腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的应用解剖
覃松 余国荣 陈振光 陈秀清 奚翠萍
摘 要 目的：为带腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用提供解剖学依据。方法：在38侧经动脉灌注红色乳胶成人下肢标本上解剖观测腓肠神经及营养血管的起始、走行、分支分布、吻合及外径，2侧成人新鲜下肢标本墨汁灌注观察营养血管的墨染范围。结果：腓肠神经由腓肠内侧皮神经与腓神经交通支汇合而成，其汇合点在外踝上12.7±3.7 cm，腓肠神经沿腘窝中点至外踝与跟腱中点连线下行，外踝上12.6±3.4 cm处穿出深筋膜。其营养血管主要来源于腘窝中间皮动脉和腓动脉肌间隔穿支，上段起始部外径0.6±0.1 mm，下段距外踝上6.7±1.6 cm处与腓动脉穿支恒定吻合，吻合支外径0.6±0.1 mm，沿途发出众多筋膜皮支营养小腿后部皮肤。结论：以腓肠神经及其营养血管为蒂可设计切取顺行或逆行岛状皮瓣。
, 百拇医药
关键词：皮神经 腓肠神经 神经营养血管皮瓣 岛状皮瓣
1992年Masquelet[1]提出皮神经岛状皮瓣并临床应用成功，其后越来越受到国内外众多学者的关注和重视[2～5]，临床应用日趋增多，但国内尚未见腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣详细的解剖学研究报道。为此，本文就腓肠神经及营养血管的起始、走行、分支分布、吻合及外径作了系统的解剖学研究，以期为其临床应用提供解剖学基础。
1 材料和方法
在38侧(男26，女12)常规固定并经动脉灌注红色乳胶成人防腐下肢标本上详细解剖观察了腓肠神经及其营养血管的起始、走行、分支分布和吻合，并用游标卡尺(精确度0.1mm)测量神经横径和血管外径。2侧新鲜成人下肢标本自窝中间皮动脉起始部注入1/10浓度的中国墨汁，观察并测量小腿后部皮肤染色范围。以外踝为体表标志对有关数据进行测量并作统计学处理。
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2 结果
2.1 腓肠神经的起始、走行及横径
腓肠神经在小腿后部中段距外踝上12.7±3.7 cm处由腓肠内侧皮神经与腓神经交通支合成，并在外踝上12.6±3.4 cm处穿深筋膜，其主干沿窝中点至外踝及跟腱中点连线下行，终末支分布足背外侧。腓肠神经主干横径2.9±0.6 mm，下行渐变细。
2.2 腓肠神经营养血管
腓肠神经属多源性血供，其主要营养血管系窝中间皮动脉及腓动脉肌间隔穿支，沿途与周围深筋膜内众多血管构成广泛吻合，平均发出7.5支(3～16支)筋膜皮动脉营养小腿后部皮肤。
2.2.1 窝中间皮动脉 窝中间皮动脉系腓肠神经营养血管上段的主要来源，伴随神经沿窝中点至外踝与跟腱中点连线下行，沿途发出筋膜皮支3～16支，其穿深筋膜处外径0.6±0.1 mm，伴行静脉1～2条。
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2.2.2 腓动脉肌间隔穿支 腓动脉肌间隔穿支系腓肠神经下段营养血管的主要来源，在外踝上6.7±1.6 cm处与营养血管恒定吻合，吻合支有1.3±0.6支，75.5%为1支，24.3%为多支(2～4支)。吻合支外径0.6±0.1 mm。发出筋膜皮支4～13支，与周围肌皮血管皮支广泛吻合，伴行静脉1～2条。
2.3 腓肠神经及营养血管与小隐静脉关系
腓肠神经及营养血管与小隐静脉伴行(图1)。
图1 腓肠神经营养血管示意图
38侧标本中神经及营养血管位于小隐静脉外侧的占73.7%(28侧)，位于小隐静脉内侧的占18.4%(7侧)，行于静脉深面的占7.9%(3侧)。营养血管行于腓肠神经旁，沿途发支进入神经内，与神经内纵向血管网相吻合。
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2.4 腓肠神经营养血管与皮瓣血供的关系
神经营养血管行于神经旁，除发出分支进入神经干内营养神经外，沿途发出众多皮支进入皮下组织，并借吻合支与邻近血管沟通，形成以皮神经为轴心的深筋膜血管网、皮下血管网及真皮内血管网，其吻合最密集处位于小腿下2/3。顺行皮瓣静脉首先回流入各自静脉网的伴行静脉系统，再经交通支至神经营养动脉的伴行静脉，并归于小隐静脉。逆行皮瓣静脉回流则经伴行静脉、深筋膜静脉网交通支及旁路侧支以“迷宫式途径”通过蒂部静脉穿支归于深静脉系统[6]。2侧新鲜墨染标本见整个小腿后部均着色，但面积以神经血管为中心约11 cm×16 cm为深、均匀，与戴善和等[7]实验结果相近。
3 讨论
3.1 腓肠经营养血管蒂岛状皮瓣的解剖学基础
Masquelet[1]、Bertelli[3]和Taylor[8]通过对四肢解剖学研究证实皮神经营养血管与皮肤血供的密切关系，并设计皮瓣应用于临床。本文通过解剖证实腓肠神经营养血管上段主要来源于窝中间皮动脉，下段由腓动脉肌间隔穿支供血。其营养血管不仅营养神经，同时发出众多皮支营养小腿后部皮肤，并与邻近血管构成以营养血管为轴心的纵向(链式)吻合网，故可设计带腓肠神经营养血管蒂的轴型岛状皮瓣。
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3.2 腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的设计与切取
腓肠神经营养血管不仅位置恒定，管径较粗，有小隐静脉伴行，同时该营养血管发出数支筋膜皮支至两侧筋膜皮肤，并与邻近筋膜皮支通过交通支吻合，为小腿后部皮肤提供充足的血供，故可设计以窝中点至外踝与跟腱中点连线为轴线，以腓肠神经营养血管为蒂的岛状皮瓣(图2)。
顺行皮瓣根据受区大小在轴线上选好轴点及皮瓣，先从皮瓣远端切开皮肤找到神经、营养血管及小隐静脉，再切开皮瓣近端，紧贴皮下游离，确保蒂部包含腓肠神经、营养血管及小隐静脉，然后顺行切取皮瓣可以转位修复小腿上1/3、窝及膝部的软组织缺损。逆行皮瓣可先在外踝上6 cm左右处寻找到腓肠神经、营养血管及腓动脉穿支，以此为轴点根据受区大小向上在轴线上切取皮瓣可以转位修复小腿下1/3、踝部及足跟部软组织缺损。
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图2 皮瓣切除示意图
3.3 应用解剖学要点
①皮瓣切取前需先找到腓肠神经、营养血管及小隐静脉，切取时皮瓣边缘皮肤要与深筋膜缝合固定，以免皮肤与深筋膜脱套影响皮瓣血供。但本组有2侧腓肠神经及营养血管未穿出深筋膜(占5.3%)，可以小隐静脉为标志寻找神经血管蒂。
②岛状皮瓣转位，其蒂部一定要带2～3 cm左右宽度的深筋膜，以保护腓肠神经营养血管免受损伤，同时增加了深筋膜血管对皮瓣的血供并利于静脉回流。
③岛状皮瓣的顺逆行转位，其蒂部一定要避免扭转或折叠，以免影响血供，达受区时以明道过之防止暗道通过时血管蒂受压影响皮瓣供血。
④逆行皮瓣术前应常规使用多谱勒仪以确定皮动脉轴点部位。
, 百拇医药 3.4 本皮瓣的评价
本皮瓣的优点：①血管蒂恒定、可靠，血供丰富，对小腿后部皮肤供血充足；②蒂长、皮瓣设计转位灵活，成活可靠；③皮肤柔软，含有皮神经，可制作成感觉皮瓣；④不牺牲主干血管；⑤对供区外观功能无不良影响；⑤手术简单、省时、易行。
然而，因损失一条皮神经，供区可能感觉缺乏并形成痛性神经瘤，此外，可致足外缘小范围皮肤感觉障碍。
覃松,研究生.
作者单位：覃松(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
余国荣(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
陈振光(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
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奚翠萍(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
陈秀清(第二军医大学南京军医学院解剖学教研室)
参考文献
1，Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve:anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1115
2，Hasegawa M,Torri S,Katoh H,et al.The distally based superficial sural artery flap.Plast Reconstr Surg,1994,93(5):1012
, http://www.100md.com
3，Bertelli JA,Kaleli T.Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm:anatomic basis and clinical results.Plast Reconstr Surg,1995,95(5):851
4，王和驹，吕国坤，王书成，等.带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1996，19(2)：82
5，展 望，宁金龙.腓肠神经营养血管及筋膜蒂小腿后部逆行皮瓣的应用.中国临床解剖学杂志，1998，16(2)：176
6，张世民，刘大雄，张连生，等.远端蒂皮瓣的血液循环特征及临床意义.中国临床解剖学杂志，1998，16(2)：103
7，戴善和，潘明德.带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的解剖学研究.中华手外科杂志，1998，14(4)：255
8，Taylor GI,Gianoutsos MP,Morris SF.The neurovascular territories of the skin and muscles:anatomic study and clinical implications.Plast Reconstr Surg,1994,94(1):1, http://www.100md.com
摘 要 目的：为带腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用提供解剖学依据。方法：在38侧经动脉灌注红色乳胶成人下肢标本上解剖观测腓肠神经及营养血管的起始、走行、分支分布、吻合及外径，2侧成人新鲜下肢标本墨汁灌注观察营养血管的墨染范围。结果：腓肠神经由腓肠内侧皮神经与腓神经交通支汇合而成，其汇合点在外踝上12.7±3.7 cm，腓肠神经沿腘窝中点至外踝与跟腱中点连线下行，外踝上12.6±3.4 cm处穿出深筋膜。其营养血管主要来源于腘窝中间皮动脉和腓动脉肌间隔穿支，上段起始部外径0.6±0.1 mm，下段距外踝上6.7±1.6 cm处与腓动脉穿支恒定吻合，吻合支外径0.6±0.1 mm，沿途发出众多筋膜皮支营养小腿后部皮肤。结论：以腓肠神经及其营养血管为蒂可设计切取顺行或逆行岛状皮瓣。
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关键词：皮神经 腓肠神经 神经营养血管皮瓣 岛状皮瓣
1992年Masquelet[1]提出皮神经岛状皮瓣并临床应用成功，其后越来越受到国内外众多学者的关注和重视[2～5]，临床应用日趋增多，但国内尚未见腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣详细的解剖学研究报道。为此，本文就腓肠神经及营养血管的起始、走行、分支分布、吻合及外径作了系统的解剖学研究，以期为其临床应用提供解剖学基础。
1 材料和方法
在38侧(男26，女12)常规固定并经动脉灌注红色乳胶成人防腐下肢标本上详细解剖观察了腓肠神经及其营养血管的起始、走行、分支分布和吻合，并用游标卡尺(精确度0.1mm)测量神经横径和血管外径。2侧新鲜成人下肢标本自窝中间皮动脉起始部注入1/10浓度的中国墨汁，观察并测量小腿后部皮肤染色范围。以外踝为体表标志对有关数据进行测量并作统计学处理。
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2 结果
2.1 腓肠神经的起始、走行及横径
腓肠神经在小腿后部中段距外踝上12.7±3.7 cm处由腓肠内侧皮神经与腓神经交通支合成，并在外踝上12.6±3.4 cm处穿深筋膜，其主干沿窝中点至外踝及跟腱中点连线下行，终末支分布足背外侧。腓肠神经主干横径2.9±0.6 mm，下行渐变细。
2.2 腓肠神经营养血管
腓肠神经属多源性血供，其主要营养血管系窝中间皮动脉及腓动脉肌间隔穿支，沿途与周围深筋膜内众多血管构成广泛吻合，平均发出7.5支(3～16支)筋膜皮动脉营养小腿后部皮肤。
2.2.1 窝中间皮动脉 窝中间皮动脉系腓肠神经营养血管上段的主要来源，伴随神经沿窝中点至外踝与跟腱中点连线下行，沿途发出筋膜皮支3～16支，其穿深筋膜处外径0.6±0.1 mm，伴行静脉1～2条。
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2.2.2 腓动脉肌间隔穿支 腓动脉肌间隔穿支系腓肠神经下段营养血管的主要来源，在外踝上6.7±1.6 cm处与营养血管恒定吻合，吻合支有1.3±0.6支，75.5%为1支，24.3%为多支(2～4支)。吻合支外径0.6±0.1 mm。发出筋膜皮支4～13支，与周围肌皮血管皮支广泛吻合，伴行静脉1～2条。
2.3 腓肠神经及营养血管与小隐静脉关系
腓肠神经及营养血管与小隐静脉伴行(图1)。
图1 腓肠神经营养血管示意图
38侧标本中神经及营养血管位于小隐静脉外侧的占73.7%(28侧)，位于小隐静脉内侧的占18.4%(7侧)，行于静脉深面的占7.9%(3侧)。营养血管行于腓肠神经旁，沿途发支进入神经内，与神经内纵向血管网相吻合。
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2.4 腓肠神经营养血管与皮瓣血供的关系
神经营养血管行于神经旁，除发出分支进入神经干内营养神经外，沿途发出众多皮支进入皮下组织，并借吻合支与邻近血管沟通，形成以皮神经为轴心的深筋膜血管网、皮下血管网及真皮内血管网，其吻合最密集处位于小腿下2/3。顺行皮瓣静脉首先回流入各自静脉网的伴行静脉系统，再经交通支至神经营养动脉的伴行静脉，并归于小隐静脉。逆行皮瓣静脉回流则经伴行静脉、深筋膜静脉网交通支及旁路侧支以“迷宫式途径”通过蒂部静脉穿支归于深静脉系统[6]。2侧新鲜墨染标本见整个小腿后部均着色，但面积以神经血管为中心约11 cm×16 cm为深、均匀，与戴善和等[7]实验结果相近。
3 讨论
3.1 腓肠经营养血管蒂岛状皮瓣的解剖学基础
Masquelet[1]、Bertelli[3]和Taylor[8]通过对四肢解剖学研究证实皮神经营养血管与皮肤血供的密切关系，并设计皮瓣应用于临床。本文通过解剖证实腓肠神经营养血管上段主要来源于窝中间皮动脉，下段由腓动脉肌间隔穿支供血。其营养血管不仅营养神经，同时发出众多皮支营养小腿后部皮肤，并与邻近血管构成以营养血管为轴心的纵向(链式)吻合网，故可设计带腓肠神经营养血管蒂的轴型岛状皮瓣。
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3.2 腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的设计与切取
腓肠神经营养血管不仅位置恒定，管径较粗，有小隐静脉伴行，同时该营养血管发出数支筋膜皮支至两侧筋膜皮肤，并与邻近筋膜皮支通过交通支吻合，为小腿后部皮肤提供充足的血供，故可设计以窝中点至外踝与跟腱中点连线为轴线，以腓肠神经营养血管为蒂的岛状皮瓣(图2)。
顺行皮瓣根据受区大小在轴线上选好轴点及皮瓣，先从皮瓣远端切开皮肤找到神经、营养血管及小隐静脉，再切开皮瓣近端，紧贴皮下游离，确保蒂部包含腓肠神经、营养血管及小隐静脉，然后顺行切取皮瓣可以转位修复小腿上1/3、窝及膝部的软组织缺损。逆行皮瓣可先在外踝上6 cm左右处寻找到腓肠神经、营养血管及腓动脉穿支，以此为轴点根据受区大小向上在轴线上切取皮瓣可以转位修复小腿下1/3、踝部及足跟部软组织缺损。
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图2 皮瓣切除示意图
3.3 应用解剖学要点
①皮瓣切取前需先找到腓肠神经、营养血管及小隐静脉，切取时皮瓣边缘皮肤要与深筋膜缝合固定，以免皮肤与深筋膜脱套影响皮瓣血供。但本组有2侧腓肠神经及营养血管未穿出深筋膜(占5.3%)，可以小隐静脉为标志寻找神经血管蒂。
②岛状皮瓣转位，其蒂部一定要带2～3 cm左右宽度的深筋膜，以保护腓肠神经营养血管免受损伤，同时增加了深筋膜血管对皮瓣的血供并利于静脉回流。
③岛状皮瓣的顺逆行转位，其蒂部一定要避免扭转或折叠，以免影响血供，达受区时以明道过之防止暗道通过时血管蒂受压影响皮瓣供血。
④逆行皮瓣术前应常规使用多谱勒仪以确定皮动脉轴点部位。
, 百拇医药 3.4 本皮瓣的评价
本皮瓣的优点：①血管蒂恒定、可靠，血供丰富，对小腿后部皮肤供血充足；②蒂长、皮瓣设计转位灵活，成活可靠；③皮肤柔软，含有皮神经，可制作成感觉皮瓣；④不牺牲主干血管；⑤对供区外观功能无不良影响；⑤手术简单、省时、易行。
然而，因损失一条皮神经，供区可能感觉缺乏并形成痛性神经瘤，此外，可致足外缘小范围皮肤感觉障碍。
覃松,研究生.
作者单位：覃松(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
余国荣(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
陈振光(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
, 百拇医药
奚翠萍(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
陈秀清(第二军医大学南京军医学院解剖学教研室)
参考文献
1，Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve:anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1115
2，Hasegawa M,Torri S,Katoh H,et al.The distally based superficial sural artery flap.Plast Reconstr Surg,1994,93(5):1012
, http://www.100md.com
3，Bertelli JA,Kaleli T.Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm:anatomic basis and clinical results.Plast Reconstr Surg,1995,95(5):851
4，王和驹，吕国坤，王书成，等.带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1996，19(2)：82
5，展 望，宁金龙.腓肠神经营养血管及筋膜蒂小腿后部逆行皮瓣的应用.中国临床解剖学杂志，1998，16(2)：176
6，张世民，刘大雄，张连生，等.远端蒂皮瓣的血液循环特征及临床意义.中国临床解剖学杂志，1998，16(2)：103
7，戴善和，潘明德.带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的解剖学研究.中华手外科杂志，1998，14(4)：255
8，Taylor GI,Gianoutsos MP,Morris SF.The neurovascular territories of the skin and muscles:anatomic study and clinical implications.Plast Reconstr Surg,1994,94(1):1, http://www.100md.com