胰头癌姑息性手术术式选择探讨

http://www.100md.com 《中国普通外科杂志》 2000年第2期

     陶开山 窦科峰 李开宗 高志清 付由池 赵青川

    摘 要：目的 探讨胰头癌姑息性手术的术式选择。方法 对近20年来187例姑息性手术治疗的胰头癌患者临床资料进行回顾性分析。结果 手术死亡率8.6%；肝(胆)总管空肠吻合术(HDJS)手术死亡率并不高于胆囊空肠吻合术(CJS)(P>0.05)，HDJS术后复发性黄疸和胆管炎发生率显著低于CJS(P<0.025)，术后生存期显著长于CJS(P<0.01)；胆肠吻合加胃空肠吻合术(GJS)手术死亡率并不显著高于单纯胆肠吻合术(P>0.05)，术后生存期却显著长于胆肠吻合术(P<0.01)。单纯胆肠吻合术十二指肠梗阻发生率为29.3%。结论 胰头癌姑息性手术术式应尽量选择Roux-en-Y式HDJS，同时作预防性胃空肠吻合术。

    关键词：胰腺肿瘤/外科学 吻合术，Roux-en-Y 随访研究

    目前临床上胰头癌切除率仅约15%，多数患者只能通过姑息性手术来解除胆道和十二指肠梗阻以延长生命，但采 用何种术式行姑息性手术仍有较大争议。我院1978年1月～1998年 4月手 术治疗胰头癌254例，其中姑息性手术187例， 占73.6%。现就胰头癌姑息性手术的术式选择报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    男138例，女49例，年龄32～84岁，平均56.2岁，≥40岁者占93.0%(174/187)。首发症状以无明显诱因的上腹部痛、上腹部闷胀不适和纳差为主，占72.2%(135/187)；以黄疸为首发症状仅占14.4%(27/187)，出现黄疸后才住院占90.4%(169/187)。

    1.2 手术术式

    单纯胆囊空肠吻合术102例，单纯肝(胆)总管空肠吻合术46例，39例同时行胆肠吻合加胃空肠吻合术。

    2 结 果

    2.1 死亡率

    术后30d内总死亡率为8.6%(16/187)。肝(胆)总管空肠吻合术手术死亡率为6.3%(4/63)，胆囊空肠吻合术为9.7%(12/124)(P>0.05)；胆肠吻合加胃空肠吻合术手术死亡率(10.3%)与单纯胆肠吻合组(8.1%)相比无显著差异(P>0.05)(附表)。

    附表 姑息性手术不同术式及术后情况

    术式

    手术

    例数

    手术死亡

    例数(%)

    随访

    例数

    术后复发黄疸、胆管炎例数(%)

    术后十二指肠

    梗阻例数(%)

    术后生存月数

    (X±s)

    胆肠吻合术

    148

    12(8.1)¹⁾

    123

    25(20.3)

    36(29.3)

    9.08±1.20³⁾

    胆囊空肠吻合术

    102

    9(8.8)

    84

    22(26.2)²⁾

    26(31.0)

    8.70±1.15⁴⁾

    肝(胆)总管空肠吻合术

    46

    3(6.5)

    39

    3(7.7)²⁾

    10(25.6)

    9.90±1.30⁴⁾

    胆肠吻合+胃空肠吻合术

    39

    4(10.3)¹⁾

    31

    4(12.9)

    -

    9.74±1.28³⁾

    胆囊空肠吻合+胃空肠吻合术

    22

    3(13.6)

    17

    4(23.5)

    -

    9.20±1.18

    肝(胆)总管空肠吻合+胃空肠吻合术

    17

    1(5.9)

    14

    0

    -

    10.40±1.32

    注：1)P>0.05; 2) P<0.025; 3) P<0.01; 4) P<0.01

    2.2 随访

    除16例手术死亡者外，171例患者中失访17例，随访率90.1%(154例)。结果显示，肝(胆)总管空肠吻合组术后复发黄疸和胆管炎发生率(7.7%)显著低于胆囊空肠吻合术(26.2%)(P<0.025)，术后生存期(9.90±1.3月) 显著长于胆囊空肠吻合术(8.70±1.5月) (P<0.01)。胆肠吻合加胃空肠吻合组术后生存期(9.74±1.28月)显著长于单纯胆肠吻合组(9.08±1.20月)(P<0.01)。随访单纯胆肠吻合术的123例病例中有36例出现十二指肠梗阻，占29.3%，其中27例再次手术加作胃空肠吻合术，但均于再手术后3个月内死亡。第1次手术行胆肠吻合加胃空肠吻合术的31例中无1例因十二指肠梗阻而再行手术(附表)。

    3 讨 论

    3.1 合理选择姑息性术式十分重要

    由于胰腺位置深在、特异的生物学行为和病理解剖特点，胰头癌早期症状隐蔽和缺乏特异性，且辅助检查也无特异和敏感的早期诊断方法，多数患者就诊时已属中晚期，手术切除率低，外科姑息性手术治疗仍是目前最主要的治疗手段。因此，选择合理的姑息性手术术式在不能切除的胰头癌治疗上就显得重要。

    姑息性手术的主要目的是为了解决和预防胆道和十二指肠梗阻，延长患者生命。

    3.2 关于解除黄疸的术式选择

    3.2.1 胆道外流术 即胆囊或胆总管造瘘，或经皮肝穿刺肝内胆管置管外引流术。减黄短期效果显著，但大量胆汁丢失，造成严重水电解质失衡，患者生活质量差，现已很少使用。

    3.2.2 内支架支撑术 经皮肝穿刺或经内镜将支架置入胆总管支撑内引流。具有损伤小、恢复快的优点，但后期支撑管堵塞和黄疸复发等发生率高，也不能解除十二指肠梗阻，仅适用于预计生存时间短和年老体弱等高危患者^[1]。

    3.2.3 胆肠吻合术 目前临床上较常使用的是胆囊空肠吻合术和胆管空肠吻合术两大类。

    (1)胆囊空肠吻合术(CJS) 因操作简单、手术时间短、损伤较小而成为最常采用的术式，但CJS有不足之处：①约10%病人胆囊管开口于胆总管下端，靠近十二指肠，易被肿大的肿瘤和转移淋巴结压迫而致梗阻；②有时术中难以确定胆囊管是否通畅，需经术中造影才能确定，较为费时^[2]；③当胆囊有炎症、结石嵌顿、不充盈或无功能时，也不适宜行此手术；④胆囊管引流胆汁相对不畅、术后复发性黄疸和胆管炎的发生率显著高于胆管空肠吻合术(HDJS)。Rosemurgy等^[3]综合8篇文献资料显示，CJS和HDJS缓解黄疸立即成功率分别为89%和97%，黄疸复发或胆管炎发生率分别为20%和8%。本组CJS术后复发黄疸和胆管炎发生率也显著高于HDJS(P<0.025)。因此，目前临床上使用最多的CJS并不是胰头癌姑息性手术的最佳术式。

    (2)胆管空肠吻合术 Watanapa等^[4]总结了1971～1990年英文文献所报道的37组9807例胰腺癌资料，HDJS手术死亡率已由34%降至7%，术后生存期由5.7个月增至9.2个月；而同期CJS手术死亡率由17%仅降至10%，术后生存期由4.7个月仅增至6.7个月。本组HDJS手术死亡率与CJS无显著差异(6.5% vs 8.8%，P>0.05)，而术后生存期却显著长于CJS。另外，HDJS是直接对肝(胆)总管进行引流，不但减黄有效率高，而且术后远期复发黄疸和胆管炎发生率也低。说明HDJS的疗效明显优于CJS。

    在HDJS中，我们同意杨汉新^[5]等人的观点，尽可能采用肝总管空肠Roux-en-Y形吻合。一方面，肝总管空肠吻合的吻合口位置更高，不易被肿瘤侵犯或压迫，且可以提供一个更大的吻合口；另一方面，Roux-en-Y形吻合可以明显减少返流性胆管炎发生率，减轻对肝脏损害。

    3.3 关于预防性胃空肠吻合术(GJS)

    在病程中、后期，胰头部肿瘤可压迫侵犯十二指肠第2段，导致十二指肠梗阻，发生率为5%～50%^[1]。对于术前或术中已证实存在十二指肠梗阻，加作GJS并无异议，但对于手术时尚无梗阻迹象的患者，是否应行预防性GJS仍存在很大争议。Schelling等^[6]认为除肿瘤压迫外，内脏神经被肿瘤浸润后引起的胃肠运动功能失调也可引起十二指肠梗阻。Weaver等^[7]甚至认为，即使有部分十二指肠梗阻，GJS也不能改善胃排空，故不主张行预防性GJS。但Watanapa等^[8]发现单纯胆肠吻合术后的病人有13%～34%发生十二指肠梗阻，而加作GJS并不增加手术死亡率，生存期却能明显延长^[4]。本组资料也显示：胆肠吻合加GJS与单纯胆肠吻合术相比，手术死亡率并无显著增高，术后生存时间却显著延长，而且单纯胆肠吻合术术后十二指肠梗阻发生率高达29.3%；再者，再次手术加作GJS的27例均于术后3个月内死亡。作者同意有关学者的意见^{[1，4，5，8]}，对于不能切除的胰头癌患者，如一般状况尚可，在加强围手术期管理的基础上，应常规行预防性GJS，因为：①胰头癌后期继发十二指肠梗阻的发生率高；②出现十二指肠梗阻后再次手术加作GJS时手术死亡率高、术后生存时间短；③同时行胆肠吻合和GJS并不增加手术死亡率，并能延长术后生存期。

    作者简介：陶开山(1966-)，男，安徽天长人，第四军医大学西京医院主治医师，硕士，从事胆胰肿瘤方面研究。

    作者单位：陶开山(第四军医大学西京医院肝胆外科，陕西 西安 710032)

    窦科峰(第四军医大学西京医院肝胆外科，陕西 西安 710032)

    李开宗(第四军医大学西京医院肝胆外科，陕西 西安 710032)

    高志清(第四军医大学西京医院肝胆外科，陕西 西安 710032)

    付由池(第四军医大学西京医院肝胆外科，陕西 西安 710032)

    赵青川(第四军医大学西京医院肝胆外科，陕西 西安 710032)

    参考文献：

    [1]Lillemoe KD, Pitt HA. Palliation: surgical and otherwise[J]. Cancer, 1996,78(3, suppl):605～614.

    [2]Singh SM, Longmire WP, Reber HA. Surgical palliation for pancreatic cancer. The UCLA experience[J].Ann Surg, 1990,212(1):132～139.

    [3]Rosemurgy AS, Burnett CM, Wasselle JA. A comparison of choledochoenteric bypass and cholecystoenteric bypass in patients with biliary obstruction due to pancreatic cancer[J].Am Surg, 1989,55(1):55～60.

    [4]Watanapa P, Williamson RCN. Surgical palliation for pancreatic cancer: Developments during the past two decades[J].Br J Surg, 1992,79(1):8～20.

    [5]杨汉新，赵努庆.姑息性手术治疗不能切除的胰头癌[J].中国普通外科杂志，1994，3(4)：215～217.

    [6]Schelling GP, Bosch RP. Klinkenbij JHG, et al. Is there a place for gastroenterostomy in patients with advanced cancer of the head of the pancreas[J] World Surg, 1993,17(1):128～133.

    [7]Weaver DW, Wieneck RG, Bouwman DL, et al. Gastrojejunostomy: Is it helpful for patients with pacreatic cancer[J] Surgery, 1987,102(4):608～613.

    [8]Watanapa P, Williamson RCN. Single-loop billiary and gastric bypass for irresectable pancreatic cacinoma[J]. Br J Surg, 1993,80(2):237～239.

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