恶性中线肉芽肿临床分析
程金妹 张鹏飞 林英 王镛 高凌云
关键词：恶性肉芽肿,鼻 中线
恶性肉芽肿自1897年McBrider[1]首次报道以来，历百年仅有零星病例报告和相关研究，其病因和病变性质未臻明了，病灶及临床表现变幻不定，病理形态无明显特异性，始终困惑临床和病理学家。笔者通过对32例恶性肉芽肿简要分析，旨在扩大视野，提高对本病诊疗的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集本院1982年1月～1997年12月间所治疗的鼻及中线恶性肉芽肿32例，其中门诊治疗3例，住院治疗29例，所有病例均经局部组织活检，最多活检达8次。病理确诊后按常规治疗方案治疗、随访。
32例中,男性25例(占78.1%)，女性7例(占21.9%)，年龄45.64±14.48岁(15～67岁)。病变部位:鼻腔18例，口咽7例，鼻咽1例，喉咽1例，鼻窦3例，中耳2例。局部检查:所有病例局部粘膜肿胀，粘膜表面分泌物覆盖伴有脓血性干痂；局部组织糜烂坏死。26例次见粘膜溃疡或穿孔。病变波及鼻中隔、鼻甲及鼻窦与骨组织，1例次累及中耳及面神经。颈部淋巴结无肿大，末梢血象白细胞不增高。
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首发症状类似感冒，表现为鼻塞、流水样分泌物，随后鼻塞加重，分泌物呈脓性，常伴有血丝及血块，少数病例咽喉部干燥或头痛。大多数病例见局部粘膜溃烂坏死及穿孔。有2例耳道流脓伴面瘫甚至误诊为中耳炎，除有些病例疲乏、纳差、发热外，多数病人全身状况尚可，其中有6例合并霉菌感染。
1.2 治疗 以综合治疗为主，如支持疗法、放疗及免疫抑制剂的应用。对Stewart型恶性肉芽肿病变局限于鼻腔及鼻中隔者以面前野放疗，总量60 Gy/6周，对病变侵及上额窦者可选用面前“L”型照射野，对病变侵及咽喉部者适当调整颈前照射野，照射剂量同上。本病一般无淋巴结转移，不需要作淋巴结区的预防性照射。
对恶性肉芽肿合并伴有高热者可给甲基环己亚硝脲(MECCNU)治疗，每次口服150 mg，每隔4～6周一次，共用4～5次;也可用类固醇激素如6-甲基强的松龙80 mg，加入5%葡萄糖盐水500 ml静滴4～5次，热退后再行放射治疗，合并霉菌感染加以抗霉菌治疗。
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Wegener型恶性肉芽肿主要采用免疫抑制剂治疗，环磷酰胺800 mg加生理盐水40～80 ml静滴或静推，每五天一次，一疗程4～6周。并配合地塞米松或6-甲基强地松龙静滴。同时选用雷公藤甙每次2片每日3次。治疗过程中要反复及严密观察肝功及血象的变化，症状缓解后，免疫抑制剂改用维持计量，每个月环磷酰胺1000 mg，一次口服，或每个月给药2次，每次口服环磷酰胺片500 mg,每月15 mg/kg，每月一次。冲击治疗6个月后，改用甲氧苄啶、新诺明治疗，亦可取得良好效果[2]。
1.3 结果 32例中2例失去联系，死亡15例，平均存活7个月。有15例门诊仍随访，存活者平均存活31.5个月，其中1例Wegener肉芽肿已存活10年，1例恶性肉芽肿已存活5年，均能适应正常的工作。治疗后1个月开始随访，病情稳定的远途患者委托当地医院耳鼻咽喉科医师协助观察与随诊。
2 讨 论
, http://www.100md.com 恶性肉芽肿属进行性、溃疡性、破坏性病变，发展迅速而广泛，可侵润周围器官组织，病情凶险，临床症状变幻不定，病理形态无明显特异性，易误诊。至今对其病因及病变性质的认识仍不统一，治疗效果不理想。
2.1 诊断 本组临床诊断采用排除法。本病易与结核、硬结病及其他肿瘤相混淆，应注意鉴别诊断。恶性肉芽肿好发于中年男性的鼻部及中线部，临床表现复杂，进展快而凶险。多数病例局部粘膜组织糜烂坏死，重者溃疡穿孔，除非有合并感染，否则抗生素治疗无效，这点应有足够的重视。病理检查是诊断的主要依据，可疑病例应早期活检及进行血沉、免疫功能全套检查。有时因组织严重坏死或病变复杂，使活检及病理诊断困难，常被误诊为炎症。本组有一例经第8次活检而确诊，提示对本病应高度警惕，多次活检是可以确诊的。近来应用CD3和CD20，以及PAS染色法[3]和癌基因免疫组化研究，对疑难病例的诊断及鉴别诊断大有益处。本组2例中耳炎伴面瘫者，经本法和综合分析检查，最终获得确诊并得到较有效的治疗。1982年Ishil等采用免疫荧光技术应用于鼻及中线恶性肉芽肿的诊断[4～7]，预示新的检测手段可以提高本病的诊疗水平。
, 百拇医药
2.2 治疗 对本病至今尚无理想的治疗方法。中国医学科学院肿瘤医院30年共治疗鼻腔恶性肿瘤429例，其中坏死肉芽肿占76例，主要采用放射治疗[3]。笔者认为在改善全身状况的基础上，应对不同类型宜采用不同的疗法。Stewart型以放射治疗为主,Wegener型以激素及免疫抑制剂治疗为主。但放疗可能出现白细胞降低，有的引起鼻中隔穿孔及面部萎缩，本组有1例放疗后出现对侧鼻窦恶性淋巴瘤，是放疗所致或属多原发性恶性肿瘤值得研究。本病少有淋巴结转移，一般不需做局部淋巴结的预防性照射。如合并霉菌感染应配合抗霉菌治疗，一般可取得较好的效果。目前，恶性肉芽肿尚无较规范系统治疗方案报道，这仍是临床和基础研究的课题。笔者认为采取综合措施，并辅以中医辅正固本，改善并增强机体免疫力，可以提高治疗效果。在本组32例中，有15例平均存活31.5个月，其中1例经治已存活5年，另1例已存活10年，均能适应正常工作。
福建省自然科学基金资助项目(C96043)
, http://www.100md.com 作者单位：程金妹 林 英 福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科(福州 350005)
张鹏飞 王 镛 高凌云 福建医科大学病理学教研室
参考文献
1 白希清. 病理学(下册). 北京:科学出版社, 1992:184～186
2 赵武述,陈 仁,卞志强. 现代临床免疫学. 北京:人民军医出版社, 1994:622～624
3 谷铣之. 现代肿瘤学. 北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社， 1993:208～218
4 Grange C,Cabane I,Duboes A,et al. Centrifacial maligant granulomas clinicopathologic study of 40 cases and review of the literature. Med Ballim, 1992;71(4):177
, http://www.100md.com
5 Liu WP. Pathomorphologic and immunohistochemical study of midline malignant reticulosis.中华病理学杂志，1991;20(2):103
6 Inohara S. Immunohistochemical localization of p53 protein in malignant hemangioendothelioma. Acta Dermaven, 1994;74(3):161
7 Sugiura H,Hosoda Y. Histopatho logical and immunohistochemical diagnosis of intractable vasculitis syndromes. Nippon Rinsho, 1994;52:2034
8 ODemaney K,Ferlito A,Hunter BC,et al. Wegensr's granulomatosis of the head and neck. Ann Otol Rhinol Largngol， 1998;107:439, http://www.100md.com
关键词：恶性肉芽肿,鼻 中线
恶性肉芽肿自1897年McBrider[1]首次报道以来，历百年仅有零星病例报告和相关研究，其病因和病变性质未臻明了，病灶及临床表现变幻不定，病理形态无明显特异性，始终困惑临床和病理学家。笔者通过对32例恶性肉芽肿简要分析，旨在扩大视野，提高对本病诊疗的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集本院1982年1月～1997年12月间所治疗的鼻及中线恶性肉芽肿32例，其中门诊治疗3例，住院治疗29例，所有病例均经局部组织活检，最多活检达8次。病理确诊后按常规治疗方案治疗、随访。
32例中,男性25例(占78.1%)，女性7例(占21.9%)，年龄45.64±14.48岁(15～67岁)。病变部位:鼻腔18例，口咽7例，鼻咽1例，喉咽1例，鼻窦3例，中耳2例。局部检查:所有病例局部粘膜肿胀，粘膜表面分泌物覆盖伴有脓血性干痂；局部组织糜烂坏死。26例次见粘膜溃疡或穿孔。病变波及鼻中隔、鼻甲及鼻窦与骨组织，1例次累及中耳及面神经。颈部淋巴结无肿大，末梢血象白细胞不增高。
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首发症状类似感冒，表现为鼻塞、流水样分泌物，随后鼻塞加重，分泌物呈脓性，常伴有血丝及血块，少数病例咽喉部干燥或头痛。大多数病例见局部粘膜溃烂坏死及穿孔。有2例耳道流脓伴面瘫甚至误诊为中耳炎，除有些病例疲乏、纳差、发热外，多数病人全身状况尚可，其中有6例合并霉菌感染。
1.2 治疗 以综合治疗为主，如支持疗法、放疗及免疫抑制剂的应用。对Stewart型恶性肉芽肿病变局限于鼻腔及鼻中隔者以面前野放疗，总量60 Gy/6周，对病变侵及上额窦者可选用面前“L”型照射野，对病变侵及咽喉部者适当调整颈前照射野，照射剂量同上。本病一般无淋巴结转移，不需要作淋巴结区的预防性照射。
对恶性肉芽肿合并伴有高热者可给甲基环己亚硝脲(MECCNU)治疗，每次口服150 mg，每隔4～6周一次，共用4～5次;也可用类固醇激素如6-甲基强的松龙80 mg，加入5%葡萄糖盐水500 ml静滴4～5次，热退后再行放射治疗，合并霉菌感染加以抗霉菌治疗。
, http://www.100md.com
Wegener型恶性肉芽肿主要采用免疫抑制剂治疗，环磷酰胺800 mg加生理盐水40～80 ml静滴或静推，每五天一次，一疗程4～6周。并配合地塞米松或6-甲基强地松龙静滴。同时选用雷公藤甙每次2片每日3次。治疗过程中要反复及严密观察肝功及血象的变化，症状缓解后，免疫抑制剂改用维持计量，每个月环磷酰胺1000 mg，一次口服，或每个月给药2次，每次口服环磷酰胺片500 mg,每月15 mg/kg，每月一次。冲击治疗6个月后，改用甲氧苄啶、新诺明治疗，亦可取得良好效果[2]。
1.3 结果 32例中2例失去联系，死亡15例，平均存活7个月。有15例门诊仍随访，存活者平均存活31.5个月，其中1例Wegener肉芽肿已存活10年，1例恶性肉芽肿已存活5年，均能适应正常的工作。治疗后1个月开始随访，病情稳定的远途患者委托当地医院耳鼻咽喉科医师协助观察与随诊。
2 讨 论
, http://www.100md.com 恶性肉芽肿属进行性、溃疡性、破坏性病变，发展迅速而广泛，可侵润周围器官组织，病情凶险，临床症状变幻不定，病理形态无明显特异性，易误诊。至今对其病因及病变性质的认识仍不统一，治疗效果不理想。
2.1 诊断 本组临床诊断采用排除法。本病易与结核、硬结病及其他肿瘤相混淆，应注意鉴别诊断。恶性肉芽肿好发于中年男性的鼻部及中线部，临床表现复杂，进展快而凶险。多数病例局部粘膜组织糜烂坏死，重者溃疡穿孔，除非有合并感染，否则抗生素治疗无效，这点应有足够的重视。病理检查是诊断的主要依据，可疑病例应早期活检及进行血沉、免疫功能全套检查。有时因组织严重坏死或病变复杂，使活检及病理诊断困难，常被误诊为炎症。本组有一例经第8次活检而确诊，提示对本病应高度警惕，多次活检是可以确诊的。近来应用CD3和CD20，以及PAS染色法[3]和癌基因免疫组化研究，对疑难病例的诊断及鉴别诊断大有益处。本组2例中耳炎伴面瘫者，经本法和综合分析检查，最终获得确诊并得到较有效的治疗。1982年Ishil等采用免疫荧光技术应用于鼻及中线恶性肉芽肿的诊断[4～7]，预示新的检测手段可以提高本病的诊疗水平。
, 百拇医药
2.2 治疗 对本病至今尚无理想的治疗方法。中国医学科学院肿瘤医院30年共治疗鼻腔恶性肿瘤429例，其中坏死肉芽肿占76例，主要采用放射治疗[3]。笔者认为在改善全身状况的基础上，应对不同类型宜采用不同的疗法。Stewart型以放射治疗为主,Wegener型以激素及免疫抑制剂治疗为主。但放疗可能出现白细胞降低，有的引起鼻中隔穿孔及面部萎缩，本组有1例放疗后出现对侧鼻窦恶性淋巴瘤，是放疗所致或属多原发性恶性肿瘤值得研究。本病少有淋巴结转移，一般不需做局部淋巴结的预防性照射。如合并霉菌感染应配合抗霉菌治疗，一般可取得较好的效果。目前，恶性肉芽肿尚无较规范系统治疗方案报道，这仍是临床和基础研究的课题。笔者认为采取综合措施，并辅以中医辅正固本，改善并增强机体免疫力，可以提高治疗效果。在本组32例中，有15例平均存活31.5个月，其中1例经治已存活5年，另1例已存活10年，均能适应正常工作。
福建省自然科学基金资助项目(C96043)
, http://www.100md.com 作者单位：程金妹 林 英 福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科(福州 350005)
张鹏飞 王 镛 高凌云 福建医科大学病理学教研室
参考文献
1 白希清. 病理学(下册). 北京:科学出版社, 1992:184～186
2 赵武述,陈 仁,卞志强. 现代临床免疫学. 北京:人民军医出版社, 1994:622～624
3 谷铣之. 现代肿瘤学. 北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社， 1993:208～218
4 Grange C,Cabane I,Duboes A,et al. Centrifacial maligant granulomas clinicopathologic study of 40 cases and review of the literature. Med Ballim, 1992;71(4):177
, http://www.100md.com
5 Liu WP. Pathomorphologic and immunohistochemical study of midline malignant reticulosis.中华病理学杂志，1991;20(2):103
6 Inohara S. Immunohistochemical localization of p53 protein in malignant hemangioendothelioma. Acta Dermaven, 1994;74(3):161
7 Sugiura H,Hosoda Y. Histopatho logical and immunohistochemical diagnosis of intractable vasculitis syndromes. Nippon Rinsho, 1994;52:2034
8 ODemaney K,Ferlito A,Hunter BC,et al. Wegensr's granulomatosis of the head and neck. Ann Otol Rhinol Largngol， 1998;107:439, http://www.100md.com