难治性鼻出血的救治
梅桢峰 孙敬武 王明善
关键词：鼻出血 治疗 鼻出血是临床常见急诊之一，通常经过鼻腔填塞、压迫、烧灼、冷冻、射频、微波、激光、硬化剂注射可以止血，少数难治性鼻出血病人虽然经过上述治疗，甚至前后鼻腔填塞以及对症支持治疗，仍然难以止血。近10年来我们收治21例此类病人，通过手术治疗，收到较好的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 1988年7月～1998年6月10年间我科收治21例难治性病人，占同期住院病人总计的0.32%(21/6578)，占同期鼻出血病人的2.92%(21/718)。21例中男性18例，女性3例。年龄30～74岁，平均55.9岁。高血压病2例，上颌窦癌术后2例，其中1例放疗后，鼻腔内翻性乳头状瘤1例，2例慢性肾衰竭，1例慢性乙型肝炎，1例中线恶网，1例甲亢性心脏病，1例鼻外伤。均为单侧鼻出血，右侧出血12例，左侧9例。1例为鼻中隔前下出血，其他为鼻腔后部或上部出血。出血200～2 000 ml，失血性休克5人。
, 百拇医药
1.2 治疗 21例病人在入院前后行鼻腔反复填塞3次以上，其中后鼻孔填塞及加固至少1次。1例鼻中隔前下出血行无水酒精注射、激光治疗，部分病人在鼻内窥镜下行微波止血。部分病人鼻腔应用药物止血；全部病人肌肉注射或静脉滴入止血药物；9例病人输新鲜血200～1 000 ml，休克病人给予抗休克治疗；高血压病予以降血压；鼻外伤鼻骨骨折予以复位；请其他科室会诊，以协助治疗；并予以营养支持治疗，防治感染，精神紧张不安者给予解释、安慰和适量镇静药物。21例病人经上述治疗无效，进行手术治疗。1例鼻中隔前下出血行单侧上唇动脉结扎后仍出血，行鼻中隔粘软骨膜下剥离后填塞；2例鼻腔上部出血行单侧筛前动脉结扎；1例行单侧颈外动脉+筛前动脉结扎；其他17例行颈外动脉结扎，其中1例中线恶网行双侧颈外动脉结扎。随访0.5～2年。
2 结果
21例难治性鼻出血病人经过综合救治，20例(95.24%)获得治愈，未出现并发症，随访0.5～2年无再发鼻出血。1例中线恶网行双侧颈外动脉结扎及全身对症支持治疗仍出血，术后1周全身多器官衰竭而死亡。
, 百拇医药
3 讨论
难治性鼻出血大多有其明确病因，可分为局部和全身两个方面，局部病因有局部血管畸形、肿瘤、外伤和手术、炎症、鼻中隔偏曲或穿孔，全身病因有高血压、血液、肝肾疾病、放疗或化疗、中毒、恶病质等。从本组病人可以看出，难治性鼻出血年龄分布较广，老年人多见，男性多于女性。出血的责任血管主要有颈外动脉的颌内动脉、上唇动脉、咽升动脉和颈内动脉的筛前、筛后动脉，颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤或动静脉瘘破入同侧蝶窦可以出现难以止住的大出血，所以明确鼻出血的责任血管是治疗难治性鼻出血的关键。
血管造影是明确责任血管最好的方法，通过血管造影、栓塞责任血管的止血被部分学者推崇为难治性鼻出血的最佳止血方法[1，2]。Hicks等[3，4]认为难治性鼻出血应循先行后鼻孔填塞、再动脉血管结扎、血管造影栓塞的程序进行。血管造影栓塞也有其局限性和并发症，如难以直接栓塞筛前、筛后动脉，可能误栓等。血管结扎治疗难治性鼻出血国内外已有报道，取得了较好的效果。由于鼻腔的颈内外动脉双重血管供应，鼻面部血管越中线支配，所以动脉结扎血管常有颈外动脉或/和筛前、筛后动脉、上唇动脉等，血管结扎后不要剪断。
, 百拇医药
本组病人中1例中线恶网治疗失败，提示恶性肿瘤所至鼻出血治疗更加困难，切除病灶是一种治疗方法，不能手术的恶性肿瘤鼻出血如何治疗值得进一步探讨。
难治性鼻出血的救治是一个综合治疗过程，要重视病因治疗，预防并发症，难治性鼻出血可以应用手术治疗。
作者单位：梅桢峰(安徽省立医院耳鼻咽喉科，安徽 合肥 230001)
孙敬武(安徽省立医院耳鼻咽喉科，安徽 合肥 230001)
王明善(安徽省立医院耳鼻咽喉科，安徽 合肥 230001)
孙敬武(现为上海第二医科大学博士生)
参考文献：
[1]Ernst RJ,Bulas RV,Gaskill-Shipley M,et al.Endovascular therapy of intractable epistaxis complicated by carotid artery occlusive disease. Am J Neuroradiol,1995,16:1463.
[2]徐宏宝，郭启贵，李铁林.血管造影栓塞术治疗顽固性鼻出血.临床耳鼻咽喉科杂志，1998，12：214.
[3]Small M,Maran AG.Epistaxis and artery ligation.J Lngngol Otol.,1984,98:281.
[4]方如平.颈外动脉结扎术的应用体会.耳鼻咽喉科头颈外科，1998，5：340., 百拇医药
关键词：鼻出血 治疗 鼻出血是临床常见急诊之一，通常经过鼻腔填塞、压迫、烧灼、冷冻、射频、微波、激光、硬化剂注射可以止血，少数难治性鼻出血病人虽然经过上述治疗，甚至前后鼻腔填塞以及对症支持治疗，仍然难以止血。近10年来我们收治21例此类病人，通过手术治疗，收到较好的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 1988年7月～1998年6月10年间我科收治21例难治性病人，占同期住院病人总计的0.32%(21/6578)，占同期鼻出血病人的2.92%(21/718)。21例中男性18例，女性3例。年龄30～74岁，平均55.9岁。高血压病2例，上颌窦癌术后2例，其中1例放疗后，鼻腔内翻性乳头状瘤1例，2例慢性肾衰竭，1例慢性乙型肝炎，1例中线恶网，1例甲亢性心脏病，1例鼻外伤。均为单侧鼻出血，右侧出血12例，左侧9例。1例为鼻中隔前下出血，其他为鼻腔后部或上部出血。出血200～2 000 ml，失血性休克5人。
, 百拇医药
1.2 治疗 21例病人在入院前后行鼻腔反复填塞3次以上，其中后鼻孔填塞及加固至少1次。1例鼻中隔前下出血行无水酒精注射、激光治疗，部分病人在鼻内窥镜下行微波止血。部分病人鼻腔应用药物止血；全部病人肌肉注射或静脉滴入止血药物；9例病人输新鲜血200～1 000 ml，休克病人给予抗休克治疗；高血压病予以降血压；鼻外伤鼻骨骨折予以复位；请其他科室会诊，以协助治疗；并予以营养支持治疗，防治感染，精神紧张不安者给予解释、安慰和适量镇静药物。21例病人经上述治疗无效，进行手术治疗。1例鼻中隔前下出血行单侧上唇动脉结扎后仍出血，行鼻中隔粘软骨膜下剥离后填塞；2例鼻腔上部出血行单侧筛前动脉结扎；1例行单侧颈外动脉+筛前动脉结扎；其他17例行颈外动脉结扎，其中1例中线恶网行双侧颈外动脉结扎。随访0.5～2年。
2 结果
21例难治性鼻出血病人经过综合救治，20例(95.24%)获得治愈，未出现并发症，随访0.5～2年无再发鼻出血。1例中线恶网行双侧颈外动脉结扎及全身对症支持治疗仍出血，术后1周全身多器官衰竭而死亡。
, 百拇医药
3 讨论
难治性鼻出血大多有其明确病因，可分为局部和全身两个方面，局部病因有局部血管畸形、肿瘤、外伤和手术、炎症、鼻中隔偏曲或穿孔，全身病因有高血压、血液、肝肾疾病、放疗或化疗、中毒、恶病质等。从本组病人可以看出，难治性鼻出血年龄分布较广，老年人多见，男性多于女性。出血的责任血管主要有颈外动脉的颌内动脉、上唇动脉、咽升动脉和颈内动脉的筛前、筛后动脉，颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤或动静脉瘘破入同侧蝶窦可以出现难以止住的大出血，所以明确鼻出血的责任血管是治疗难治性鼻出血的关键。
血管造影是明确责任血管最好的方法，通过血管造影、栓塞责任血管的止血被部分学者推崇为难治性鼻出血的最佳止血方法[1，2]。Hicks等[3，4]认为难治性鼻出血应循先行后鼻孔填塞、再动脉血管结扎、血管造影栓塞的程序进行。血管造影栓塞也有其局限性和并发症，如难以直接栓塞筛前、筛后动脉，可能误栓等。血管结扎治疗难治性鼻出血国内外已有报道，取得了较好的效果。由于鼻腔的颈内外动脉双重血管供应，鼻面部血管越中线支配，所以动脉结扎血管常有颈外动脉或/和筛前、筛后动脉、上唇动脉等，血管结扎后不要剪断。
, 百拇医药
本组病人中1例中线恶网治疗失败，提示恶性肿瘤所至鼻出血治疗更加困难，切除病灶是一种治疗方法，不能手术的恶性肿瘤鼻出血如何治疗值得进一步探讨。
难治性鼻出血的救治是一个综合治疗过程，要重视病因治疗，预防并发症，难治性鼻出血可以应用手术治疗。
作者单位：梅桢峰(安徽省立医院耳鼻咽喉科，安徽 合肥 230001)
孙敬武(安徽省立医院耳鼻咽喉科，安徽 合肥 230001)
王明善(安徽省立医院耳鼻咽喉科，安徽 合肥 230001)
孙敬武(现为上海第二医科大学博士生)
参考文献：
[1]Ernst RJ,Bulas RV,Gaskill-Shipley M,et al.Endovascular therapy of intractable epistaxis complicated by carotid artery occlusive disease. Am J Neuroradiol,1995,16:1463.
[2]徐宏宝，郭启贵，李铁林.血管造影栓塞术治疗顽固性鼻出血.临床耳鼻咽喉科杂志，1998，12：214.
[3]Small M,Maran AG.Epistaxis and artery ligation.J Lngngol Otol.,1984,98:281.
[4]方如平.颈外动脉结扎术的应用体会.耳鼻咽喉科头颈外科，1998，5：340., 百拇医药