.
[5]市川司郎，藤氵 尺洋一，成田俊介ら.Extralateral lumbar disc herniation の治疗经验.东北灾害纪要，1989，33：376-380.
[6]生田光，大贺正羲，田村怔家ら.外侧型腰椎椎间板へルニアの治疗经验.整*灾外，1996，45：980-954.
[7]藤见裕，中村敬彦，立川厚太郎ら.Extralateral lumbar disc herniation の治疗经验.东北灾害纪要，1998，31：292-296.
, 百拇医药
[8]村上正纯，富田裕，西山彻ら.CT discography.临整外，1982，170：1165-1172.
[9]Jackson KP.Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation.Spine,1983,12:577-585.
[10]Epstein NE.Evaluation of varied surgical approaches used in the management of 170-far lateral lumbar disc her-niations and result.J Neurosurg,1995,83:648-656.
[收稿：1999-03-10，修回：1999-10-25], http://www.100md.com