钩端螺旋体L型脑动脉炎44例临床分析
作者：吴国林 路屹 屈洪党 马登宏
单位：吴国林(233004 蚌埠医学院附属医院神经内科)；路屹(233004 蚌埠医学院附属医院神经内科)；屈洪党(233004 蚌埠医学院附属医院神经内科)；马登宏(233004 蚌埠医学院附属医院神经内科)
关键词：钩端螺旋体L型；脑动脉炎；诊断
脑与神经疾病杂志000613
摘 要 目的：研究钩端螺旋体L型脑动脉炎发病机制， 诊断及治疗。 方法： 对患者做钩体MAT检测， 钩体L型培养， 头颅CT扫描， 结合文献分析总结。 结果： 本病多发生青少年， 有钩体感染史， 出现脑血管病变体征， 其中偏瘫型25例， 双偏瘫型8例， 其它类11例。 血和CSF钩体MAT(+)分别是87.5%(35/40)和72%(18/25)钩体L型培养(+)59.5%(44/74)。 头颅CT显示梗塞灶27例， 出血灶2例。 青霉素等药治疗有效。 结论： 本病的发生可能与钩体L型直接损伤脑血管密切相关， 根据病史， 体征， 钩体L型培养， 头颅CT扫描进行诊断和鉴别诊断。 青霉素、 甲哨哒唑治疗可改善病情。
, 百拇医药
钩端螺旋体病(简称钩体病)是一种常见的自然疫源性疾病， 在整个病程中可出现各种神经系统后发症。 早期以脑膜炎、 脑膜脑炎、 周围神经损害多见， 后期则以脑血管受损常见， 病情较重， 且可留有后遗症[1]， 国内报告钩体L型脑动脉炎少见。 现将我科1992年初～1999年底在钩体病神经系统后发症研究中， 经钩体L型培养， 头颅CT扫描证实的钩体L型脑动脉炎44例临床分析如下。
临 床 资 料
1. 一般资料 本组男30例， 女14例。 年龄5～20岁15例， 21～40岁、 23岁、 >40岁6例。 本组全年均有发病。 8～12月份发病25例， 其余为散在发病。 全部病例有疫源、 疫水接触史， 其中农村人口34例， 城市居民10例。
2. 临床表现 急性起病10例， 亚急性16例， 慢性起病18例， 其中头痛头晕36例， 意识障碍28例， 肢体无力35例。 肢体抽搐24例， 面瘫+舌瘫20例。 延髓麻痹10例， 眼底严重水肿5例， 小便失禁4例。 肢体肌力0°～4°左侧27例， 右侧8例， 四肢肌力5级9例。 双下肢病理征(+)30例， 临床分为偏瘫型25例， 双偏瘫型8例， 高颅压型5例， 延髓麻痹4例， 颅内出血型2例。
, 百拇医药
3. 实验室检查 ①腰穿30例， CSF中WBC 20～100×106/L22例， >100×106/L 4例， CSF蛋白0.5～1.0g/L 18例， >1.0g/L 2例。 ②钩体MAT检测， 血清标本40份， CSF标本25例， 其中血清MAT(+)35份， CSF MAT(+)18例， 其(+)结果为87.5%和72%。 见表1。
表1 本组钩体L型脑动脉炎血清和CSF MAT结果
血清滴度
CSF滴度
1∶200
1∶400
1∶800
1∶4
, 百拇医药
1∶8
1∶16
渡摩那型
9
6
2
3
5
2
秋季热型
5
3
0
1
, 百拇医药
1
0
黄疸出血型
4
2
1
2
1
0
流感伤寒型
1
0
1
1
, 百拇医药
0
1
犬热型
0
0
1
0
1
1
注： 有些病例标本含有混合感染未统计在内
③钩体培养， 本组送血、 尿、 CSF标本74份， 做钩体培养和钩体L型培养， 有的首次培养(-)再用不同的标本多次培养， 其中培养钩体原型(+)20例， 钩体L型(+)44例， 培养(-)10例， L型培养(+)为59.5% 见表2。 表2 本组钩体L型脑动脉炎培养(+)结果
, 百拇医药
钩体原型
CSF滴度
首次
再次
多次
首次
再次
多次
血培养
7
3
1
15
8
, 百拇医药
3
尿培养
4
1
0
8
3
1
CSF培养
2
1
1
5
0
, 百拇医药
1
4. 头颅CT扫描38例中显示单发性脑梗塞23例， 多发性脑梗塞4例， 病灶多分布在基底节， 脑叶、 脑干部位， 其中大块型6例， 中小型14例， 腔隙7例。 另有脑出血2例(左枕及丘脑)， 脑萎缩2例。 头颅CT扫描正常7例。 MRA 5例， 3例显示颅底异常血管网， 1例大脑中动脉血管粗细不一， 1例血管未显影。
5. 治疗 首选青霉素， 辅以其它药物治疗。 我科经过多年实践、 采取以下方法： (一)病因治疗①分组： Ⅰ组青霉素+激素， Ⅱ组： Ⅰ组+甲硝哒唑， Ⅲ组： 庆大霉素+激素+甲硝哒唑。 ②用法： 青霉素10万U～30万U/kg-1d-1， 地塞米松0.2～0.4mg/kg-1d-1， 甲硝哒唑 16mg～25mg/kg-1d-1， 庆大霉素0.2万U～0.4万U/kg-1d-1， 上述药物静滴10～12天， 其中甲硝哒唑静滴12天后再改1/2量静滴12天后改为口服， 对青霉素过敏者或疗效不佳时改用庆大霉素。 (二)对症处理， 包括脱水降颅压， 扩张脑血管， 处理肢体抽搐、 纠正电解质紊乱和酸硷平衡失调等。 本组共治愈18例， 显效10例， 有效8例、 无效6例(有严重智能、 语言、 肢体功能后遗症)， 因脑疝、 感染死亡2例， 总有效率81.7%， 死亡率4.5%。
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讨 论
1. 发病机制 钩体L型是钩体原型在体内外因素作用下失去部分或全部细胞壁而形成的细胞缺陷型。 其细胞膜比原菌厚3倍、 所以能在体内抵抗免疫因素而长期存在， 成为引起神经后发症的病因[2]。 其发病机制有待探讨， 马登宏等认为[3，4]钩体原型或钩体L型直接损伤神经组织或供血血管及钩体L型致间质性炎症的病理损伤所致。 汤郡等[5]实验证明在感染钩体动物的内脏、 脑、 脑血管、 神经根的间质炎症病理改变， 并发现了钩体和钩体L型(具有膨大球状体和丝状体钩体)。 本组资料表明尽管患者发病时间不同， 但大多出现头痛， 抽搐， 偏瘫等脑血管病变体征， 钩体L型培养(+)， 头颅CT显示梗塞灶或出血灶， 证明钩体感染后在体内转化为钩体L型直接损伤血管壁， 造成管腔壁增厚， 管腔狭窄， 甚至闭塞而产生临床表现。 本组资料还表明， 钩体感染多集中在夏秋季， 农村青少年发病率高， 这可能与居住条件、 卫生习惯， 感染机会增多有密切关系， 因此加强宣传预防是十分必要的。
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2. 诊断和鉴别 钩体L型脑动脉炎诊断并不困难， 根据本组资料及文献报告， 我们认为①患者来自于钩体病流行区域， 有疫源， 疫水接触史。 ②具有脑血管病变的临床表现。 ③钩体MAT(+)或钩体L型培养(+)。 ④头颅CT显示梗塞灶或出血灶或经脑血管造影证实。 ⑤除外其它颅内病变。 本组病例均是根据以上标准诊断的， 关键是③。 以往发现钩体病后发症患者体液中培养不出钩体， 其原因可能与在青霉素或体液溶酶体作用下钩体原型转化为钩体L型， 使体液中钩体抗体效价低甚至测不出。 我们的资料表明钩体L型培养(+)血清钩体抗体效价高。 因以往培养基不能培养出钩体L型而致钩体培养(-)， 钩体MAT检查亦(-)， 是造成误诊的主要原因。 由于我院微生物教研室改进了培养基， 使钩体培养(-)， 再次培养(+)。 本组钩体L型培养(+)结果59.5%。 因此我们要不断改进培养基， 即使早期钩体培养(-)也要用不同的标本多次培养， 提高临床诊断率。 本组曾有15例患者早期被误诊为其它疾病。 因此本病应和各种原因脑动脉炎， 脑干脑炎， 多发性硬化， 脑部肿瘤等疾病相鉴别， 以防误诊误治。
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3. 治疗 关键要病因治疗， 青霉素对各种螺旋体有强大的杀灭作用。 仍是首选药物[6～7]。 甲硝哒唑易透过血脑屏障， 在CSF中浓度为血浆的90%， 能损伤菌体DNA， 减少后发症。 庆大霉素等能影响钩体蛋白质合成， 阻碍钩体生长， 彻底消灭钩体L型。 此外激素与合理的综合治疗对本病的恢复也有重要作用。 我们体会早期使用青霉素和甲硝哒唑治疗， 不易复发， 其疗效优于其它方法， 值得在临床上推广应用。
参考文献
1，刘锡民等主编.内科讲座(9).北京：人民卫生出版社，1983；363.
2，林特夫，宋秀宇，唐素兰等.钩端螺旋体稳定L型的形态与超微结构的研究.中华微生物与免疫学杂志，1997；17(3)∶195.
3，马登宏，汤郡，朱德明等.钩体L型多发性神经根神经炎.中国人兽共患病杂志，1994；10(2～4)∶8.
4，马登宏，吴国林，汤郡等.钩端螺旋体L型脑动脉炎20例报告.中华神经科杂志，1996；29(1)∶7.
5，汤郡，黄谷良，林特夫等.钩端螺旋体体L型致病性的实验研究.中华微生物学与免疫学杂志，1993；12(1)∶31.
6，容健林等主编.新编药理学.南京：江苏科学技术出版社，1990；517～518.
7，于恩庶等主编.钩端螺旋体病学.北京：人民卫生出版社，1992；329～330.
(2000-07-17 收稿), http://www.100md.com
单位：吴国林(233004 蚌埠医学院附属医院神经内科)；路屹(233004 蚌埠医学院附属医院神经内科)；屈洪党(233004 蚌埠医学院附属医院神经内科)；马登宏(233004 蚌埠医学院附属医院神经内科)
关键词：钩端螺旋体L型；脑动脉炎；诊断
脑与神经疾病杂志000613
摘 要 目的：研究钩端螺旋体L型脑动脉炎发病机制， 诊断及治疗。 方法： 对患者做钩体MAT检测， 钩体L型培养， 头颅CT扫描， 结合文献分析总结。 结果： 本病多发生青少年， 有钩体感染史， 出现脑血管病变体征， 其中偏瘫型25例， 双偏瘫型8例， 其它类11例。 血和CSF钩体MAT(+)分别是87.5%(35/40)和72%(18/25)钩体L型培养(+)59.5%(44/74)。 头颅CT显示梗塞灶27例， 出血灶2例。 青霉素等药治疗有效。 结论： 本病的发生可能与钩体L型直接损伤脑血管密切相关， 根据病史， 体征， 钩体L型培养， 头颅CT扫描进行诊断和鉴别诊断。 青霉素、 甲哨哒唑治疗可改善病情。
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钩端螺旋体病(简称钩体病)是一种常见的自然疫源性疾病， 在整个病程中可出现各种神经系统后发症。 早期以脑膜炎、 脑膜脑炎、 周围神经损害多见， 后期则以脑血管受损常见， 病情较重， 且可留有后遗症[1]， 国内报告钩体L型脑动脉炎少见。 现将我科1992年初～1999年底在钩体病神经系统后发症研究中， 经钩体L型培养， 头颅CT扫描证实的钩体L型脑动脉炎44例临床分析如下。
临 床 资 料
1. 一般资料 本组男30例， 女14例。 年龄5～20岁15例， 21～40岁、 23岁、 >40岁6例。 本组全年均有发病。 8～12月份发病25例， 其余为散在发病。 全部病例有疫源、 疫水接触史， 其中农村人口34例， 城市居民10例。
2. 临床表现 急性起病10例， 亚急性16例， 慢性起病18例， 其中头痛头晕36例， 意识障碍28例， 肢体无力35例。 肢体抽搐24例， 面瘫+舌瘫20例。 延髓麻痹10例， 眼底严重水肿5例， 小便失禁4例。 肢体肌力0°～4°左侧27例， 右侧8例， 四肢肌力5级9例。 双下肢病理征(+)30例， 临床分为偏瘫型25例， 双偏瘫型8例， 高颅压型5例， 延髓麻痹4例， 颅内出血型2例。
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3. 实验室检查 ①腰穿30例， CSF中WBC 20～100×106/L22例， >100×106/L 4例， CSF蛋白0.5～1.0g/L 18例， >1.0g/L 2例。 ②钩体MAT检测， 血清标本40份， CSF标本25例， 其中血清MAT(+)35份， CSF MAT(+)18例， 其(+)结果为87.5%和72%。 见表1。
表1 本组钩体L型脑动脉炎血清和CSF MAT结果
血清滴度
CSF滴度
1∶200
1∶400
1∶800
1∶4
, 百拇医药
1∶8
1∶16
渡摩那型
9
6
2
3
5
2
秋季热型
5
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0
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1
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黄疸出血型
4
2
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流感伤寒型
1
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, 百拇医药
0
1
犬热型
0
0
1
0
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注： 有些病例标本含有混合感染未统计在内
③钩体培养， 本组送血、 尿、 CSF标本74份， 做钩体培养和钩体L型培养， 有的首次培养(-)再用不同的标本多次培养， 其中培养钩体原型(+)20例， 钩体L型(+)44例， 培养(-)10例， L型培养(+)为59.5% 见表2。 表2 本组钩体L型脑动脉炎培养(+)结果
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钩体原型
CSF滴度
首次
再次
多次
首次
再次
多次
血培养
7
3
1
15
8
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3
尿培养
4
1
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8
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CSF培养
2
1
1
5
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1
4. 头颅CT扫描38例中显示单发性脑梗塞23例， 多发性脑梗塞4例， 病灶多分布在基底节， 脑叶、 脑干部位， 其中大块型6例， 中小型14例， 腔隙7例。 另有脑出血2例(左枕及丘脑)， 脑萎缩2例。 头颅CT扫描正常7例。 MRA 5例， 3例显示颅底异常血管网， 1例大脑中动脉血管粗细不一， 1例血管未显影。
5. 治疗 首选青霉素， 辅以其它药物治疗。 我科经过多年实践、 采取以下方法： (一)病因治疗①分组： Ⅰ组青霉素+激素， Ⅱ组： Ⅰ组+甲硝哒唑， Ⅲ组： 庆大霉素+激素+甲硝哒唑。 ②用法： 青霉素10万U～30万U/kg-1d-1， 地塞米松0.2～0.4mg/kg-1d-1， 甲硝哒唑 16mg～25mg/kg-1d-1， 庆大霉素0.2万U～0.4万U/kg-1d-1， 上述药物静滴10～12天， 其中甲硝哒唑静滴12天后再改1/2量静滴12天后改为口服， 对青霉素过敏者或疗效不佳时改用庆大霉素。 (二)对症处理， 包括脱水降颅压， 扩张脑血管， 处理肢体抽搐、 纠正电解质紊乱和酸硷平衡失调等。 本组共治愈18例， 显效10例， 有效8例、 无效6例(有严重智能、 语言、 肢体功能后遗症)， 因脑疝、 感染死亡2例， 总有效率81.7%， 死亡率4.5%。
, 百拇医药
讨 论
1. 发病机制 钩体L型是钩体原型在体内外因素作用下失去部分或全部细胞壁而形成的细胞缺陷型。 其细胞膜比原菌厚3倍、 所以能在体内抵抗免疫因素而长期存在， 成为引起神经后发症的病因[2]。 其发病机制有待探讨， 马登宏等认为[3，4]钩体原型或钩体L型直接损伤神经组织或供血血管及钩体L型致间质性炎症的病理损伤所致。 汤郡等[5]实验证明在感染钩体动物的内脏、 脑、 脑血管、 神经根的间质炎症病理改变， 并发现了钩体和钩体L型(具有膨大球状体和丝状体钩体)。 本组资料表明尽管患者发病时间不同， 但大多出现头痛， 抽搐， 偏瘫等脑血管病变体征， 钩体L型培养(+)， 头颅CT显示梗塞灶或出血灶， 证明钩体感染后在体内转化为钩体L型直接损伤血管壁， 造成管腔壁增厚， 管腔狭窄， 甚至闭塞而产生临床表现。 本组资料还表明， 钩体感染多集中在夏秋季， 农村青少年发病率高， 这可能与居住条件、 卫生习惯， 感染机会增多有密切关系， 因此加强宣传预防是十分必要的。
, http://www.100md.com
2. 诊断和鉴别 钩体L型脑动脉炎诊断并不困难， 根据本组资料及文献报告， 我们认为①患者来自于钩体病流行区域， 有疫源， 疫水接触史。 ②具有脑血管病变的临床表现。 ③钩体MAT(+)或钩体L型培养(+)。 ④头颅CT显示梗塞灶或出血灶或经脑血管造影证实。 ⑤除外其它颅内病变。 本组病例均是根据以上标准诊断的， 关键是③。 以往发现钩体病后发症患者体液中培养不出钩体， 其原因可能与在青霉素或体液溶酶体作用下钩体原型转化为钩体L型， 使体液中钩体抗体效价低甚至测不出。 我们的资料表明钩体L型培养(+)血清钩体抗体效价高。 因以往培养基不能培养出钩体L型而致钩体培养(-)， 钩体MAT检查亦(-)， 是造成误诊的主要原因。 由于我院微生物教研室改进了培养基， 使钩体培养(-)， 再次培养(+)。 本组钩体L型培养(+)结果59.5%。 因此我们要不断改进培养基， 即使早期钩体培养(-)也要用不同的标本多次培养， 提高临床诊断率。 本组曾有15例患者早期被误诊为其它疾病。 因此本病应和各种原因脑动脉炎， 脑干脑炎， 多发性硬化， 脑部肿瘤等疾病相鉴别， 以防误诊误治。
, 百拇医药
3. 治疗 关键要病因治疗， 青霉素对各种螺旋体有强大的杀灭作用。 仍是首选药物[6～7]。 甲硝哒唑易透过血脑屏障， 在CSF中浓度为血浆的90%， 能损伤菌体DNA， 减少后发症。 庆大霉素等能影响钩体蛋白质合成， 阻碍钩体生长， 彻底消灭钩体L型。 此外激素与合理的综合治疗对本病的恢复也有重要作用。 我们体会早期使用青霉素和甲硝哒唑治疗， 不易复发， 其疗效优于其它方法， 值得在临床上推广应用。
参考文献
1，刘锡民等主编.内科讲座(9).北京：人民卫生出版社，1983；363.
2，林特夫，宋秀宇，唐素兰等.钩端螺旋体稳定L型的形态与超微结构的研究.中华微生物与免疫学杂志，1997；17(3)∶195.
3，马登宏，汤郡，朱德明等.钩体L型多发性神经根神经炎.中国人兽共患病杂志，1994；10(2～4)∶8.
4，马登宏，吴国林，汤郡等.钩端螺旋体L型脑动脉炎20例报告.中华神经科杂志，1996；29(1)∶7.
5，汤郡，黄谷良，林特夫等.钩端螺旋体体L型致病性的实验研究.中华微生物学与免疫学杂志，1993；12(1)∶31.
6，容健林等主编.新编药理学.南京：江苏科学技术出版社，1990；517～518.
7，于恩庶等主编.钩端螺旋体病学.北京：人民卫生出版社，1992；329～330.
(2000-07-17 收稿), http://www.100md.com