心源性脑栓塞的临与CT
作者：刘树群 孙建莉
单位：刘树群(271000 山东省泰安市第一人民医院)；孙建莉(271000 山东省泰安市第一人民医院)
关键词：心源性脑栓塞；临床；CT/MIR
脑与神经疾病杂志000614
摘 要 回顾性分析46例心源性脑栓塞， 发生率为全部脑梗死的11.7%(46/392)。 风湿性心脏病、 细菌性心内膜炎、 心肌梗死、 心肌病、 无瓣膜病变的房颤等为其病因。 在临床上主要表现为突然起病、 不同程度的意识障碍、 偏瘫、 偏盲、 失语等。 治愈率26.10%， 有效率82.5%， 死亡率8.7%。 结合文献讨论心源性脑栓塞的临床、 CT特征和治疗。
心源性脑栓塞(CBE)是由于心源性栓子经血循环流入致脑动脉阻塞引起相应供血区的脑功能障碍， 是心脏病的重要并发症， 占栓塞性脑梗死的80%以上[1]。 我院自1991年8月至1999年8月间共收治各种病人392例， 其中经确诊的CBE 46例， 占全部病例11.7%， 现结合文献回顾性总结如下：
, http://www.100md.com
临床资料
1. 一般资料： 46例CBE，男21例， 女25例， 年龄38～80(平均64.3)岁。 其中≥60岁26人， 占同期住院脑栓塞病人总数的54.3%。原发心脏病： ①心脏瓣膜病14例(30.4%)，其中二尖瓣狭窄10例， 二尖瓣狭窄并关闭不全3例， 二尖瓣脱垂1例。 并发心房纤维颤动(AF)11例， 左房衰竭6例； ②无瓣膜病变性房颤(NVAF)17例(36.9%)，其中冠心病并AF9例， 高血压性心脏病AF3例， 甲亢性心脏病并AF2例， 肺原性心脏病并AF3例； ③心肌梗死(MI)8例(17.4%)，其中6例为穿壁性前壁MI，1例为下壁MI，1例为心内膜下MI，2例合并左心衰竭。 CBE均发生于MI后2周内； ④感染性心内膜炎(BE)3例(6.5%)；⑤扩张型心肌病2例； ⑥心脏瓣膜术后2例(4.3%)，分发生于术后11个月和2年。
2. 诊断标准： 本组病例均符合中华神经科学会《各类脑血管疾病诊断要点》中关于脑栓塞的诊断标准[2]： ①突然起病， 局灶性神经功能障碍迅速达高峰； ②有心源性栓子来源， 经心脏查体、 心电图、 超声心动图、 X线等证实； ③脑栓塞经CT及(或)MRI检查证实； ④身体其它脏器有栓塞证据。
, 百拇医药
3. 临床表现： 安静状态下发病20例(43.48%)， 活动中发病26例(56.52%)。 病情迅速达高峰41例(93.5%)， 逐渐加重5例(10.9%)， 表现为昏迷10例(21.7%)， 抽搐6例(13.1%)， 偏瘫36例(78.2%)， 交叉瘫3例(6.5%)， 偏盲10例(21.7%)， 球麻痹2例(4.3%)， 共济失调2例(4.3%)。
4. 脑CT/MRI： 46例CBE， 40例做脑CT扫描， 6例做MRI扫描。 25例发病12小时内做脑CT未发现异常， 24小时后复查。 在脑CT上表现为： 梗死区呈明显的低密度区， 多为三角 或扇形， 底边向外， 边界尚清， 但密度不均匀， 32例梗死区位于大脑中动脉供血区， 2例梗死区位于大脑中， 后动脉交界区分水岭性梗死， 6例梗死区位于椎基底动脉供血区。 30例为单发， 10例为多发。 有6例发病3～7天病情加重， 复查脑CT在梗死区低密度灶内出现斑片状高密度灶。 MRI示T1加权像为低信号， T2加权像上为高信号。
, http://www.100md.com
5. 治疗与转归： CBE治疗包括脑栓塞和原发心脏病两方面治疗。 入院后脑CT或MRI未发现出血， 口服肠溶阿斯匹林或噻氯匹啶降低血小板聚集； 口服尼莫地平、 维生素E， 静滴胞二磷胆碱清除自由基， 保护脑细胞； 考虑血容量不足或血粘度高， 静滴低分子右旋糖酐加川芎嗪或复方丹参； 对颅内压升高者， 应用甘露醇、 速尿等脱水剂； 合并心衰者， 不用甘露醇， 加大速尿用量， 应用扩血管药物减轻心脏负荷； 合并癫痫者应用抗癫痫药物。 脑CT或MRI发现梗塞后出血者， 不用或停用扩溶、 抗血小板聚集药物。 另外对原发性心脏病亦给予积极处理， 房颤病人给予转复窦性心律或控制心室率， 心脏瓣膜病外科手术治疗， 细菌性心内膜炎积极应用有效抗菌素等。 46例CBE病人， 12例(26.0%)临床治愈， 26例(56.5%)好转， 无效4例(8.7%)， 死亡4例(8.7%)， 死亡原因为： 癫痫持续状态1例， 脑疝2例， 心力衰竭1例。
讨 论
1. CBE发病率： 过去认为脑栓塞是急性脑血管病中发病率最低的一种， 仅占5～11%， 近年来有上升趋势， 欧美研究资料表明为6～23%， 平均15%[3]， 本组11.7%在此范围内。
, http://www.100md.com
2. CBE病因： ①AF， 特别是NVAF， 是脑栓塞最常见原因， 本组NVAF患者17例， 占36.9%， Deley报导风心病脑栓塞病人90%有AF， 本组14例心脏瓣膜病人11例合并AF， 占78.3%， AF可明显降低心脏排血量， 促使附壁血栓的形成和脱落， 心脏病合并AF危险性增加3～7倍， AF病程1年内发生脑栓塞约13.6%， 1年或以上达86.4%[4]。 ②风湿性心脏瓣膜病， 过去一直是引起脑栓塞最常见的原因， 近年来有下降趋势， 这主要与风湿热得到控制及抗凝疗法的应用有关。 风心病约14～48%发生脑栓塞， 本组为28.2%。 ③MI病人发病4周内约有3%发生脑栓塞， 其中穿壁性前壁MI占90%， 下壁或心内膜下MI较少。 MI可使心内膜变质， 易在左心室壁上形成附壁血栓。 本组8例病人均发生于MI后2周内， 6例发生于前壁MI。 ④感染性心内膜炎病人发生脑栓塞约占10～15%， 本组6.5%。 细菌在病变瓣膜或内膜上固着繁殖， 与血小板、 红细胞及纤维素形成赘物物， 脱落后引起脑栓塞。 ⑤扩张性心肌病引起栓塞的主要原因是心脏扩张、 室壁动度不良与并发房颤。 ⑥尽管心脏手术水平不断提高， 有人报导术后脑栓塞的发生率仍在2～12%， 本组4.3%。 ⑦CBE病因有心脏粘液瘤， 无菌性血栓性心内膜炎等。
, 百拇医药
3. 临床与CT特点： CBE急性起病， 神经功能障碍迅速达高峰， 多属完全性中风， 但仍有约5～10%病人缓慢发病逐渐进展， 本组为10.9%。 这与栓塞部位继发血栓或反复栓塞有关。 临床主要表现为不同程度意识障碍， 甚至昏迷， 本组21.7%， 偏瘫(78.2%)， 失语(39.1%)， 抽搐(13%)。 本组全部病例均行脑CT或MRI扫描。 支持心源性脑栓塞的CT征象有两点： 一是常见出血性脑梗死， 早期即出现者占5%， 几天后出现者占10%， 二是不同动脉供血区显示多处皮层区梗死[5]。
4. 治疗： CBE治疗包括脑栓塞和原发性心脏病两个方面。 脑栓塞治疗原则包括： ①改善缺血区血液供应， 促进微循环， 阻断脑梗死病理进程。 ②治疗缺血性脑水肿。 ③及早进行综合神经细胞保护治疗。 ④加强护理， 预防和治疗并发症。 ⑤根据病情尽早开始康复治疗。 其中， 溶栓复流是脑栓塞治疗的关键， 栓子溶解， 再通闭塞的血管， 重建脑血液循环， 抢救半暗带， 缩小梗死面积， 改善预后。 北京医科大学第一医院陈清棠教授就“九五”攻关课题第一阶段开放试验中静脉溶栓的完成情况作了总结， 认为应用国产尿激酶治疗早期脑梗死是有效和比较安全的。 但溶栓治疗可出现颅内及全身性出血， 再灌注损伤等并发症， 应严格掌握适应征及禁忌症， 目前还不宜推广。 原发性心脏病治疗对于根除栓子来源、 防止栓塞复发很重要， 应积极处理。
, 百拇医药
参考文献
1.黄友岐主编.神经病学.北京：人民卫生出版社，1989；153～155.
2.中华神经科学会，各类脑血管疾病的诊断要点.中华神经科杂志，1996；29(6)∶379.
3.曹树平，张国瑾综述.心源性卒中现代诊断、治疗.临床神经病学杂志，1990；1∶47.
4.张会琴.风湿性心脏病合并脑卒中的研究，中风与神经疾病杂志，1997；14(3)∶166.
5.隋邦森主编.脑血管病—MR、CT、DSA与临床.北京人民卫生出版社，1994；172～173.
(2000-04-05收稿), 百拇医药
单位：刘树群(271000 山东省泰安市第一人民医院)；孙建莉(271000 山东省泰安市第一人民医院)
关键词：心源性脑栓塞；临床；CT/MIR
脑与神经疾病杂志000614
摘 要 回顾性分析46例心源性脑栓塞， 发生率为全部脑梗死的11.7%(46/392)。 风湿性心脏病、 细菌性心内膜炎、 心肌梗死、 心肌病、 无瓣膜病变的房颤等为其病因。 在临床上主要表现为突然起病、 不同程度的意识障碍、 偏瘫、 偏盲、 失语等。 治愈率26.10%， 有效率82.5%， 死亡率8.7%。 结合文献讨论心源性脑栓塞的临床、 CT特征和治疗。
心源性脑栓塞(CBE)是由于心源性栓子经血循环流入致脑动脉阻塞引起相应供血区的脑功能障碍， 是心脏病的重要并发症， 占栓塞性脑梗死的80%以上[1]。 我院自1991年8月至1999年8月间共收治各种病人392例， 其中经确诊的CBE 46例， 占全部病例11.7%， 现结合文献回顾性总结如下：
, http://www.100md.com
临床资料
1. 一般资料： 46例CBE，男21例， 女25例， 年龄38～80(平均64.3)岁。 其中≥60岁26人， 占同期住院脑栓塞病人总数的54.3%。原发心脏病： ①心脏瓣膜病14例(30.4%)，其中二尖瓣狭窄10例， 二尖瓣狭窄并关闭不全3例， 二尖瓣脱垂1例。 并发心房纤维颤动(AF)11例， 左房衰竭6例； ②无瓣膜病变性房颤(NVAF)17例(36.9%)，其中冠心病并AF9例， 高血压性心脏病AF3例， 甲亢性心脏病并AF2例， 肺原性心脏病并AF3例； ③心肌梗死(MI)8例(17.4%)，其中6例为穿壁性前壁MI，1例为下壁MI，1例为心内膜下MI，2例合并左心衰竭。 CBE均发生于MI后2周内； ④感染性心内膜炎(BE)3例(6.5%)；⑤扩张型心肌病2例； ⑥心脏瓣膜术后2例(4.3%)，分发生于术后11个月和2年。
2. 诊断标准： 本组病例均符合中华神经科学会《各类脑血管疾病诊断要点》中关于脑栓塞的诊断标准[2]： ①突然起病， 局灶性神经功能障碍迅速达高峰； ②有心源性栓子来源， 经心脏查体、 心电图、 超声心动图、 X线等证实； ③脑栓塞经CT及(或)MRI检查证实； ④身体其它脏器有栓塞证据。
, 百拇医药
3. 临床表现： 安静状态下发病20例(43.48%)， 活动中发病26例(56.52%)。 病情迅速达高峰41例(93.5%)， 逐渐加重5例(10.9%)， 表现为昏迷10例(21.7%)， 抽搐6例(13.1%)， 偏瘫36例(78.2%)， 交叉瘫3例(6.5%)， 偏盲10例(21.7%)， 球麻痹2例(4.3%)， 共济失调2例(4.3%)。
4. 脑CT/MRI： 46例CBE， 40例做脑CT扫描， 6例做MRI扫描。 25例发病12小时内做脑CT未发现异常， 24小时后复查。 在脑CT上表现为： 梗死区呈明显的低密度区， 多为三角 或扇形， 底边向外， 边界尚清， 但密度不均匀， 32例梗死区位于大脑中动脉供血区， 2例梗死区位于大脑中， 后动脉交界区分水岭性梗死， 6例梗死区位于椎基底动脉供血区。 30例为单发， 10例为多发。 有6例发病3～7天病情加重， 复查脑CT在梗死区低密度灶内出现斑片状高密度灶。 MRI示T1加权像为低信号， T2加权像上为高信号。
, http://www.100md.com
5. 治疗与转归： CBE治疗包括脑栓塞和原发心脏病两方面治疗。 入院后脑CT或MRI未发现出血， 口服肠溶阿斯匹林或噻氯匹啶降低血小板聚集； 口服尼莫地平、 维生素E， 静滴胞二磷胆碱清除自由基， 保护脑细胞； 考虑血容量不足或血粘度高， 静滴低分子右旋糖酐加川芎嗪或复方丹参； 对颅内压升高者， 应用甘露醇、 速尿等脱水剂； 合并心衰者， 不用甘露醇， 加大速尿用量， 应用扩血管药物减轻心脏负荷； 合并癫痫者应用抗癫痫药物。 脑CT或MRI发现梗塞后出血者， 不用或停用扩溶、 抗血小板聚集药物。 另外对原发性心脏病亦给予积极处理， 房颤病人给予转复窦性心律或控制心室率， 心脏瓣膜病外科手术治疗， 细菌性心内膜炎积极应用有效抗菌素等。 46例CBE病人， 12例(26.0%)临床治愈， 26例(56.5%)好转， 无效4例(8.7%)， 死亡4例(8.7%)， 死亡原因为： 癫痫持续状态1例， 脑疝2例， 心力衰竭1例。
讨 论
1. CBE发病率： 过去认为脑栓塞是急性脑血管病中发病率最低的一种， 仅占5～11%， 近年来有上升趋势， 欧美研究资料表明为6～23%， 平均15%[3]， 本组11.7%在此范围内。
, http://www.100md.com
2. CBE病因： ①AF， 特别是NVAF， 是脑栓塞最常见原因， 本组NVAF患者17例， 占36.9%， Deley报导风心病脑栓塞病人90%有AF， 本组14例心脏瓣膜病人11例合并AF， 占78.3%， AF可明显降低心脏排血量， 促使附壁血栓的形成和脱落， 心脏病合并AF危险性增加3～7倍， AF病程1年内发生脑栓塞约13.6%， 1年或以上达86.4%[4]。 ②风湿性心脏瓣膜病， 过去一直是引起脑栓塞最常见的原因， 近年来有下降趋势， 这主要与风湿热得到控制及抗凝疗法的应用有关。 风心病约14～48%发生脑栓塞， 本组为28.2%。 ③MI病人发病4周内约有3%发生脑栓塞， 其中穿壁性前壁MI占90%， 下壁或心内膜下MI较少。 MI可使心内膜变质， 易在左心室壁上形成附壁血栓。 本组8例病人均发生于MI后2周内， 6例发生于前壁MI。 ④感染性心内膜炎病人发生脑栓塞约占10～15%， 本组6.5%。 细菌在病变瓣膜或内膜上固着繁殖， 与血小板、 红细胞及纤维素形成赘物物， 脱落后引起脑栓塞。 ⑤扩张性心肌病引起栓塞的主要原因是心脏扩张、 室壁动度不良与并发房颤。 ⑥尽管心脏手术水平不断提高， 有人报导术后脑栓塞的发生率仍在2～12%， 本组4.3%。 ⑦CBE病因有心脏粘液瘤， 无菌性血栓性心内膜炎等。
, 百拇医药
3. 临床与CT特点： CBE急性起病， 神经功能障碍迅速达高峰， 多属完全性中风， 但仍有约5～10%病人缓慢发病逐渐进展， 本组为10.9%。 这与栓塞部位继发血栓或反复栓塞有关。 临床主要表现为不同程度意识障碍， 甚至昏迷， 本组21.7%， 偏瘫(78.2%)， 失语(39.1%)， 抽搐(13%)。 本组全部病例均行脑CT或MRI扫描。 支持心源性脑栓塞的CT征象有两点： 一是常见出血性脑梗死， 早期即出现者占5%， 几天后出现者占10%， 二是不同动脉供血区显示多处皮层区梗死[5]。
4. 治疗： CBE治疗包括脑栓塞和原发性心脏病两个方面。 脑栓塞治疗原则包括： ①改善缺血区血液供应， 促进微循环， 阻断脑梗死病理进程。 ②治疗缺血性脑水肿。 ③及早进行综合神经细胞保护治疗。 ④加强护理， 预防和治疗并发症。 ⑤根据病情尽早开始康复治疗。 其中， 溶栓复流是脑栓塞治疗的关键， 栓子溶解， 再通闭塞的血管， 重建脑血液循环， 抢救半暗带， 缩小梗死面积， 改善预后。 北京医科大学第一医院陈清棠教授就“九五”攻关课题第一阶段开放试验中静脉溶栓的完成情况作了总结， 认为应用国产尿激酶治疗早期脑梗死是有效和比较安全的。 但溶栓治疗可出现颅内及全身性出血， 再灌注损伤等并发症， 应严格掌握适应征及禁忌症， 目前还不宜推广。 原发性心脏病治疗对于根除栓子来源、 防止栓塞复发很重要， 应积极处理。
, 百拇医药
参考文献
1.黄友岐主编.神经病学.北京：人民卫生出版社，1989；153～155.
2.中华神经科学会，各类脑血管疾病的诊断要点.中华神经科杂志，1996；29(6)∶379.
3.曹树平，张国瑾综述.心源性卒中现代诊断、治疗.临床神经病学杂志，1990；1∶47.
4.张会琴.风湿性心脏病合并脑卒中的研究，中风与神经疾病杂志，1997；14(3)∶166.
5.隋邦森主编.脑血管病—MR、CT、DSA与临床.北京人民卫生出版社，1994；172～173.
(2000-04-05收稿), 百拇医药