戴用可摘义齿的微生态学问题
苏葆辉 肖晓蓉
关键词：可摘义齿 微生态学
微生态学是研究正常微生物群与宿主相互关系，微生态环境生态平衡和生态失调、以及建立生态调整和生态防治的一门新的学科。戴用可摘义齿可能引起口腔微生态环境的改变、促进菌斑的沉积，导致龋病和牙周病发病率增加等，在口腔修复学中已成为一急待解决的临床问题，本文就戴用可摘义齿的微生态学问题作一综述。
1 正常口腔的微生态环境
由于口腔的特殊环境，如有适宜的温度、湿度、营养源以及复杂的结构和理化性质等，给口腔内各种微生物的生长、繁殖、定居提供了良好的环境和条件，这些微生物在口腔不同部位栖息、共存，竞争和拮抗，与宿主口腔健康有着密切的关系。基于口腔结构和理化性质的差异，可将其分为若干生态区，因这些生态区的环境不同，其菌群组成也不同。因口腔各生态区的特性，宿主细胞和微生物细胞表面结构和成份的差异，形成了口腔微生态系的定居特性。影响口腔生态环境的主要因素包括：脱离力，口腔脱离力包括唾液流动、肌肉运动、咀嚼摩擦、吞咽等[1]。口腔内的滞留区可使口腔微生物免受各种生理的或机械的脱离力作用，为其定居提供保护环境。口腔内不同生态环境的Eh值不同且不断变化，由于各生态区的明显差异，不断改变的Eh值，使口腔微生物的数量和种类复杂化。粘附是微生物定居和致病的基础，细菌粘附的机制是很复杂的，至今尚不完全清楚，主要的学说包括：特异性的静电学说、氢键结合、疏水作用和高特异性的粘附素—受体学说。其中以粘附素—受体学说最为引人注意，该学说从分子水平解释了口腔细菌特异性粘附的机制。Gibbons指出：细菌表面具有与粘附有关的蛋白质，称为粘附素(Adhesins)，粘附素观立体化学方式与位于口腔细菌表面或其分泌物中的受体(Receptor)结合。通常情况下，细菌粘附素具有植物素样(Lectin)成分或疏水特性，常以表面丝状附属器的形式存在，细菌结合部位的接受器密度很高，足以与大量的粘附器发生作用，当达到一定数量的结合后，其结合力足以克服分子间的布朗运动，以及细菌和口腔表面负离子的相互排斥作用，从而产生细菌的牢固和粘附作用。
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2 可摘义齿对口腔微生态平衡的影响
2.1 可摘局部义齿(Removable Partial Dentures, RPDs)对牙菌斑形成的影响 为了研究RPDs与龋病、牙周病的关系，不少学者探讨了RPDs与菌斑形成的关系。若RPDs能增加菌斑的形成，则可推断RPDs具有引发余留牙龋坏及牙周病的作用。临床研究发现，戴用RPDs后，余留牙上的菌斑量增加，而且菌斑的量呈持续性增加，发现菌斑主要沉积在与卡环和基托接触的牙面上。基牙上的菌斑是沿卡环臂开始形成的，并从卡环与基牙接触处向外扩散，沉积于卡环和龈缘之间的区域。Addy和Bates研究了三种设计类型的RPDs与余留牙上菌斑形成的关系。这三种类型的义齿均为肯尼迪(Kennedy)一、二类义齿，下颌义齿为舌杆，舌板连接，上颌义齿的连接体不覆盖龈缘。结果发现，患者戴用这三种类型义齿后，余留牙上的菌斑沉积均增加，菌斑的增加与义齿在口腔内的存在有直接的关系，与义齿是否覆盖余留牙的舌面及覆盖的程度无关。Ghamrawy的研究也发现，患者戴用RPDs后，按过去早晚刷牙的习惯来清洁口腔，菌斑指数仍高达2.15～5之间，即使采用特殊牙刷清洁口腔，菌斑指数仍很高。由此可见，RPDs具有增加余留牙菌斑沉积的作用。Bergman等通过10年的研究指出，RPDs可能会增加菌斑在牙面上的附着，从而增加了龈炎、牙周炎和龋病的发生。[2]
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一些学者认为，RPDs有增加菌斑形成的作用。获得性膜对细菌附着具有重要作用。一旦牙面上有获得性膜形成，很快就有微生物附着，唾液中的糖蛋白在牙面上沉淀以后，形成获得性膜，虽然有人认为获得性膜具有保证牙齿免受外界物质侵袭的作用，但这种作用究竟有多大，则值得怀疑，并认为只有容易被唾液冲刷的地方，或者口腔卫生措施易达到的地方，获得性膜才起到保护牙齿的作用。相反，不容易被唾液冲到的地方，获得性膜却为牙菌斑的形成提供了有利条件。唾液的流动对余留牙及口腔软组织表面具有冲洗作用。可冲洗掉滞留在牙表面上及龈缘附近的食物残渣、细菌。同时，对酸可起到缓冲使用。因此，足量的唾液流动可减少龋坏和牙周病的发生，当RPDs戴入口腔内时，因其体积大，结构复杂，将妨碍舌及口腔软组织在咀嚼过程中对牙齿的自洁能力，导致在义齿和余留牙之间产生新的滞留区。义齿使唾液流速减慢，局部流量减少，使唾液的冲洗及缓冲作用减弱，这就为细菌附着创造了条件。同时，还为附着在牙表面上的细菌带来了营养物质，对菌斑的形成、成熟及代谢起到了促进作用。由此可见，RPDs有增加菌斑的附着作用，为余留牙的龋坏、牙周病的发生提供了适宜的环境。
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2.2 RPDs与龋病、牙周病的关系 许多年前Devan就指出，设计RPDs的主要目的应是保护余留牙，而不是只注意修复失牙的功能，并强调这是口腔修复医师应遵循的基本原则。实际上保护余留牙是修复学中一个重要的生态学问题。
虽然RPDs制作简便，费用低，适用范围广，是目前牙列缺损的主要修复方法之一。但临床发现，戴用RPDs后，余留牙常出现新的龋坏和牙周病变，这些病变与RPDs之间的关系，一直是人们研究的课题。
口腔内的变形链球菌、乳酸杆菌和放线菌被认为是最值得注意的几种致龋菌。变形链球菌对牙面和义齿基托表面具有特殊的亲合力，当其附着在牙釉质的光滑面时，可使周围环境酸化，造成釉质中钙、磷离子的丧失。这样，又为附着力差的乳酸杆菌提供了适宜的条件。因此，有学者认为牙光滑面的龋主要由变形链球菌所致，不过，目前，还未能确定每种细菌的特殊作用[3]。
RPDs是否与致龋菌增生有关，不少学者进行了临床研究，结果发现，患者戴用RPDs后，唾液中的变形链球菌、乳酸杆菌迅速增加。但也有研究发现，戴用RPDs1月和1年后，唾液中乳酸杆菌无明显增加。
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Mihalow和Tinanoff研究了RPDs对唾液中变形链球菌水平的影响。义齿支架为钴铬合金制成，基托及人工牙为塑胶制作，比较了患者戴RPDs前后，唾液中变形链球菌水平的变化，结果发现，戴用RPDs后，患者唾液中变形链球菌的比例明显增加，并认为造成唾液中变形链球菌明显增加的原因可能与下列因素有关：一是患者戴用义齿后每ml唾液中变形链球菌可能高于105；二是义齿影响了口腔的生理性自洁作用，卡环、支托和基托与余留牙接触的部位形成了新的菌斑滞留区，为变形链球菌的附着、生长、繁殖提供了条件。由于戴用义齿后，致龋菌数量的增加，以及患者唾液抑制龋坏能力的下降，常造成余留牙龋坏的发生[4]。
Ghamrawy研究了RPDs对基牙上菌斑细菌组成变化的影响，在作临床实验之前，使基牙牙龈达到正常健康标准后，分别在2、4、7、9、11和14天收集基牙颊面(与卡环固位臂接触)和邻面(与小连接体接触)上的菌斑，采用涂片法，根据细菌的形态在显微镜下记录了菌斑中细菌的变化，结果发现，无论患者戴或不戴用义齿，在实验的开始阶段，细菌的数量是相当低的。随着时间的延长，细菌主要由球菌和短杆菌组成，仅含少量的梭形菌和螺旋体，到第4天，出现丝状菌，第7天出现螺旋体，所占的比例超过1%，第9～11天，有各种不同细菌增生，形成复杂的菌丛。梭形杆菌、丝状菌的增生趋于稳定，但螺旋体的增生呈持续性增加，戴用义齿比未戴用义齿时增加的数量大。由于该研究者仅计数了与菌斑生长的初期有关的几种菌种，并未观察长期戴用RPDs基牙上菌斑细菌的变化，RPDs是否促进螺旋体数目的持续性增生，以及是否促进与牙周病有关的其它的细菌生长，尚须进一步研究。苏葆辉等采用细菌培养技术对戴入RPDs后基牙易发龋坏部位早期细菌组成进行了测定，发现变形链球菌为优势菌，在三个月的实验期内呈逐渐上升趋势。由此提示，戴用RPDs可造成口腔微生态环境的改变，促进某些条件致龋菌的生长，成为基牙发生龋坏的潜在因素[5]。
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牙周病的发生，细菌和牙菌斑也具有很重要的作用。一般认为，与牙周病有关的细菌主要是革兰阴性的厌氧杆菌，如产黑色素的牙龈卟啉单胞菌(Poryphyomonas gingivalis)和中间普氏菌(Prevotella intermida)，梭杆菌及螺旋体等。有临床研究证明，龈组织健康时，菌斑仅含少量的球菌、杆菌及一些脱落上皮细胞而无螺旋体存在。
另一些学者则持反对意见，Pannio检查了5028人的患龋率，发现戴用RPDs者与未戴用义齿者之间无统计学差异，并认为，RPDs与龋坏的增加无关。Chandler等进行对比研究也发现，戴用RPDs者与未戴用义齿者余留牙龋坏情况、牙周袋深度、牙松动度的改变及基牙牙槽骨丧失之间均无明显差异，并认为被RPDs覆盖的龈组织发炎是由于患者口腔卫生差所致，尚无直接证据表明龈炎的加重与戴用RPDs有关[6]。
2.3 戴用全口义齿对口腔微生态平衡的影响 当牙萌出后，口腔环境改变，与牙体硬组织附着有关的细菌开始定居。当牙丧失后，这些细菌相对减少，George等[7]报道拔除全部牙齿，制作全口义齿均可影响口腔微生物的种类和数量。Shklair等[7]指出，无牙颌者乳杆菌和酵母菌基本消失，唾液链球菌增加，戴用义齿后2周，链球菌仍维持高水平，乳杆菌和酵母菌逐渐回升，但维持低水平，3～5周后乳杆菌和酵母菌增加，链球菌降至拔牙前水平，取出义齿后2天，唾液中不能再检测到变形链球菌和血链球菌，但唾液链球菌不受影响。恢复戴用义齿2～4天又可再次检出血链球菌及变形链球菌。张铭翔等[8]对全口义齿患者口腔环境变化进行研究，认为全口牙缺失可导致唾液腺分泌功能下降，义齿修复一段时间后，唾液分泌功能可出现适应性改变。
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戴用RPDs，尤其是戴用上颌全口义齿后，常发生义齿性口炎，Lehner和BudtzJorgensen[9]用免疫学方法研究发现，白色念珠菌是Newton氏Ⅱ、Ⅲ型义齿性口炎的主要病因，Catalan等[10]用扫描电镜研究义齿性口炎患者和非义齿性口炎患者的义齿菌斑和微生物特征发现，义齿性口炎患者的菌斑较厚，并含有酵母菌，而非义齿性口炎患者的义齿菌斑较薄，且不含酵母菌。义齿性口炎也是因戴和活动义齿导致口腔微生态失衡而发生的病变之一。
3 戴用RPDs中的生态防治观点
由于戴用RPDs后可引起口腔微生态失调，从而导致多种口腔病变的发生，所以防治工作变得越来越重要。生态防治包括环境、宿主、微生物群三个方面。在生态方面应清除引起或保持生态失衡的病理状态，去除或缓解异常的解剖结构；在宿主方面应通过免疫作用，营养和体育锻炼来提高宿主的适应性，保持生态平衡，减少疾病的发生；在微生物群方面应提高定居抗力(Colonization Resistance)[11]，即是宿主对致病菌和潜致病菌在正常微生物群中定居和繁殖的阻抗力或抵抗力。具体来说，只要医生和患者都真正理解了RPDs与龋病、牙周病的关系及致病原因，在设计、制作RPDs过程中，医生能充分考虑如何减少或避免义齿引发龋病、牙周病的因素；患者也能充分合作，按医嘱使用义齿，维护和保持义齿及口腔卫生控制或减少菌斑的形成，患者戴用RPDs后，可使龋病、牙周病等的发病率降至最低水平。
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4 戴用RPDs的生态防治措施
4.1 修复前的口腔准备
在修复前，应帮助患者理解保持口腔及托牙卫生的重要意义，要求患者养成每天刷牙二次或者餐后刷牙的习惯，特别应注意与RPDs接触的牙齿的清洁卫生，建议使用含氟牙膏。对已确定保留的余留牙进行洁治，若已存在龈炎、牙周炎应作牙周治疗，使其至健康水平。
4.2 设计、制作RPDs中应注意的问题 RPDs结构尽可能简单，卡环、支托、连接体，基托都不同程度影响生理性自洁作用，应尽可能简化设计，减少不必要的部件、结构；义齿各部件应高度抛光；注意义齿基托，连接体与余留牙龈缘的位置关系有以下三种：完全覆盖龈缘，且靠龈缘的基托组织面不作缓冲；完全覆盖龈缘，但靠龈缘的基托组织面作适当缓冲，使基托组织面不与龈组织接触；离开龈缘。为了保持余留牙牙周的健康，在不影响其强度和口腔功能及舒适的前提下，基托连接体应尽可能远离龈缘。
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4.3 患者应定期接受复查 由于戴用RPDs增加了患者保持口腔卫生的难度，在戴义齿的初期，虽然大多数患者能保持良好的口腔卫生，但随着时间的延长，其口腔卫生逐渐变差，针对此种情况，患者应定期复查、治疗、修改，不仅能长期保持义齿的功能，而且可以预防余留牙或口腔组织的病变。
另外，应用氟化物控释系统防龋已受到关注，将氟化物控释系统嵌于RPDs基托或活动矫治器上[12]，以促进因戴用RPDs所致的基牙早期龋损发生再矿化而恢复正常。
对义齿性口炎的治疗，目前还没有很好的方法。Fouche等用念珠菌抗体治疗义齿性口炎，结果表明，当抗体浓度达到一定水平时，可以治愈Newton氏Ⅱ、Ⅲ型义齿性口炎，但对Newton氏Ⅰ型口炎无效[13]，Walker等研究发现，从人类初乳中提取的SIgA可阻止白色念珠菌对人类口腔上皮的吸附，防止义齿性口炎的发生。
总之，对RPDs所引起的口腔疾病，最佳的防治方法应为生态防治法。
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作者简介：苏葆辉(1971-)，女，博士，从事口腔修复研究。
作者单位：苏葆辉(华西医科大学口腔医学院，四川 成都 610041)
肖晓蓉(华西医科大学口腔医学院，四川 成都 610041)
参考文献
[1]肖晓蓉.口腔微生态学及实用技术[M],.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993.
[2]BERGMAN B,HUGOSON A.Caries,periodontal and prosthetic findings inpatients with removable partial dentures:A ten-year longitudinal study[J] J Prosthet Dent,1982,48(5):506.
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[3]MACENTEE MI.Biologic sequelae of tooth replacement with removable partial dentures:A case for caution[J].J Prostet Dent,1993,70(2):132.
[4]MIHALOW DM，TINANOFF N.The influence of removable partial dentures on the level of streptococcus mutans in saliva[J]. J Prosthet Dent,1988,59(1):49.
[5]苏葆辉.可摘局部义齿对基牙发易龋坏部位细菌组成变化的影响[P]. 成都：华西医科大学口腔修复学硕士学位论文，1997.
[6]CHANDLER JA,BRUDVIK JS.Clinical evaluation of patients eight to nine years after placement of removable partial dentures[J].J Prosthet Dent,1984,51(6):736.
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[7]GEORGE S,SCHUSTER G.Oral Microbiology and Infection Disease[M]. 3rd ed.Philadelphia:BC Decker Inc,1990,441.
[8]张铭翔.全口义齿戴牙患者口腔内环境变化的研究[J].临床口腔医学杂志，1991，7：42.
[9]FOUCHE M,H.Bacterial antibodies in patients undergoing treatment for denture stomatitis[J]. J Prosthet Dent,1987,58(1):63.
[10]CATALAN A.Denture plague and palatal mucosa in denture stomatitis:Scanning electron microscopic and microbiologic study[J]. J Prosthet Dent,1987,57(5):581.
[11]康白.微生态学[M].大连；大连出版社，1988.
[12]陈智.口腔药物控制释放系统[J].国外医学口腔医学分册，1989，16：321.
[13]FOUCHE MH.Candidal antibodies in patients undergoing trectment for dentrue stomatitis[J]. J Prosthet Dent,1987,57(5):587., http://www.100md.com
关键词：可摘义齿 微生态学
微生态学是研究正常微生物群与宿主相互关系，微生态环境生态平衡和生态失调、以及建立生态调整和生态防治的一门新的学科。戴用可摘义齿可能引起口腔微生态环境的改变、促进菌斑的沉积，导致龋病和牙周病发病率增加等，在口腔修复学中已成为一急待解决的临床问题，本文就戴用可摘义齿的微生态学问题作一综述。
1 正常口腔的微生态环境
由于口腔的特殊环境，如有适宜的温度、湿度、营养源以及复杂的结构和理化性质等，给口腔内各种微生物的生长、繁殖、定居提供了良好的环境和条件，这些微生物在口腔不同部位栖息、共存，竞争和拮抗，与宿主口腔健康有着密切的关系。基于口腔结构和理化性质的差异，可将其分为若干生态区，因这些生态区的环境不同，其菌群组成也不同。因口腔各生态区的特性，宿主细胞和微生物细胞表面结构和成份的差异，形成了口腔微生态系的定居特性。影响口腔生态环境的主要因素包括：脱离力，口腔脱离力包括唾液流动、肌肉运动、咀嚼摩擦、吞咽等[1]。口腔内的滞留区可使口腔微生物免受各种生理的或机械的脱离力作用，为其定居提供保护环境。口腔内不同生态环境的Eh值不同且不断变化，由于各生态区的明显差异，不断改变的Eh值，使口腔微生物的数量和种类复杂化。粘附是微生物定居和致病的基础，细菌粘附的机制是很复杂的，至今尚不完全清楚，主要的学说包括：特异性的静电学说、氢键结合、疏水作用和高特异性的粘附素—受体学说。其中以粘附素—受体学说最为引人注意，该学说从分子水平解释了口腔细菌特异性粘附的机制。Gibbons指出：细菌表面具有与粘附有关的蛋白质，称为粘附素(Adhesins)，粘附素观立体化学方式与位于口腔细菌表面或其分泌物中的受体(Receptor)结合。通常情况下，细菌粘附素具有植物素样(Lectin)成分或疏水特性，常以表面丝状附属器的形式存在，细菌结合部位的接受器密度很高，足以与大量的粘附器发生作用，当达到一定数量的结合后，其结合力足以克服分子间的布朗运动，以及细菌和口腔表面负离子的相互排斥作用，从而产生细菌的牢固和粘附作用。
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2 可摘义齿对口腔微生态平衡的影响
2.1 可摘局部义齿(Removable Partial Dentures, RPDs)对牙菌斑形成的影响 为了研究RPDs与龋病、牙周病的关系，不少学者探讨了RPDs与菌斑形成的关系。若RPDs能增加菌斑的形成，则可推断RPDs具有引发余留牙龋坏及牙周病的作用。临床研究发现，戴用RPDs后，余留牙上的菌斑量增加，而且菌斑的量呈持续性增加，发现菌斑主要沉积在与卡环和基托接触的牙面上。基牙上的菌斑是沿卡环臂开始形成的，并从卡环与基牙接触处向外扩散，沉积于卡环和龈缘之间的区域。Addy和Bates研究了三种设计类型的RPDs与余留牙上菌斑形成的关系。这三种类型的义齿均为肯尼迪(Kennedy)一、二类义齿，下颌义齿为舌杆，舌板连接，上颌义齿的连接体不覆盖龈缘。结果发现，患者戴用这三种类型义齿后，余留牙上的菌斑沉积均增加，菌斑的增加与义齿在口腔内的存在有直接的关系，与义齿是否覆盖余留牙的舌面及覆盖的程度无关。Ghamrawy的研究也发现，患者戴用RPDs后，按过去早晚刷牙的习惯来清洁口腔，菌斑指数仍高达2.15～5之间，即使采用特殊牙刷清洁口腔，菌斑指数仍很高。由此可见，RPDs具有增加余留牙菌斑沉积的作用。Bergman等通过10年的研究指出，RPDs可能会增加菌斑在牙面上的附着，从而增加了龈炎、牙周炎和龋病的发生。[2]
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一些学者认为，RPDs有增加菌斑形成的作用。获得性膜对细菌附着具有重要作用。一旦牙面上有获得性膜形成，很快就有微生物附着，唾液中的糖蛋白在牙面上沉淀以后，形成获得性膜，虽然有人认为获得性膜具有保证牙齿免受外界物质侵袭的作用，但这种作用究竟有多大，则值得怀疑，并认为只有容易被唾液冲刷的地方，或者口腔卫生措施易达到的地方，获得性膜才起到保护牙齿的作用。相反，不容易被唾液冲到的地方，获得性膜却为牙菌斑的形成提供了有利条件。唾液的流动对余留牙及口腔软组织表面具有冲洗作用。可冲洗掉滞留在牙表面上及龈缘附近的食物残渣、细菌。同时，对酸可起到缓冲使用。因此，足量的唾液流动可减少龋坏和牙周病的发生，当RPDs戴入口腔内时，因其体积大，结构复杂，将妨碍舌及口腔软组织在咀嚼过程中对牙齿的自洁能力，导致在义齿和余留牙之间产生新的滞留区。义齿使唾液流速减慢，局部流量减少，使唾液的冲洗及缓冲作用减弱，这就为细菌附着创造了条件。同时，还为附着在牙表面上的细菌带来了营养物质，对菌斑的形成、成熟及代谢起到了促进作用。由此可见，RPDs有增加菌斑的附着作用，为余留牙的龋坏、牙周病的发生提供了适宜的环境。
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2.2 RPDs与龋病、牙周病的关系 许多年前Devan就指出，设计RPDs的主要目的应是保护余留牙，而不是只注意修复失牙的功能，并强调这是口腔修复医师应遵循的基本原则。实际上保护余留牙是修复学中一个重要的生态学问题。
虽然RPDs制作简便，费用低，适用范围广，是目前牙列缺损的主要修复方法之一。但临床发现，戴用RPDs后，余留牙常出现新的龋坏和牙周病变，这些病变与RPDs之间的关系，一直是人们研究的课题。
口腔内的变形链球菌、乳酸杆菌和放线菌被认为是最值得注意的几种致龋菌。变形链球菌对牙面和义齿基托表面具有特殊的亲合力，当其附着在牙釉质的光滑面时，可使周围环境酸化，造成釉质中钙、磷离子的丧失。这样，又为附着力差的乳酸杆菌提供了适宜的条件。因此，有学者认为牙光滑面的龋主要由变形链球菌所致，不过，目前，还未能确定每种细菌的特殊作用[3]。
RPDs是否与致龋菌增生有关，不少学者进行了临床研究，结果发现，患者戴用RPDs后，唾液中的变形链球菌、乳酸杆菌迅速增加。但也有研究发现，戴用RPDs1月和1年后，唾液中乳酸杆菌无明显增加。
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Mihalow和Tinanoff研究了RPDs对唾液中变形链球菌水平的影响。义齿支架为钴铬合金制成，基托及人工牙为塑胶制作，比较了患者戴RPDs前后，唾液中变形链球菌水平的变化，结果发现，戴用RPDs后，患者唾液中变形链球菌的比例明显增加，并认为造成唾液中变形链球菌明显增加的原因可能与下列因素有关：一是患者戴用义齿后每ml唾液中变形链球菌可能高于105；二是义齿影响了口腔的生理性自洁作用，卡环、支托和基托与余留牙接触的部位形成了新的菌斑滞留区，为变形链球菌的附着、生长、繁殖提供了条件。由于戴用义齿后，致龋菌数量的增加，以及患者唾液抑制龋坏能力的下降，常造成余留牙龋坏的发生[4]。
Ghamrawy研究了RPDs对基牙上菌斑细菌组成变化的影响，在作临床实验之前，使基牙牙龈达到正常健康标准后，分别在2、4、7、9、11和14天收集基牙颊面(与卡环固位臂接触)和邻面(与小连接体接触)上的菌斑，采用涂片法，根据细菌的形态在显微镜下记录了菌斑中细菌的变化，结果发现，无论患者戴或不戴用义齿，在实验的开始阶段，细菌的数量是相当低的。随着时间的延长，细菌主要由球菌和短杆菌组成，仅含少量的梭形菌和螺旋体，到第4天，出现丝状菌，第7天出现螺旋体，所占的比例超过1%，第9～11天，有各种不同细菌增生，形成复杂的菌丛。梭形杆菌、丝状菌的增生趋于稳定，但螺旋体的增生呈持续性增加，戴用义齿比未戴用义齿时增加的数量大。由于该研究者仅计数了与菌斑生长的初期有关的几种菌种，并未观察长期戴用RPDs基牙上菌斑细菌的变化，RPDs是否促进螺旋体数目的持续性增生，以及是否促进与牙周病有关的其它的细菌生长，尚须进一步研究。苏葆辉等采用细菌培养技术对戴入RPDs后基牙易发龋坏部位早期细菌组成进行了测定，发现变形链球菌为优势菌，在三个月的实验期内呈逐渐上升趋势。由此提示，戴用RPDs可造成口腔微生态环境的改变，促进某些条件致龋菌的生长，成为基牙发生龋坏的潜在因素[5]。
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牙周病的发生，细菌和牙菌斑也具有很重要的作用。一般认为，与牙周病有关的细菌主要是革兰阴性的厌氧杆菌，如产黑色素的牙龈卟啉单胞菌(Poryphyomonas gingivalis)和中间普氏菌(Prevotella intermida)，梭杆菌及螺旋体等。有临床研究证明，龈组织健康时，菌斑仅含少量的球菌、杆菌及一些脱落上皮细胞而无螺旋体存在。
另一些学者则持反对意见，Pannio检查了5028人的患龋率，发现戴用RPDs者与未戴用义齿者之间无统计学差异，并认为，RPDs与龋坏的增加无关。Chandler等进行对比研究也发现，戴用RPDs者与未戴用义齿者余留牙龋坏情况、牙周袋深度、牙松动度的改变及基牙牙槽骨丧失之间均无明显差异，并认为被RPDs覆盖的龈组织发炎是由于患者口腔卫生差所致，尚无直接证据表明龈炎的加重与戴用RPDs有关[6]。
2.3 戴用全口义齿对口腔微生态平衡的影响 当牙萌出后，口腔环境改变，与牙体硬组织附着有关的细菌开始定居。当牙丧失后，这些细菌相对减少，George等[7]报道拔除全部牙齿，制作全口义齿均可影响口腔微生物的种类和数量。Shklair等[7]指出，无牙颌者乳杆菌和酵母菌基本消失，唾液链球菌增加，戴用义齿后2周，链球菌仍维持高水平，乳杆菌和酵母菌逐渐回升，但维持低水平，3～5周后乳杆菌和酵母菌增加，链球菌降至拔牙前水平，取出义齿后2天，唾液中不能再检测到变形链球菌和血链球菌，但唾液链球菌不受影响。恢复戴用义齿2～4天又可再次检出血链球菌及变形链球菌。张铭翔等[8]对全口义齿患者口腔环境变化进行研究，认为全口牙缺失可导致唾液腺分泌功能下降，义齿修复一段时间后，唾液分泌功能可出现适应性改变。
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戴用RPDs，尤其是戴用上颌全口义齿后，常发生义齿性口炎，Lehner和BudtzJorgensen[9]用免疫学方法研究发现，白色念珠菌是Newton氏Ⅱ、Ⅲ型义齿性口炎的主要病因，Catalan等[10]用扫描电镜研究义齿性口炎患者和非义齿性口炎患者的义齿菌斑和微生物特征发现，义齿性口炎患者的菌斑较厚，并含有酵母菌，而非义齿性口炎患者的义齿菌斑较薄，且不含酵母菌。义齿性口炎也是因戴和活动义齿导致口腔微生态失衡而发生的病变之一。
3 戴用RPDs中的生态防治观点
由于戴用RPDs后可引起口腔微生态失调，从而导致多种口腔病变的发生，所以防治工作变得越来越重要。生态防治包括环境、宿主、微生物群三个方面。在生态方面应清除引起或保持生态失衡的病理状态，去除或缓解异常的解剖结构；在宿主方面应通过免疫作用，营养和体育锻炼来提高宿主的适应性，保持生态平衡，减少疾病的发生；在微生物群方面应提高定居抗力(Colonization Resistance)[11]，即是宿主对致病菌和潜致病菌在正常微生物群中定居和繁殖的阻抗力或抵抗力。具体来说，只要医生和患者都真正理解了RPDs与龋病、牙周病的关系及致病原因，在设计、制作RPDs过程中，医生能充分考虑如何减少或避免义齿引发龋病、牙周病的因素；患者也能充分合作，按医嘱使用义齿，维护和保持义齿及口腔卫生控制或减少菌斑的形成，患者戴用RPDs后，可使龋病、牙周病等的发病率降至最低水平。
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4 戴用RPDs的生态防治措施
4.1 修复前的口腔准备
在修复前，应帮助患者理解保持口腔及托牙卫生的重要意义，要求患者养成每天刷牙二次或者餐后刷牙的习惯，特别应注意与RPDs接触的牙齿的清洁卫生，建议使用含氟牙膏。对已确定保留的余留牙进行洁治，若已存在龈炎、牙周炎应作牙周治疗，使其至健康水平。
4.2 设计、制作RPDs中应注意的问题 RPDs结构尽可能简单，卡环、支托、连接体，基托都不同程度影响生理性自洁作用，应尽可能简化设计，减少不必要的部件、结构；义齿各部件应高度抛光；注意义齿基托，连接体与余留牙龈缘的位置关系有以下三种：完全覆盖龈缘，且靠龈缘的基托组织面不作缓冲；完全覆盖龈缘，但靠龈缘的基托组织面作适当缓冲，使基托组织面不与龈组织接触；离开龈缘。为了保持余留牙牙周的健康，在不影响其强度和口腔功能及舒适的前提下，基托连接体应尽可能远离龈缘。
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4.3 患者应定期接受复查 由于戴用RPDs增加了患者保持口腔卫生的难度，在戴义齿的初期，虽然大多数患者能保持良好的口腔卫生，但随着时间的延长，其口腔卫生逐渐变差，针对此种情况，患者应定期复查、治疗、修改，不仅能长期保持义齿的功能，而且可以预防余留牙或口腔组织的病变。
另外，应用氟化物控释系统防龋已受到关注，将氟化物控释系统嵌于RPDs基托或活动矫治器上[12]，以促进因戴用RPDs所致的基牙早期龋损发生再矿化而恢复正常。
对义齿性口炎的治疗，目前还没有很好的方法。Fouche等用念珠菌抗体治疗义齿性口炎，结果表明，当抗体浓度达到一定水平时，可以治愈Newton氏Ⅱ、Ⅲ型义齿性口炎，但对Newton氏Ⅰ型口炎无效[13]，Walker等研究发现，从人类初乳中提取的SIgA可阻止白色念珠菌对人类口腔上皮的吸附，防止义齿性口炎的发生。
总之，对RPDs所引起的口腔疾病，最佳的防治方法应为生态防治法。
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作者简介：苏葆辉(1971-)，女，博士，从事口腔修复研究。
作者单位：苏葆辉(华西医科大学口腔医学院，四川 成都 610041)
肖晓蓉(华西医科大学口腔医学院，四川 成都 610041)
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