可控性回结肠膀胱术远期疗效观察
卢洪凯 刘鲁东 臧运江 张明荣 王沈阳 曾少文 高远 仲基范
摘 要 目的：评价可控性回结肠膀胱术的远期疗效。方法：对20例回结肠膀胱术术后病人的可控性、尿动力学、血清电解质、肾功能等进行随访观察。结果：20例随访6～118个月， 平均62个月。白天可控率100%，夜间可控率95%。贮尿囊容量380～660ml，平均580ml。贮尿囊内压力9.19～31.60cmH2O(10mmH2O=0.98kPa)，平均18.97cmH2O。B超、IVU及贮尿囊造影示：单侧输尿管狭窄并肾积水1例，经再手术治愈，无输尿管返流。血清电解质及肾功能正常。结论：可控性回结肠膀胱术远期疗效可靠，并发症少，是一种较理想的尿路分流术式。
关键词：膀胱肿瘤 癌 尿路分流术
自1989年5月～1998年6月，为20例膀胱肿瘤病人施行膀胱全切可控回结肠膀胱术，为评价其远期疗效，我们对20例术后患者进行了随访。报告如下。
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临床资料
本组20例。男17例，女3例。年龄16～62岁，平均52岁。膀胱移行上皮癌18例，膀胱腺癌2例。病理分级：G1 4例，G2 12例，G3 4例。临床分期：T1 2例，T2 10例，T3 8例。
方 法
常规作膀胱全切除，盆腔淋巴结清除术。改良Indiana 膀胱术的具体步骤如下：(1)游离末端回肠15cm及盲结肠25cm并切断，沿网膜结肠带纵行切开肠管达回盲部，远端向近端折叠缝合建成贮尿囊。(2)输尿管开口纵行切开1cm外翻缝合呈乳头状，输尿管与结肠后壁作抗返流吻合，粘膜下隧道3cm，输尿管内置入支架管。(3)建立可控输出道：末端回肠系膜对侧纵行剖开肠管，剥脱一侧肠粘膜后与另侧肠壁浆肌层包绕缝合，将单层肠壁缝合成双层。内腔径容14F尿管通过，缝缩回盲部与回肠输出道内径均匀一致。反复插管试验，确定有无假道。(4)回肠输出道从脐旁垂直引出固定。
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结 果
20例均获随访，随访时间6～118个月，平均62个月。20例插管顺利。白天平均3～4h导尿1次，无溢尿，可控率100%。夜间导尿0～2次，仅1例有夜间溢尿。尿动力学检查结果：17例患者术后6～12个月贮尿囊容量320～460ml，平均356ml，贮尿囊内压力17.14～39.37cmH2O，平均23.66cmH2O(10mmH2O=0.98kPa)。12～48个月贮尿囊容量380～660ml，平均580ml。贮尿囊压力9.19～31.60cmH2O，平均18.97cmH2O。17例定期复查B超、IVU，术后6个月时3例3侧输尿管梗阻，1例双侧输尿管扩张。术后12个月时仅1例单侧输尿管吻合口狭窄并肾积水，随访3年肾积水加重行输尿管再移植术治愈。20例行膀胱贮尿囊造影无输尿管返流。术后3、6、12个月定期复查血清电解质及肾功能，3例分别于术后1、3个月出现高氯血症(Cl- 110～114mmol/L)，未用碱性药物自愈；1例术前肾功能有损害者术后6个月血肌酐恢复正常。
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讨 论
1987年Rowland等[1]将升结肠去管化后建立贮尿囊，达到了大容量、低压力、高顺应性的目的，减少了手术并发症，可控效果明显改善。本组采用改良Indiana 膀胱术，日间可控率100%，夜间可控率95%，远期并发症10%，与文献报道一致[2,3]。
本组夜间尿失禁1例，尿动力学检查显示有结肠收缩波压。表明结肠去管化不完全和贮尿囊容量不足。Wilson等[2]远期随访130例Indiana 膀胱术，尿动力学检查显示3例尿失禁为非顺应性贮尿囊，以回肠补片法扩大容量后治愈。提示足够的贮尿囊容量和结肠完全去管化是贮尿囊低压高顺应性和可控性的基础。我们采用沿结肠带剖开肠管，盲结肠剖开达到回盲部，然后折叠缝合，使去管重建后的贮尿囊达到低压状态，且很稳定，肠蠕动波消失。贮尿囊容量与肠袢长度相关，结肠的长度以25cm为宜。1年后贮尿囊的容量可达400ml以上，且无贮尿囊过度扩张、结石、感染等并发症。
, 百拇医药
可控性输出道的建立有多种方法。关键在于如何避免输出道溢尿和插管困难。我们改进Indiana输出道， 将回肠输出道的单层肠壁缝圈成双层，提高了输出道的压力和可控性，且内腔径光滑无假道，避免了输出道的插管困难。同时缩窄回盲肠交界处，使回盲瓣呈小乳头状，加强其抗失禁作用。本组远期随访中无1例插管困难和输出道溢尿，显示本术式建立的输出道效果可靠，优于其他方法[2，3]。
可控性肠膀胱重建术输尿管狭窄的发生率为3.40%～1.73%[4，5]，主要与尿路感染和吻合技术有关。尿路感染是输尿管肠吻合口狭窄的主要原因[6]。由于上尿路或贮尿囊的反复感染，引起输尿管外膜炎性反应和贮尿囊肠粘膜向输尿管腔内增生，导致输尿管瘢痕形成。为避免肠粘膜向输尿管腔内增生，Schwaibold等[4]改进Le Duc方法，将输尿管末端剪开呈铲状分别与肠粘膜吻合，吻合口狭窄率为3.6%。本组将输尿管口剪开缝合呈乳头状，距乳头0.5cm与肠粘膜吻合，吻合口狭窄率为5%，达到了较理想的效果。术前术后应用抗生素控制上尿路和贮尿囊感染也是防止输尿管吻合口狭窄的重要措施。
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输尿管梗阻定期随访观察应在2年以上，Lugage等[7] 报道约有40%的非增生型输尿管梗阻在1年后自然消失。本组4例4侧输尿管扩张在6～12个月消失，这与输尿管肠吻合口水肿或压迫有关，因此，在处理上以密切观察为主。若输尿管梗阻渐进性加重影响肾功能，应采取手术治疗。Wilson等[2] 对11例输尿管狭窄者行输尿管再移植术，10例成功，而内窥镜下输尿管导管扩张或切开的成功率仅为17%，且远期疗效不佳。本组输尿管再移植术1例远期随访2年以上无输尿管梗阻或返流。
可控性肠膀胱术后代谢性酸中毒的发生与肾功能状况密切相关[8，9]。Boyd等[8]远期随访106例，14例因脱水、感染、输尿管返流或梗阻导致肾小管的酸化能力下降，发生高氯代谢性酸中毒。本组远期随访无1例代谢性酸中毒。我们体会术前肾功能正常者，术后肠粘膜重吸收导致的高氯血症或代谢性酸中毒多可自愈。术前肾功能不全，特别是双肾积水者，术后容易发生代谢性酸中毒。要密切随访，及时纠正诱发肾功能损害的因素，如贮尿袋过度扩张、感染、输尿管梗阻等，保护好肾功能。
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作者单位：卢洪凯(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
刘鲁东(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
臧运江(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
张明荣(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
王沈阳(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
曾少文(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
高 远(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
仲基范(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
参考文献
, http://www.100md.com
[1]Rowland RG, Mitchell ME, Bihre R, et al. Indiana continent urinary reservoir. J Urol,1987，137∶1136-1139.
[2]Wilson TG, Moreno JG, Weinberg A, et al. Late complications of the modified Indiana pouch.J Urol,1994，151∶331-334.
[3]叶敏,陈建华,张良,等.可控性回结肠膀胱术的技术改进及临床应用.中华泌尿外科杂志,1997，18∶395-397.
[4]Schwaibold H, Friedrich MR, Fernandez S, et al.Improvement of ureteroileal anastomosis in continent urinary diversion with modified Le Duc procedure.J Urol,1998,160∶718-720.
, 百拇医药
[5]Flohr P, Hefty R, Paiss T,et al. The ileal neobladder-updated experience with 306 patients. World J Urol,1996，14∶22-25.
[6]Abol-Eenein H, el-Baz M,Ghomeim MA.Optimization of uretero-intestinal anastomosis in urinary diversion:an experimental study in dogs influence of exposure to urine on the healing of the ureter and ileum. Urol Res,1993，21∶131-134.
[7]Lugage PM,Herve JM,Barre P,et al.Long-term evolution of upper urinary tract after cystoprostatectomy with neo-ileal-bladder. J Urol,1995，153∶241-244.
[8]Boyd SD,Schiff WM, SKinner DH, et al.Prospective study of metabolic abnomalities in patient with continent Kock pouch urinary diversion.Urology,1989,33∶85-88.
[9]Hall MC,Kock MO,Halter SA,et al.Bladder reconstruction alte-ration of intestinal segments following urinary diversion.J Urol,1993，149∶644-646., http://www.100md.com
摘 要 目的：评价可控性回结肠膀胱术的远期疗效。方法：对20例回结肠膀胱术术后病人的可控性、尿动力学、血清电解质、肾功能等进行随访观察。结果：20例随访6～118个月， 平均62个月。白天可控率100%，夜间可控率95%。贮尿囊容量380～660ml，平均580ml。贮尿囊内压力9.19～31.60cmH2O(10mmH2O=0.98kPa)，平均18.97cmH2O。B超、IVU及贮尿囊造影示：单侧输尿管狭窄并肾积水1例，经再手术治愈，无输尿管返流。血清电解质及肾功能正常。结论：可控性回结肠膀胱术远期疗效可靠，并发症少，是一种较理想的尿路分流术式。
关键词：膀胱肿瘤 癌 尿路分流术
自1989年5月～1998年6月，为20例膀胱肿瘤病人施行膀胱全切可控回结肠膀胱术，为评价其远期疗效，我们对20例术后患者进行了随访。报告如下。
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临床资料
本组20例。男17例，女3例。年龄16～62岁，平均52岁。膀胱移行上皮癌18例，膀胱腺癌2例。病理分级：G1 4例，G2 12例，G3 4例。临床分期：T1 2例，T2 10例，T3 8例。
方 法
常规作膀胱全切除，盆腔淋巴结清除术。改良Indiana 膀胱术的具体步骤如下：(1)游离末端回肠15cm及盲结肠25cm并切断，沿网膜结肠带纵行切开肠管达回盲部，远端向近端折叠缝合建成贮尿囊。(2)输尿管开口纵行切开1cm外翻缝合呈乳头状，输尿管与结肠后壁作抗返流吻合，粘膜下隧道3cm，输尿管内置入支架管。(3)建立可控输出道：末端回肠系膜对侧纵行剖开肠管，剥脱一侧肠粘膜后与另侧肠壁浆肌层包绕缝合，将单层肠壁缝合成双层。内腔径容14F尿管通过，缝缩回盲部与回肠输出道内径均匀一致。反复插管试验，确定有无假道。(4)回肠输出道从脐旁垂直引出固定。
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结 果
20例均获随访，随访时间6～118个月，平均62个月。20例插管顺利。白天平均3～4h导尿1次，无溢尿，可控率100%。夜间导尿0～2次，仅1例有夜间溢尿。尿动力学检查结果：17例患者术后6～12个月贮尿囊容量320～460ml，平均356ml，贮尿囊内压力17.14～39.37cmH2O，平均23.66cmH2O(10mmH2O=0.98kPa)。12～48个月贮尿囊容量380～660ml，平均580ml。贮尿囊压力9.19～31.60cmH2O，平均18.97cmH2O。17例定期复查B超、IVU，术后6个月时3例3侧输尿管梗阻，1例双侧输尿管扩张。术后12个月时仅1例单侧输尿管吻合口狭窄并肾积水，随访3年肾积水加重行输尿管再移植术治愈。20例行膀胱贮尿囊造影无输尿管返流。术后3、6、12个月定期复查血清电解质及肾功能，3例分别于术后1、3个月出现高氯血症(Cl- 110～114mmol/L)，未用碱性药物自愈；1例术前肾功能有损害者术后6个月血肌酐恢复正常。
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讨 论
1987年Rowland等[1]将升结肠去管化后建立贮尿囊，达到了大容量、低压力、高顺应性的目的，减少了手术并发症，可控效果明显改善。本组采用改良Indiana 膀胱术，日间可控率100%，夜间可控率95%，远期并发症10%，与文献报道一致[2,3]。
本组夜间尿失禁1例，尿动力学检查显示有结肠收缩波压。表明结肠去管化不完全和贮尿囊容量不足。Wilson等[2]远期随访130例Indiana 膀胱术，尿动力学检查显示3例尿失禁为非顺应性贮尿囊，以回肠补片法扩大容量后治愈。提示足够的贮尿囊容量和结肠完全去管化是贮尿囊低压高顺应性和可控性的基础。我们采用沿结肠带剖开肠管，盲结肠剖开达到回盲部，然后折叠缝合，使去管重建后的贮尿囊达到低压状态，且很稳定，肠蠕动波消失。贮尿囊容量与肠袢长度相关，结肠的长度以25cm为宜。1年后贮尿囊的容量可达400ml以上，且无贮尿囊过度扩张、结石、感染等并发症。
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可控性输出道的建立有多种方法。关键在于如何避免输出道溢尿和插管困难。我们改进Indiana输出道， 将回肠输出道的单层肠壁缝圈成双层，提高了输出道的压力和可控性，且内腔径光滑无假道，避免了输出道的插管困难。同时缩窄回盲肠交界处，使回盲瓣呈小乳头状，加强其抗失禁作用。本组远期随访中无1例插管困难和输出道溢尿，显示本术式建立的输出道效果可靠，优于其他方法[2，3]。
可控性肠膀胱重建术输尿管狭窄的发生率为3.40%～1.73%[4，5]，主要与尿路感染和吻合技术有关。尿路感染是输尿管肠吻合口狭窄的主要原因[6]。由于上尿路或贮尿囊的反复感染，引起输尿管外膜炎性反应和贮尿囊肠粘膜向输尿管腔内增生，导致输尿管瘢痕形成。为避免肠粘膜向输尿管腔内增生，Schwaibold等[4]改进Le Duc方法，将输尿管末端剪开呈铲状分别与肠粘膜吻合，吻合口狭窄率为3.6%。本组将输尿管口剪开缝合呈乳头状，距乳头0.5cm与肠粘膜吻合，吻合口狭窄率为5%，达到了较理想的效果。术前术后应用抗生素控制上尿路和贮尿囊感染也是防止输尿管吻合口狭窄的重要措施。
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输尿管梗阻定期随访观察应在2年以上，Lugage等[7] 报道约有40%的非增生型输尿管梗阻在1年后自然消失。本组4例4侧输尿管扩张在6～12个月消失，这与输尿管肠吻合口水肿或压迫有关，因此，在处理上以密切观察为主。若输尿管梗阻渐进性加重影响肾功能，应采取手术治疗。Wilson等[2] 对11例输尿管狭窄者行输尿管再移植术，10例成功，而内窥镜下输尿管导管扩张或切开的成功率仅为17%，且远期疗效不佳。本组输尿管再移植术1例远期随访2年以上无输尿管梗阻或返流。
可控性肠膀胱术后代谢性酸中毒的发生与肾功能状况密切相关[8，9]。Boyd等[8]远期随访106例，14例因脱水、感染、输尿管返流或梗阻导致肾小管的酸化能力下降，发生高氯代谢性酸中毒。本组远期随访无1例代谢性酸中毒。我们体会术前肾功能正常者，术后肠粘膜重吸收导致的高氯血症或代谢性酸中毒多可自愈。术前肾功能不全，特别是双肾积水者，术后容易发生代谢性酸中毒。要密切随访，及时纠正诱发肾功能损害的因素，如贮尿袋过度扩张、感染、输尿管梗阻等，保护好肾功能。
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作者单位：卢洪凯(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
刘鲁东(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
臧运江(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
张明荣(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
王沈阳(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
曾少文(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
高 远(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
仲基范(山东潍坊市人民医院泌尿外科 261041)
参考文献
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[1]Rowland RG, Mitchell ME, Bihre R, et al. Indiana continent urinary reservoir. J Urol,1987，137∶1136-1139.
[2]Wilson TG, Moreno JG, Weinberg A, et al. Late complications of the modified Indiana pouch.J Urol,1994，151∶331-334.
[3]叶敏,陈建华,张良,等.可控性回结肠膀胱术的技术改进及临床应用.中华泌尿外科杂志,1997，18∶395-397.
[4]Schwaibold H, Friedrich MR, Fernandez S, et al.Improvement of ureteroileal anastomosis in continent urinary diversion with modified Le Duc procedure.J Urol,1998,160∶718-720.
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[5]Flohr P, Hefty R, Paiss T,et al. The ileal neobladder-updated experience with 306 patients. World J Urol,1996，14∶22-25.
[6]Abol-Eenein H, el-Baz M,Ghomeim MA.Optimization of uretero-intestinal anastomosis in urinary diversion:an experimental study in dogs influence of exposure to urine on the healing of the ureter and ileum. Urol Res,1993，21∶131-134.
[7]Lugage PM,Herve JM,Barre P,et al.Long-term evolution of upper urinary tract after cystoprostatectomy with neo-ileal-bladder. J Urol,1995，153∶241-244.
[8]Boyd SD,Schiff WM, SKinner DH, et al.Prospective study of metabolic abnomalities in patient with continent Kock pouch urinary diversion.Urology,1989,33∶85-88.
[9]Hall MC,Kock MO,Halter SA,et al.Bladder reconstruction alte-ration of intestinal segments following urinary diversion.J Urol,1993，149∶644-646., http://www.100md.com