颅脑手术后颅内感染临床分析
刘窗溪 万登济 李健龙 杨华 朝国强
摘 要： 目的 探讨颅脑手术后颅内感染的易感因素与防治措施。方法 回顾性分析1287例颅脑手术患者的有关临床资料。 结果 多种不同的易感因素与颅内感染的发生有关。诸如严格的无菌操作、缩短手术时间、减少和避免激素的术前应用、及时治疗并发症、适时拔去术中所置引流管和更换脑室外引流管以及正确处理脑脊液耳鼻和切口漏等，均为重要方面。在全身使用大量有效抗生素的同时行鞘内或脑室注庆大霉素或头孢噻肟钠收到良好疗效。结论 严格的无菌操作、针对不同的易感因素采取相应的预防措施可减少术后颅内感染的发生，在全身使用大量有效抗生素的同时行鞘内或脑室内注药可获得满意疗效。
关键词：颅脑疾病 颅内感染 手术后
颅内感染是颅脑手术后较为常见的并发症，严重影响患者的预后，如处理不当可导致患者死亡。1992年1月～1997年11月我科共行颅脑手术1287例，术后发生颅内感染52例，感染率为4.04%，结合有关文献对其易感因素与防治方法进行讨论，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料 1287例中男 866例，女421例。年龄2～82岁，平均36.65岁。其中闭合性颅脑外伤手术445例，开放性颅脑外伤手术68例，高血压脑出血血肿清除术116例，开颅肿瘤切除494例，脑室腹腔分流71例，脑室外引流27例，帕金森氏病、颅咽管瘤、颅内肿瘤活检等立体定向手术24例。脑脓肿摘除18例，三叉神经减压13例，致痫灶切除7例，鼻根部脑膜脑膨出及脑脊液(CSF)鼻漏修补术4例。术后发生CSF切口漏34例，因前中颅底骨折致CSF耳鼻漏23例。除脑室腹腔分流、脑室外引流、立体定向手术外，其它开颅手术后常规于手术野腔置管引流。
1.2 手术情况 全麻983例，局麻304例。清洁手术1211例，污染手术76例。手术时间最短1小时、最长12小时，平均3.8小时。
1.3 并发症 糖尿病109例，肺部、泌尿系、皮肤软组织、胃肠道等感染89例，肺、肝、前列腺、乳腺癌共12例。
1.4 术前使用糖皮质激素 术前使用地塞米松、氢化可的松、强的松以脱水降颅压184例。用药时间最短3天、最长30天，平均15.68天。其中使用最多为地塞米松，用量每日5～20mg。
1.5 脑脊液检查与诊断 全组病例术后第3、5天常规行腰穿CSF检查，每日或隔日1次。白细胞增高52例(包括红细胞：白细胞大于500：1者)，其中浑浊25例，脓性7例，糖和氯化物降低49例。白细胞增高者均行CSF细菌学检查并作药敏试验，金黄色葡萄球菌18例，大肠埃希菌11例，铜绿假单胞菌6例，变形杆菌7例，阴沟杆菌5例，金黄色葡萄球菌+变形杆菌2例，未检出细菌3例。术后出现高热、意识恶化、颈项强直者提示颅内感染可能。白细胞数和蛋白质含量增加，糖和氯化物减少即可明确诊断，CSF培养可为阴性。
1.6 治疗 手术野腔所置引流管在术后24小时内拨去。术后常规使用青霉素、氨苄青霉素等预防感染，有颅内感染征象者则改用或加用其它抗生素，药敏结果出来后则选用对细菌敏感的抗生素。本组用氯霉素12例，甲硝唑5例，庆大霉素8例，复达欣10例，先锋必11例，先锋Ⅴ14例，凯福隆3例，疗程5～22天。采用紫外线照射充氧自血回输疗法22例，5次为1疗程，1～4个疗程。同时腰穿鞘内给药或侧脑室穿刺外引流管内注药，庆大霉素5000～10000u，无效改用头孢噻肟钠100mg注入，每日1次35例，隔日1次17例，直至感染痊愈。有CSF切口外漏者一旦发现立即行褥式缝合。
2 结 果
2.1 不同病种手术与颅内感染关系 表1所示，高血 压脑出血、脑室外引流、脑脓肿以及副鼻窦乳突气房打开的污染性手术其术后颅内感染的发病率较其它病种为高；颅内肿瘤较颅脑外伤高；开放性颅脑外伤较闭合性颅脑损伤为高，它们之间存在显著性差异(P<0.05)。
表1 不同病种颅脑手术与颅内感染的关系
不同病种手术
患者数
感染人数
感染率(%)
闭合性颅脑外伤手术
445
8
1.78
开放性颅脑外伤手术
68
4
5.88
高血压脑出血血肿清除
116
9
7.76
颅内肿瘤切除
494
20
4.05
脑室腹腔分流
71
3
4.23
脑室外引流
27
3
11.11
立体定向手术
24
1
4.17
脑脓肿摘除
18
2
11.11
三叉神经减压术
13
1
7.69
致痫灶切除
7
0
0.00
CSF鼻漏修补术
4
1
25.00
2.2 手术与颅内感染关系 清洁手术1211例，术后发生颅内感染43例，发病率为3.55%；污染性手术76例，术后颅内感染9例，感染率为11.84%，两者之间存在显著性差异(P<0.05)。表2所示，手术时间越长，术后颅内感染率越高，超过4小时颅内感染率明显增高。表2 手术时间与颅内感染的关系
手术时间(d)
患者数
感染人数
感染率(%)
<1
71
2
2.82
1～4
1110
39
3.51
5～8
84
7
8.33
9～12
22
4
18.18
2.3 并发症与颅内感染的关系 有并发症者术后颅内感染率明显高于无并发症者(P<0.05)，其中并发糖尿病者尤为明显(表3)。表3 并发症与颅内感染关系
并发症
患者数
感染人数
感染率(%)
无并发症
1077
31
2.88
糖尿病
109
12
11.01
颅外感染
89
8
8.99
颅外肿瘤
12
1
8.33
2.4 术前使用糖皮质激素与颅内感染关系 术前使用糖皮质激素者其术后颅内感染率明显高于未使用该药者(P<0.05)，并随用药时间的延长颅内感染率也愈高，用药量与颅内感染的关系未调查统计(表4)。表4 术前用糖皮质激素与颅内感染的关系
用药时间(d)
患者数
感染人数
感染率(%)
未用
1103
32
2.90
3～7
28
2
7.14
8～14
68
7
10.29
15～21
69
8
11.59
>21
19
3
15.08
2.5 CSF切口漏与CSF耳鼻漏患者颅内感染率 术后发生CSF切口漏34例；出现颅内感染4例，感染率为11.76%；因前中颅底骨折导致CSF耳鼻漏23例，出现颅内感染2例，感染率为8.70%。这两组患者的颅内感染率明显高于本资料的平均发生率(P<0.01)。
2.6 患者预后 52例颅内感染治愈34例，由于感染致脑积水2例，死亡6例，死亡率11.54%。
3 讨 论
脑组织处于头皮、颅骨和脑膜的包围保护之下，且由于血脑屏障的存在，使得颅内感染的发生较其它组织为低。但由于其免疫反应较其它组织差，一旦外围组织及血脑屏障遭到破坏，脑组织对细菌的入侵则较其它组织容易感染。开放性颅脑外伤、颅内病灶的存在以及手术本身使得脑的外围组织和血脑屏障受到破坏，加上颅外一些并发症、术前用糖皮质激素等，使颅内感染的发生率明显升高。国内外文献报道为0.2%～4%，死亡率高达58%[1～4]。本组1287例颅脑手术后发生颅内感染52例，感染率为4.04%；死亡6例，死亡率为11.54%。
3.1 易感因素和预防措施
3.1.1 颅内肿瘤患者由于血脑屏障的破坏中枢神经系统免疫功能长期受抑制，机体抗感染能力下降[4]，术后易发生颅内感染。高血压脑出血多发于老年人，他们的组织器官老化，功能减退，免疫功能低下，加之多数患者处于昏迷状态，因此，易出现颅内感染。脑脓肿患者术前颅内已存在感染病灶，术中可能发生的脓液外溢，术后发生感染也较多见。这些患者有必要术前预防使用抗生素，同时注意提高机体的抗感染能力。开颅时如打开额窦或乳突气房或经鼻蝶窦垂体切除术均为污染性手术，可增加颅内感染的机会，一旦打开，其开口应及时骨蜡封闭，窦内粘膜有损伤者应先挖除窦内粘膜再用骨蜡和带蒂组织封闭。急性闭合性颅脑外伤术后很少出现颅内感染，但开放性颅脑外伤术后颅内感染率较高，除受伤时的污染外，清创手术时不同层次的相互接触污染也可能发生，即颅壁上的污染物可由于操作而入颅内。因此，清创应分层进行，浅层清创用的所有器械物品都不能再用于深层脑内的清创操作。
3.1.2 颅内操作过程的污染可来自接触污染和空气污染两方面，前者如手术者的手、吸引器、电凝止血器、止血脑棉等，这些污染因素可通过严格的消毒和无菌操作予以基本消除，而空气污染在未应用过滤净化空气前仍然是一个问题，可成为主要的污染来源，并随手术时间的延长，污染机会越多，当然术后发生颅内感染的可能性就越大。本组资料表明，手术时间超过4小时者，感染率明显增高。故颅内操作应尽量缩短时间。
3.1.3 一些使机体抗感染能力降低的并发症可使术后颅内感染率增加，糖尿病、肺癌、肝癌以及其它部位癌肿可降低机体的抗感染的能力，加上长时间的放化疗影响患者的免疫机能。颅外感染病灶如呼吸道感染在机体防御功能低下、血脑屏障遭到破坏时易经血流而入侵颅内。因此，如患者非急诊手术，术前应采用增强机体抵抗力的一些措施，如输以白蛋白、新鲜血浆、同时注意患者的术前营养。
3.1.4 神经外科患者常由于颅内占位、脑水肿而致颅内压增高，术前有时使用糖皮质激素脱水降颅压，本组184例。但长期使用可使机体免疫功能受到抑制，并可限制白细胞向炎症区域游走，使炎症区域的多形核细胞和单核巨噬细胞数量减少，吞噬作用减弱，增加颅内感染的机会，尤其是长期大剂量使用，可使术后颅内感染率明显增高。
3.1.5 颅脑手术时常于手术野腔置管以引流术后渗血或残留积血，引流管一般在术后24小时拨除，如置管时间过长或引流管位置过高致引流液返流入颅内则易导致颅内感染。故引流管应尽早拨除，其位置应略低于脑室水平。脑室外引流是导致颅内感染的重要原因[5]，最好将患者放在消毒隔离的病房内，有严格的消毒隔离制度，一处引流勿过久，必需再持续引流时可更换至另一侧脑室作引流。切口CSF外漏以及颅底骨折并CSF耳鼻漏者可能出现逆行性颅内感染，本组资料显示他们的颅内感染率明显高于其它患者。CSF耳鼻漏者应待其停止后方可腰穿以免发生逆行性颅内感染。
3.2 术后颅内感染的治疗 颅内感染一旦确诊应及时静脉给予足量有效的抗生素。在细菌培养药敏试验结果出来前可选用青霉素十庆大霉素、红霉素+氯霉素、头孢噻肟钠、先锋Ⅴ、菌必治等，这些药物的血脑屏障通透性强，副作用小。药敏结果出来后应依结果调整用药。腰穿鞘内或脑室外引流管内给药常可获得满意疗效，我们采用庆大霉素5000～10000u稀释2ml注入效果满意，如炎症不能控制则改用头孢噻肟钠100mg，稀释2ml以同样方式注入效果甚佳，有作者报道用氯霉素每日0.5g不稀释经引流管注入手术野腔取得明显疗效[6]。有关糖皮质激素在颅内感染时的应用目前尚存在争论，我们认为，因其有防治脑水肿、减轻炎症粘连、增加蛋白合成从而增强机体抵抗力，且有一定的抗内毒素作用，可在充分应用抗生素基础上短时间加用一定量的激素以控制感染、改善症状。紫外线照射充氧自血回输疗法因具有杀菌作用，且能选择性地调整机体的免疫机能，提高抗感染能力[7]，不失为一种有效辅助疗法。
作者单位：刘窗溪(贵阳医学院附属医院，贵州 贵阳 550004)
万登济(贵阳医学院附属医院，贵州 贵阳 550004)
李健龙(贵阳医学院附属医院，贵州 贵阳 550004)
杨华(贵阳医学院附属医院，贵州 贵阳 550004)
朝国强(贵阳医学院附属医院，贵州 贵阳 550004)
参考文献：
[1] 张天锡. 继发性颅内化脓性感染的抗生素治疗[J]. 国外医学神经病学神经外科学分册, 1986, 13(3): 122
[2] 赵志刚, 陈旭, 彭名炜. 对300例神经外科患者抗菌药物应用调查分析[J]. 中华医院感染学杂志, 1997, 7(4): 243
[3] 杨振铭, 扬碧玉. 重型颅脑伤患者医院感染危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志, 1996, 6(4): 221
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