中晚期肝癌的综合治疗
王晓云 傅德庄 莫一我
摘 要：目的 评价中晚期原发性肝癌各种疗法的效果。方法 104例中手术治疗51例(行肿瘤切除26例，冷冻 治疗15例，肝动脉和门静脉置泵化疗8例，肿瘤无水酒精注射2例)。 放射介入行肝动脉插管栓塞53例。结果 手术组手术死亡2例。随访93例(93.27%)。各种治疗后1，2年生存率分别为：肿瘤切除者为50%和30.8%；冷冻治疗者53.3%和20%；肝动脉和门静脉全埋入式药泵置入者37.5%和12.5%；经股动脉肝动脉插管化疗栓塞者为32.1%和15.1%；2例行肿瘤无水酒精注射者均在1年死亡。结论 手术切除仍是肝癌首选和最有效的治疗；亦可通过冷冻治疗，其疗效明显优于化疗栓塞术。
关键词：肝肿瘤/治疗 肝细胞瘤/治疗
临床上肝癌患者多数为中晚期，手术切除率低，因此肝癌的综合治疗是个值得探讨的课题。本文收集我科1989～1997年的原发性肝癌患者104例，现就其手术切除、冷冻、置泵、插管化疗的方法和疗效予以报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
104例均经临床和/或病理诊断为原发性肝癌，其中男87例，女17例。年龄为21～71岁，40～60岁年龄组76例，占73%。测定HBsAg 81例，阳性53例，占65.4%。测定AFP 89例，阳性55例，占61.8%。Child肝功能分级：A级50例，B级42例，C级12例。
1.2 治疗方法
手术治疗51例，26例行肿瘤切除(左外叶切 除1例，左内叶部分切除4例，左半肝切除9例， 左三肝切除1例，右前叶切除6例，右后叶切除2例，右半肝切除3例)；15例行肝癌深冷冻治疗；8例行肝动脉和门静脉全埋入式药泵置入；2例行肿瘤无水酒精注射。53例经CT检查发现肿瘤巨大或侵犯大血管，无法手术切除者，行经股动脉选择性肝动脉插管化疗栓塞。
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1.3 肿瘤大小
切除肿瘤标本≤5cm者2例，最小4cm× 4cm×3.6cm；>5cm者24例，最大26cm×16cm×14cm。冷冻肿瘤直径最大者13.5cm。
1.4 病理
手术治疗的51例中，肉眼观察及术后病检证实合并肝硬化者30例，占58.8%。切除标本病检1例为胆管细胞癌，余者均为肝细胞癌。
2 结 果
手术后死亡2例(3.92%)，均为肝功能C级，且肝切除量超过半肝以上者，死亡原因主要是肝功能衰竭。肿瘤<5cm者无手术死亡。随访97例，占93.27%。各种治疗后1，2年生存率分别为：肿瘤切除者为50%(13/26)和30.8%(8/26)；肿瘤冷冻治疗者53.3%(8/15)和20%(3/15)；肝动脉和门静脉全埋入式药泵置入者37.5%(3/8)和12.5%(1/8)；经股动脉选择性肝动脉插管化疗栓塞者为32.1%(17/53)和15.1%(8/53)；2例行肿瘤无水酒精注射者均在1年死亡。
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3 讨 论
手术切除仍是肝癌首选和最有效的治疗方法。肝癌切除者术后生存期高于不能切除者。但临床所见肝癌多已属中晚期，且半数以上合并肝硬化，所以应严格掌握手术适应证，限制肝切除量，宜行根治性局部切除[1]。
术中探查不能切除者，可使用快速深冷冻治疗机行瘤体冷冻治疗，通过冷冻杀死肿瘤细胞和破坏肿瘤组织微循环而致肝癌细胞死亡[2]。本组资料显示：肝癌冷冻术后1年生存率近似于肝癌切除术，明显优于化疗栓塞术。提示对中晚期肝癌，冷冻治疗能杀灭大量癌细胞而很少损伤肝组织，避免了术后发生肝衰的危险，且避免了肝叶切除时大量输血所致的肿瘤早期复发[3]，是一种相对简单安全的治疗方法。
术中发现肿瘤侵犯大血管或弥漫性肝癌，无法切除或冷冻治疗者，使用全埋入式药物输注泵，将导管置入肝动脉和门静脉，术后间断行区域化疗。肝癌的血供，来源于肝动脉和门静脉的双重供给[4]，通过药泵注射，可使化疗药物在局部形成高浓度，最大限度地杀灭肿瘤细胞，且能反复、多次、规律地注入药物。
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对于影像学检查发现肿瘤包块巨大，侵犯大血管，或弥漫性肝癌，无法切除者，我们经股动脉插管选择性肝动脉灌注化疗药物并栓塞治疗。肝动脉灌注使肝具有较高的药物浓度，且减少药物与血浆蛋白结合，增强对肿瘤的杀伤效能；肝动脉栓塞减少肝癌的动脉血供，使其缺血坏死。灌注栓塞后肿瘤缩小，使一些原不能切除的肿瘤成为能够切除的肿瘤[5]，部分病人可获得二期手术切除的机会。
临床上对于中晚期肝癌，绝大多数仅作姑息性处理。但此部分肝癌，约占全部初诊肝癌的90%以上，可切除者仅在10%左右[6]。因此开展外科综合治疗，采用手术切除、肿瘤冷冻、药泵置入、插管栓塞、免疫治疗等多种手段，进行序贯综合治疗，以最大限度地消灭肿瘤和保护机体，对于提高肝癌的治疗水平具有重要意义。
作者简介：王晓云(1962-)，男，云南昆明人，云南省人民医院副主任
医师，硕士，从事肝胆疾病方面研究。
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作者单位：王晓云(云南省第一人民医院肝胆外科， 云南昆明650032)
傅德庄(云南省第一人民医院肝胆外科， 云南昆明650032)
莫一我(云南省第一人民医院肝胆外科， 云南昆明650032)
参考文献：
[1]张宗耀.对大肝癌手术切除的浅见[J].肝胆外科杂志，1995，3(3)：140～141
[2]Gibect JC, Onik GM, Noddick WK. Realtime ultrasonic monitoring of hepatic cryosurgery [J]. Crobiology, 1995,22(3):319～324
[3]Younes RN, Rogatko A, Biennan MK. The influence of intraoperative hypotensin and perioperative blood transfusion on disease-free survival in patients with complete resection of colotectal liver metastases [J]. Ann Surg, 1991,214(2):107～113
[4]吴孟超.肝脏外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1982.417～420
[5]刘云，王金光，高宽江.大肝癌肝动脉插管化疗栓塞二步切除的探讨[J].肝胆外科杂志，1997，5(1)：47～48
[6]徐冠南，张晓华.中晚期原发性肝癌的治疗问题[J].实用外科杂志，1991，11(5)：273～276, 百拇医药
摘 要：目的 评价中晚期原发性肝癌各种疗法的效果。方法 104例中手术治疗51例(行肿瘤切除26例，冷冻 治疗15例，肝动脉和门静脉置泵化疗8例，肿瘤无水酒精注射2例)。 放射介入行肝动脉插管栓塞53例。结果 手术组手术死亡2例。随访93例(93.27%)。各种治疗后1，2年生存率分别为：肿瘤切除者为50%和30.8%；冷冻治疗者53.3%和20%；肝动脉和门静脉全埋入式药泵置入者37.5%和12.5%；经股动脉肝动脉插管化疗栓塞者为32.1%和15.1%；2例行肿瘤无水酒精注射者均在1年死亡。结论 手术切除仍是肝癌首选和最有效的治疗；亦可通过冷冻治疗，其疗效明显优于化疗栓塞术。
关键词：肝肿瘤/治疗 肝细胞瘤/治疗
临床上肝癌患者多数为中晚期，手术切除率低，因此肝癌的综合治疗是个值得探讨的课题。本文收集我科1989～1997年的原发性肝癌患者104例，现就其手术切除、冷冻、置泵、插管化疗的方法和疗效予以报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
104例均经临床和/或病理诊断为原发性肝癌，其中男87例，女17例。年龄为21～71岁，40～60岁年龄组76例，占73%。测定HBsAg 81例，阳性53例，占65.4%。测定AFP 89例，阳性55例，占61.8%。Child肝功能分级：A级50例，B级42例，C级12例。
1.2 治疗方法
手术治疗51例，26例行肿瘤切除(左外叶切 除1例，左内叶部分切除4例，左半肝切除9例， 左三肝切除1例，右前叶切除6例，右后叶切除2例，右半肝切除3例)；15例行肝癌深冷冻治疗；8例行肝动脉和门静脉全埋入式药泵置入；2例行肿瘤无水酒精注射。53例经CT检查发现肿瘤巨大或侵犯大血管，无法手术切除者，行经股动脉选择性肝动脉插管化疗栓塞。
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1.3 肿瘤大小
切除肿瘤标本≤5cm者2例，最小4cm× 4cm×3.6cm；>5cm者24例，最大26cm×16cm×14cm。冷冻肿瘤直径最大者13.5cm。
1.4 病理
手术治疗的51例中，肉眼观察及术后病检证实合并肝硬化者30例，占58.8%。切除标本病检1例为胆管细胞癌，余者均为肝细胞癌。
2 结 果
手术后死亡2例(3.92%)，均为肝功能C级，且肝切除量超过半肝以上者，死亡原因主要是肝功能衰竭。肿瘤<5cm者无手术死亡。随访97例，占93.27%。各种治疗后1，2年生存率分别为：肿瘤切除者为50%(13/26)和30.8%(8/26)；肿瘤冷冻治疗者53.3%(8/15)和20%(3/15)；肝动脉和门静脉全埋入式药泵置入者37.5%(3/8)和12.5%(1/8)；经股动脉选择性肝动脉插管化疗栓塞者为32.1%(17/53)和15.1%(8/53)；2例行肿瘤无水酒精注射者均在1年死亡。
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3 讨 论
手术切除仍是肝癌首选和最有效的治疗方法。肝癌切除者术后生存期高于不能切除者。但临床所见肝癌多已属中晚期，且半数以上合并肝硬化，所以应严格掌握手术适应证，限制肝切除量，宜行根治性局部切除[1]。
术中探查不能切除者，可使用快速深冷冻治疗机行瘤体冷冻治疗，通过冷冻杀死肿瘤细胞和破坏肿瘤组织微循环而致肝癌细胞死亡[2]。本组资料显示：肝癌冷冻术后1年生存率近似于肝癌切除术，明显优于化疗栓塞术。提示对中晚期肝癌，冷冻治疗能杀灭大量癌细胞而很少损伤肝组织，避免了术后发生肝衰的危险，且避免了肝叶切除时大量输血所致的肿瘤早期复发[3]，是一种相对简单安全的治疗方法。
术中发现肿瘤侵犯大血管或弥漫性肝癌，无法切除或冷冻治疗者，使用全埋入式药物输注泵，将导管置入肝动脉和门静脉，术后间断行区域化疗。肝癌的血供，来源于肝动脉和门静脉的双重供给[4]，通过药泵注射，可使化疗药物在局部形成高浓度，最大限度地杀灭肿瘤细胞，且能反复、多次、规律地注入药物。
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对于影像学检查发现肿瘤包块巨大，侵犯大血管，或弥漫性肝癌，无法切除者，我们经股动脉插管选择性肝动脉灌注化疗药物并栓塞治疗。肝动脉灌注使肝具有较高的药物浓度，且减少药物与血浆蛋白结合，增强对肿瘤的杀伤效能；肝动脉栓塞减少肝癌的动脉血供，使其缺血坏死。灌注栓塞后肿瘤缩小，使一些原不能切除的肿瘤成为能够切除的肿瘤[5]，部分病人可获得二期手术切除的机会。
临床上对于中晚期肝癌，绝大多数仅作姑息性处理。但此部分肝癌，约占全部初诊肝癌的90%以上，可切除者仅在10%左右[6]。因此开展外科综合治疗，采用手术切除、肿瘤冷冻、药泵置入、插管栓塞、免疫治疗等多种手段，进行序贯综合治疗，以最大限度地消灭肿瘤和保护机体，对于提高肝癌的治疗水平具有重要意义。
作者简介：王晓云(1962-)，男，云南昆明人，云南省人民医院副主任
医师，硕士，从事肝胆疾病方面研究。
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作者单位：王晓云(云南省第一人民医院肝胆外科， 云南昆明650032)
傅德庄(云南省第一人民医院肝胆外科， 云南昆明650032)
莫一我(云南省第一人民医院肝胆外科， 云南昆明650032)
参考文献：
[1]张宗耀.对大肝癌手术切除的浅见[J].肝胆外科杂志，1995，3(3)：140～141
[2]Gibect JC, Onik GM, Noddick WK. Realtime ultrasonic monitoring of hepatic cryosurgery [J]. Crobiology, 1995,22(3):319～324
[3]Younes RN, Rogatko A, Biennan MK. The influence of intraoperative hypotensin and perioperative blood transfusion on disease-free survival in patients with complete resection of colotectal liver metastases [J]. Ann Surg, 1991,214(2):107～113
[4]吴孟超.肝脏外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1982.417～420
[5]刘云，王金光，高宽江.大肝癌肝动脉插管化疗栓塞二步切除的探讨[J].肝胆外科杂志，1997，5(1)：47～48
[6]徐冠南，张晓华.中晚期原发性肝癌的治疗问题[J].实用外科杂志，1991，11(5)：273～276, 百拇医药