黄色肉芽肿性胆囊炎
鲁纯智 黄美雄 尤广发
摘 要：目的 全面介绍黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)的发病机理、病理、诊断及治疗方法。方法 复习文献对其进行综述。结果 XGC发病机理为胆汁从破裂的Rokitansky-Aschoff窦或粘膜溃疡处渗至间质，产生炎症反应。病理表现为胆囊壁增厚，胆囊壁切面散在黄色斑块，镜下观察黄色斑块是由增生的纤维母细胞、组织细胞、泡沫细胞、多核巨细胞和胆固醇结晶体。结论 XGC是特殊类型的胆囊炎性疾病，其治疗原则是手术切除胆囊，效果满意。
关键词：胆囊炎，黄肉芽肿性 综述文献
黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis, XGC)又称为纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎[1]，胆囊蜡样色素肉芽肿[2]，胆囊类蜡样色素组织细胞性肉芽肿[3]，胆汁肉芽肿性胆囊炎[4]，是一种少见特殊类型的胆囊炎性疾病。在胆囊壁内形成黄色斑块或蜡样质性的肉芽肿为本病特征。
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1 发病率
XGC首先由Christensen和Ishak(1970)报道。他们在180例切除的胆囊标本中发现7例XGC，并以纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎命名[1]。6年后，Takahashi等[3]在因胆囊炎而切除的胆囊标本中发现蜡样质性组织细胞性肉芽肿，并将此类病变作为一独立疾病。
Reyes等[5](1981)报道16年间手术切除的1048例胆囊标本中发现7例，占同期胆囊切除标本的0.67%。巫佩霞等[6]收集10年间胆囊切除标本1393例，发现XGC 48例，占3.45%。本病少见可能与对其缺乏认识和警惕有关[7]。
2 病因病理
XGC的病因及发病机理尚不清楚。Christensen[1]将其归为良性假瘤属。Струков等[8]根据肉芽肿在胆囊壁的形态学特征认为，此病变应属于未确定病因的肉芽肿疾病。陈忠年[9]将其归于胆囊瘤样病变。
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多数情况下，XGC的胆囊呈萎缩状，其壁有较硬的纤维性增厚，通常在胆囊内或胆囊管中有胆固醇结石和(或)混合性结石。胆囊粘膜有清晰可见单发或多发性溃疡，大小不一，有时合并出血[5，10]。胆囊壁部分 或全部有软的黄色或橙黄色单发或弥漫性浸润结节，直径在0.2～3.0cm[2，5，11]。 Fligiel等[11]曾报道1例浸润结节达6.8cm×1.2cm者。常合并胆囊周围炎，病灶可波及肝和十二指肠，常易与这些脏器的恶性肿瘤相混淆。巫佩霞等[6]将XGC病理形态分为2种：①局限性。胆囊壁间形成单个或多灶性黄绿色结节；②弥漫性。病变弥漫，向内侵及粘膜，向外侵及脂肪结缔组织与邻近器官。Reed等[12]将其分为多结节型、局灶型和弥漫型3种。镜下观察，蜡样质经苏木精和伊红染色在细胞浆内可见有黄褐色颗粒，直径在1～20μm。准确的化学结构不清楚，但它是含有被氧化聚合的非游离脂肪酸、胆固醇、糖、蛋白质和磷脂的大分子复合物，可能是作为消化代谢的最终产物在溶酶体内积聚。它与脂褐质相似，不溶于脂质性溶剂。由于氧化和聚合作用，长期沉积蜡样质可以改变颜色。当胆囊粘膜形成溃疡时，为胆汁进入上皮组织创造了条件。显微镜观察证实胆汁与含有蜡样质组织细胞的关系和它对发展成含有蜡样质肉芽肿有作用，但还不能确定什么样的条件有利于合成蜡样质[2]。许多学者[1，3，11]发现，XGC在形态上和因慢性感染和结石梗阻而引起的黄色肉芽肿性肾盂肾炎相似，可以推测形成XGC的发病机制与其类似。当胆石阻塞合并感染发生组织坏死时，胆汁浸润到组织间质Rokitansky-Aschoff氏窦，引起其破裂，其内的胆汁和粘蛋白释放并浸润胆囊壁及周围组织，同时胆汁中的胆固醇和脂质诱发组织细胞增生并吞噬胆固醇形成特有的泡沫细胞。因此，XGC的形成是间质组织对胆汁外渗的反应[1，11]，这一点由脂质和脂褐质在泡沫细胞内予以证实[2]。胆固醇-甘油三酯的代谢障碍与该病的关系还不清楚。
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组织学检查显示在黄褐色病灶区有大量泡沫细胞与其它炎性细胞并列。病程较长者单核细胞与含脂质性物质混在一起，其中有的可浸润到胆囊肌膜外层。在组织细胞胞浆内含有脂质性肉芽肿，大小形态各异。细胞外有脂质沉积；肉芽肿周围有纤维组织增生形成胶原化和小钙化灶。坏死区有大量多核巨细胞和细胞核碎片。特殊染色未发现细菌和真菌[5，13]。组织化学检查可发现病灶区内有胆固醇和甘油三酯沉积[11]。因此，组织学检查发现有由增生的纤维母细胞、组织细胞、泡沫细胞、多核巨细胞、夹杂多少不等 的胆固醇结晶体构成的肉芽伴有炎症和溃疡时，则XGC诊断成立。
电子显微镜检查证实，该病变是胆汁外渗液中炎性细胞增生性成纤维细胞性反应[5，11]，吞噬细胞中有多量溶酶体与脂滴[6]。胞浆内含有三角形或椭圆形胆固醇结晶沉淀。
3 临床表现及治疗
, 百拇医药 XGC临床无特异性。常见于女性。病人常有慢性胆囊炎及胆囊结石史，主诉右上腹疼痛，常有急性发作，伴有恶心、呕吐，间有嗳气及血性呕吐液，黑便，体重下降。偶有血红蛋白下降，白细胞增加不明显，血沉增快；血淀粉酶和碱性磷酸酶增高少见[5，14]。B超检查，胆囊壁增厚或有充盈缺损，轮廓不规则，大多数病例可发现胆囊结石。CT可见胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，有时可见胆囊床有浸润性肿块，常被诊断为胆囊癌伴周围浸润[5，14]。术前胆道造影和血管造影征象亦类似于恶性病变。
XGC的治疗是胆囊切除术。术中易与胆囊癌或周围器官的恶性肿瘤相混淆，术中切取胆囊壁组织冰冻活检有助于诊断，必要时重复冰冻切片检查。手术时应切除病灶及其浸润到肝面的胆囊床[7，14]。手术效果满意，术后无复发。
作者简介：鲁纯智(1963-)，男，黑龙江哈尔滨人，北京医院主治医师，博士，从事腹腔镜外科方面研究。
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作者单位：鲁纯智(北京医院普外科，北京 100730)
黄美雄(北京医院普外科，北京 100730)
尤广发(北京医院病理科，北京 100730)
参考文献：
[1]Christensen AH, Ishak KG. Benign tumors and pseudotumors of the gallbladder[J]. Arch Pathol Lad Med, 1970,90(5):423～432.
[2]Amazon K, Rywlin AM. Ceroid granulomas of the gallbladder[J]. Am J Clin Pathol, 1980,73(1):123～127.
, http://www.100md.com
[3]Takahashi K, Oka K, Hakozaki H, et al. Ceroid-like histiocytic granulomas of the gallbladder-a previously undescribed lesion[J]. Acta Pathol Jpn, 1976,26(1):25～46.
[4]黄应堂，周其全.8例胆汁肉芽肿性胆囊炎[J].中华病理学杂志，1986，15(4)：312～313.
[5]Reyes CV, Jablokow VR, Reid R. X-anthogranulomatous cholecystitis: report of seven cases[J]. Am Surg, 1981,47(7):322～325.
[6]巫佩霞，邸荣庆.黄色肉芽肿性胆囊炎48例临床病理分析[J].实用外科杂志，1993，13(6)：366～367.
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[7]Dao AH, Wong SW, Adkins RT. Xa-
nthogranulomatous cholecystitis[J]. Am Surg, 1989,55(1):32～35.
[8]Сторуков Аи,Кафман ОЯ. Грануле
матозные болезни Клин[J].Медицина,1985,58(1):6～15.
[9]陈忠年，沈铭昌，郭幕依.实用外科病理学[M].上海：上海医科大学出版社，1997.406～407.
[10]曹金铎，马正中.黄色肉芽肿性胆囊炎3例报告[J].实用外科杂志，1990，10(12)：642.
[11]Fligiel S, Lewin KJ. Xanthogranulomatous cholecystitis[J]. Arch Pathol Lab Med, 1982,106(6):302～304.
, 百拇医药
[12]Reed A, Ryan C, Schwartz SI. Xanthogranulomatous cholecystitis[J]. J Am Coll Surgenons, 1994,179(2):249～252.
[13]Агеевак, Петрова СМ,Дубкова Н
И. Ксантогранулематозный холеци
стит Арх[J].Патолкгия,1987,49(1):56～58.
[14]曹金铎，张涛，马正中.黄色肉芽肿性胆囊炎[J].中华外科杂志，1990，28(11)：668～669., http://www.100md.com
摘 要：目的 全面介绍黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)的发病机理、病理、诊断及治疗方法。方法 复习文献对其进行综述。结果 XGC发病机理为胆汁从破裂的Rokitansky-Aschoff窦或粘膜溃疡处渗至间质，产生炎症反应。病理表现为胆囊壁增厚，胆囊壁切面散在黄色斑块，镜下观察黄色斑块是由增生的纤维母细胞、组织细胞、泡沫细胞、多核巨细胞和胆固醇结晶体。结论 XGC是特殊类型的胆囊炎性疾病，其治疗原则是手术切除胆囊，效果满意。
关键词：胆囊炎，黄肉芽肿性 综述文献
黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis, XGC)又称为纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎[1]，胆囊蜡样色素肉芽肿[2]，胆囊类蜡样色素组织细胞性肉芽肿[3]，胆汁肉芽肿性胆囊炎[4]，是一种少见特殊类型的胆囊炎性疾病。在胆囊壁内形成黄色斑块或蜡样质性的肉芽肿为本病特征。
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1 发病率
XGC首先由Christensen和Ishak(1970)报道。他们在180例切除的胆囊标本中发现7例XGC，并以纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎命名[1]。6年后，Takahashi等[3]在因胆囊炎而切除的胆囊标本中发现蜡样质性组织细胞性肉芽肿，并将此类病变作为一独立疾病。
Reyes等[5](1981)报道16年间手术切除的1048例胆囊标本中发现7例，占同期胆囊切除标本的0.67%。巫佩霞等[6]收集10年间胆囊切除标本1393例，发现XGC 48例，占3.45%。本病少见可能与对其缺乏认识和警惕有关[7]。
2 病因病理
XGC的病因及发病机理尚不清楚。Christensen[1]将其归为良性假瘤属。Струков等[8]根据肉芽肿在胆囊壁的形态学特征认为，此病变应属于未确定病因的肉芽肿疾病。陈忠年[9]将其归于胆囊瘤样病变。
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多数情况下，XGC的胆囊呈萎缩状，其壁有较硬的纤维性增厚，通常在胆囊内或胆囊管中有胆固醇结石和(或)混合性结石。胆囊粘膜有清晰可见单发或多发性溃疡，大小不一，有时合并出血[5，10]。胆囊壁部分 或全部有软的黄色或橙黄色单发或弥漫性浸润结节，直径在0.2～3.0cm[2，5，11]。 Fligiel等[11]曾报道1例浸润结节达6.8cm×1.2cm者。常合并胆囊周围炎，病灶可波及肝和十二指肠，常易与这些脏器的恶性肿瘤相混淆。巫佩霞等[6]将XGC病理形态分为2种：①局限性。胆囊壁间形成单个或多灶性黄绿色结节；②弥漫性。病变弥漫，向内侵及粘膜，向外侵及脂肪结缔组织与邻近器官。Reed等[12]将其分为多结节型、局灶型和弥漫型3种。镜下观察，蜡样质经苏木精和伊红染色在细胞浆内可见有黄褐色颗粒，直径在1～20μm。准确的化学结构不清楚，但它是含有被氧化聚合的非游离脂肪酸、胆固醇、糖、蛋白质和磷脂的大分子复合物，可能是作为消化代谢的最终产物在溶酶体内积聚。它与脂褐质相似，不溶于脂质性溶剂。由于氧化和聚合作用，长期沉积蜡样质可以改变颜色。当胆囊粘膜形成溃疡时，为胆汁进入上皮组织创造了条件。显微镜观察证实胆汁与含有蜡样质组织细胞的关系和它对发展成含有蜡样质肉芽肿有作用，但还不能确定什么样的条件有利于合成蜡样质[2]。许多学者[1，3，11]发现，XGC在形态上和因慢性感染和结石梗阻而引起的黄色肉芽肿性肾盂肾炎相似，可以推测形成XGC的发病机制与其类似。当胆石阻塞合并感染发生组织坏死时，胆汁浸润到组织间质Rokitansky-Aschoff氏窦，引起其破裂，其内的胆汁和粘蛋白释放并浸润胆囊壁及周围组织，同时胆汁中的胆固醇和脂质诱发组织细胞增生并吞噬胆固醇形成特有的泡沫细胞。因此，XGC的形成是间质组织对胆汁外渗的反应[1，11]，这一点由脂质和脂褐质在泡沫细胞内予以证实[2]。胆固醇-甘油三酯的代谢障碍与该病的关系还不清楚。
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组织学检查显示在黄褐色病灶区有大量泡沫细胞与其它炎性细胞并列。病程较长者单核细胞与含脂质性物质混在一起，其中有的可浸润到胆囊肌膜外层。在组织细胞胞浆内含有脂质性肉芽肿，大小形态各异。细胞外有脂质沉积；肉芽肿周围有纤维组织增生形成胶原化和小钙化灶。坏死区有大量多核巨细胞和细胞核碎片。特殊染色未发现细菌和真菌[5，13]。组织化学检查可发现病灶区内有胆固醇和甘油三酯沉积[11]。因此，组织学检查发现有由增生的纤维母细胞、组织细胞、泡沫细胞、多核巨细胞、夹杂多少不等 的胆固醇结晶体构成的肉芽伴有炎症和溃疡时，则XGC诊断成立。
电子显微镜检查证实，该病变是胆汁外渗液中炎性细胞增生性成纤维细胞性反应[5，11]，吞噬细胞中有多量溶酶体与脂滴[6]。胞浆内含有三角形或椭圆形胆固醇结晶沉淀。
3 临床表现及治疗
, 百拇医药 XGC临床无特异性。常见于女性。病人常有慢性胆囊炎及胆囊结石史，主诉右上腹疼痛，常有急性发作，伴有恶心、呕吐，间有嗳气及血性呕吐液，黑便，体重下降。偶有血红蛋白下降，白细胞增加不明显，血沉增快；血淀粉酶和碱性磷酸酶增高少见[5，14]。B超检查，胆囊壁增厚或有充盈缺损，轮廓不规则，大多数病例可发现胆囊结石。CT可见胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，有时可见胆囊床有浸润性肿块，常被诊断为胆囊癌伴周围浸润[5，14]。术前胆道造影和血管造影征象亦类似于恶性病变。
XGC的治疗是胆囊切除术。术中易与胆囊癌或周围器官的恶性肿瘤相混淆，术中切取胆囊壁组织冰冻活检有助于诊断，必要时重复冰冻切片检查。手术时应切除病灶及其浸润到肝面的胆囊床[7，14]。手术效果满意，术后无复发。
作者简介：鲁纯智(1963-)，男，黑龙江哈尔滨人，北京医院主治医师，博士，从事腹腔镜外科方面研究。
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作者单位：鲁纯智(北京医院普外科，北京 100730)
黄美雄(北京医院普外科，北京 100730)
尤广发(北京医院病理科，北京 100730)
参考文献：
[1]Christensen AH, Ishak KG. Benign tumors and pseudotumors of the gallbladder[J]. Arch Pathol Lad Med, 1970,90(5):423～432.
[2]Amazon K, Rywlin AM. Ceroid granulomas of the gallbladder[J]. Am J Clin Pathol, 1980,73(1):123～127.
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[3]Takahashi K, Oka K, Hakozaki H, et al. Ceroid-like histiocytic granulomas of the gallbladder-a previously undescribed lesion[J]. Acta Pathol Jpn, 1976,26(1):25～46.
[4]黄应堂，周其全.8例胆汁肉芽肿性胆囊炎[J].中华病理学杂志，1986，15(4)：312～313.
[5]Reyes CV, Jablokow VR, Reid R. X-anthogranulomatous cholecystitis: report of seven cases[J]. Am Surg, 1981,47(7):322～325.
[6]巫佩霞，邸荣庆.黄色肉芽肿性胆囊炎48例临床病理分析[J].实用外科杂志，1993，13(6)：366～367.
, http://www.100md.com
[7]Dao AH, Wong SW, Adkins RT. Xa-
nthogranulomatous cholecystitis[J]. Am Surg, 1989,55(1):32～35.
[8]Сторуков Аи,Кафман ОЯ. Грануле
матозные болезни Клин[J].Медицина,1985,58(1):6～15.
[9]陈忠年，沈铭昌，郭幕依.实用外科病理学[M].上海：上海医科大学出版社，1997.406～407.
[10]曹金铎，马正中.黄色肉芽肿性胆囊炎3例报告[J].实用外科杂志，1990，10(12)：642.
[11]Fligiel S, Lewin KJ. Xanthogranulomatous cholecystitis[J]. Arch Pathol Lab Med, 1982,106(6):302～304.
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[12]Reed A, Ryan C, Schwartz SI. Xanthogranulomatous cholecystitis[J]. J Am Coll Surgenons, 1994,179(2):249～252.
[13]Агеевак, Петрова СМ,Дубкова Н
И. Ксантогранулематозный холеци
стит Арх[J].Патолкгия,1987,49(1):56～58.
[14]曹金铎，张涛，马正中.黄色肉芽肿性胆囊炎[J].中华外科杂志，1990，28(11)：668～669., http://www.100md.com