声带癌前病变及癌变动态喉镜追踪观察
宋发全 张芩娜 王建亭 赵海亮 牛玉梅 刘学仁 袁瑞香
摘要 目的：探讨动态喉镜下声带癌前病变的表现及其在癌变追踪中的观察价值。方法：用动态喉镜检测声带癌前病变52例，观察静态图像及动态图像中粘膜波及振幅的改变，并追踪观察癌变1～5.5年。结果：声带癌前病变52例中粘膜波消失或减弱占86.3%(45/52)，振幅减弱占9.6%(4/52)。发现癌变(声门癌)T114例，粘膜波消失100%、振幅消失或减弱100%。结论：动态喉镜可用于声带癌前病变与早期声门癌的鉴别诊断，并作为癌变追踪观察的一种简便监测手段。
关键词：喉肿瘤 喉镜检查 癌前状态 动态喉镜 追踪
动态喉镜对早期声带癌的诊断价值已有报道[1-3]。1992年4月～1998年4月我院应用动态喉镜共检测喉疾病患者1 903例，对其中经病理诊断的癌前病变52例用动态喉镜检测并追踪观察癌变结果。
, 百拇医药
材料和方法
一、设备
BK4914型频闪动态喉镜(丹麦产)，直管放大喉镜通过光纤连接主机，目镜接有微型摄像机与录像机、电视监视器等装置。主机内有可控制的冷光源和氙光源，分别用于静态图像和动态图像的观察。
二、动态喉镜检测方法
开机后将调焦合适的直管放大喉镜放入患者口咽后方，顺序探查喉各部，监视观察并录像。先观察静态图像，后令患者发音，控制器换档，用氙光源闪烁观察动态图像。如此可观察到减慢了的声带振动(粘膜波和振幅)，这在间接喉镜和纤维喉镜下是看不到的，并录像储存，供诊断分析和追踪观察对比。追踪观察，每半年复查一次。
三、临床资料和病理检查
动态喉镜下观察的声带癌前病变52例，声带乳头状瘤23例，男19例，女4例；声带角化症29例，男21例，女8例。0.5～4年发现癌变(声门癌T1) 14例(6例来自喉乳头状瘤，8例来自声带角化症)，均取活体组织送病理检查确诊为鳞状上皮细胞癌，部分病例做了电镜超微结构观察。
, http://www.100md.com
结果
动态喉镜可观察到静态图像中病变部位范围、大小和声带表面特征，基本同间接喉镜，唯图像大而清晰逼真；动态图像可观察到声带粘膜波、声带振幅、声门关闭运动等。
一、 声带癌前病变的动态喉镜表现
声带乳头状瘤23例，静态图像可见肿物在声带表面或边缘，单发或多发，从绿豆大到蚕豆大不等，淡红或灰白，表面不平呈乳头状或颗粒状突起，有的带蒂，声门关闭时有裂隙，部分伴有声带充血，3例肿瘤直径在1 cm以上者有溃疡或坏死。动态图像粘膜波消失7例、减弱13例，占87.0%(20/23)；振幅减弱3例，占13.0%(3/23)。声带角化症29例，静态图像表现为声带表面或/和声带边缘有白色斑片状或团块状角化物附着，声带活动好；20例有不同程度的声门闭合不良。动态图像中可见粘膜波消失8例、减弱17例，占86.2%(25/29)，振幅减弱1例。
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二、声门癌T1动态喉镜表现
静态图像可见肿瘤位于声带边缘或表面，呈菜花样，表面不平，灰白色，影响声门闭合，声带活动好。动态图像可见粘膜波消失100%(14/14)，振幅消失或减弱100(14/14)。不同程度的影响声门闭合。
三、追踪观察恶变的动态喉镜表现
声带乳头状瘤经过1～4次的手术摘除，其中2例半年癌变，3例1年癌变，1例2年癌变，癌变后动态图像表现为粘膜波消失，振幅消失。角化症中1例半年癌变，1例1年癌变，3例2年癌变，2例2年半癌变，1例4年癌变。癌变后静态图像表现为白斑局部出现表面不平的突起或溃疡，动态图像中粘膜波消失，振幅消失或减弱。14例癌变病例按1987 UICC分期，T1N0M04例；T2N0M010例。
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四、治疗结果
14例中10例行垂直半喉切除术，2例单纯声带切除术，2例单纯放疗。术后随访1～5.5年，14例均存活。垂直半喉切除术后复发2例，行全喉切除术。其余未癌变的38例，经动态喉复查，最终行喉裂开病变切除12例，其中7例为喉乳头状瘤，1例半年后复发；5例声带白斑，未见复发。纤维喉镜下Wd-YAG激光气化声带角化症12例，术后2～4年复查无复发。支撑喉镜下CO2气化喉乳头状瘤10例，肉眼可见肿瘤消失，与正常粘膜一致，2例1年和1.5年后复发。4例声带角化症未接受任何治疗，已经追踪观察2～5年，尚未癌变。
讨论
一、 声带由粘膜、韧带及声带肌构成。
粘膜层下有 Rienke间隙，使粘膜有一定移动度；韧带和声带肌维持声带张力和弹性，各层结构均有不同的力学特性。发声时声门下区气流形成对声带的压力，使声带振动。在动态喉镜下，可看到声带向侧方移位，位移的大小即振幅的强弱；在位移的同时，声带粘膜层移动，形如海波，即粘膜波。粘膜波起始于声带下粘膜层，绕声带边缘，推动声带上层粘膜向外移位，翻滚状，很有规律和节奏。粘膜波和振幅大小强弱变化，取决于声调的高低和声带质和量的变化。声带病理改变，形成异常的振动模式[4，5] 。故声带粘膜波及振幅可做为客观诊断指标。
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二、目前国际上对癌前病变的分类尚无统一标准[6] ，且分歧意见较大。癌前病变是一组织病理学概念，它是由良性病变向恶性病变过度的移行阶段。世界卫生组织曾建议将有20%以上可发生癌变的疾病列为癌前疾病[7] ，目前大家公认的声带癌前疾病有乳头状瘤和角化症。本组声带癌前病变对粘膜波的影响率为86.3%(45/52)，振幅的影响率9.6%(4/52)。小的声带乳头状瘤粘膜波表现与小声带息肉和小结等良性病变一样，为一种载瘤运动，粘膜波不受影响。随瘤体增大粘膜波减弱，一但粘膜波消失并有振幅消失，则为浸润癌。14例声门癌T1 病变的动态喉镜表现与赵荣祥等[1]报道的一致。影响因素为病变范围越大，声带粘膜波越趋于减弱。病变厚度与振幅有显著关系，厚度较小时，病变部振幅仅减弱，厚度大时病变部振幅消失。这二项指标中有任何一项正常均不能确定为浸润癌。二项指标都受影响则高度怀疑癌变。本组病例中有4例同时影响到二项指标，即粘膜波消失、振幅减弱，但病理尚未见癌变。可能与病理取材表浅有关，有待进一步追踪观察。
, 百拇医药
早期发现癌变，早期治疗是提高生存率的关键。而癌前病变中未发生癌变的病例，也要及早积极治疗。近年来纤维喉镜及支撑喉镜下激光手术的开展，为那些不愿手术的患者提供了一种可接受的治疗方法，同时疗效满意。
关于癌前病变的癌变率颇有争议。关于喉角化病，Putney 等报道125例中84例发展为浸润癌；Megavran等报道87例中6例癌变；孙济治报道20例中5例癌变。关于喉乳头状瘤，Jackson报道205例中6例癌变；Cunning报道276例中86例癌变；柳端今报道36例中8例癌变。本组乳头状瘤的癌变率为26.0%(6/23)，角化症癌变率为27.6%(8/29)。
三、动态喉镜做为一种临床检查已在国内外很普遍，其优点是监视器上看到的图像是放大数倍以上的图像(视监视器屏幕大小)，使在间接喉镜和纤维喉镜下看不清的细微病变清晰可辨。动态图像中粘膜波与振幅二项指标确切，并通过录像带储存，可反复观看、定位观察，疑难病例可集体观看讨论。定期复查动态喉镜，不取活体组织检查即能发现癌变，为癌前病变发展成早期癌这一质变的过程提供了一种简便有效的临床监测手段。关于粘膜波及振幅的观察，我们仍用消失、减弱为标准[5，8]。近年来动态声门图的应用，为研究声带振动提供了更客观的量化指标。
, 百拇医药
通信作者：宋发全
基金项目：山西省科委攻关项目(编号：922023)
作者单位：宋发全(100038 北京铁路总医院耳鼻咽喉科)
张芩娜(山西医科大学第一医院耳鼻咽喉科)
王建亭(山西医科大学第二医院耳鼻咽喉科)
赵海亮(山西医科大学第二医院耳鼻咽喉科)
牛玉梅(山西医科大学第二医院耳鼻咽喉科)
刘学仁(山西医科大学第二医院耳鼻咽喉科)
袁瑞香(山西医科大学第二医院病理科)
, 百拇医药 参考文献
[1]赵荣祥，平野.动态喉镜对早期声门癌诊断价值.中华耳鼻咽喉科杂志,1992,27;175-176.
[2]Haas E, Bildstem P.The significanc of stroboscopy in early diagnosis of vocal cord cancer. Laryngol Rhinol Otol，1974，753；169-172.
[3]Mozota Ortiz JR. Cancer of the vocal cord, early diagnosis by stroboscopy. Acta Otorhinolaryngol Esp,1998,28:91-104.
[4]秦家风. 喉动态镜.国外医学耳鼻咽喉科分册,1985,9:84-86.
[5]姜泗长，闫承先.现代耳鼻咽喉科学. 天津：天津科学技术出版社，1994.315-326.
[6]智铁铮. 喉癌前病变. 国外医学耳鼻咽喉科分册,1988,12:13.
[7]杨福好. 癌前病变与癌前疾病. 太原:山西人民出版社,1993.1-5.
[8]杨式麟，何平. 频闪喉镜的原理和应用. 中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：123., 百拇医药
摘要 目的：探讨动态喉镜下声带癌前病变的表现及其在癌变追踪中的观察价值。方法：用动态喉镜检测声带癌前病变52例，观察静态图像及动态图像中粘膜波及振幅的改变，并追踪观察癌变1～5.5年。结果：声带癌前病变52例中粘膜波消失或减弱占86.3%(45/52)，振幅减弱占9.6%(4/52)。发现癌变(声门癌)T114例，粘膜波消失100%、振幅消失或减弱100%。结论：动态喉镜可用于声带癌前病变与早期声门癌的鉴别诊断，并作为癌变追踪观察的一种简便监测手段。
关键词：喉肿瘤 喉镜检查 癌前状态 动态喉镜 追踪
动态喉镜对早期声带癌的诊断价值已有报道[1-3]。1992年4月～1998年4月我院应用动态喉镜共检测喉疾病患者1 903例，对其中经病理诊断的癌前病变52例用动态喉镜检测并追踪观察癌变结果。
, 百拇医药
材料和方法
一、设备
BK4914型频闪动态喉镜(丹麦产)，直管放大喉镜通过光纤连接主机，目镜接有微型摄像机与录像机、电视监视器等装置。主机内有可控制的冷光源和氙光源，分别用于静态图像和动态图像的观察。
二、动态喉镜检测方法
开机后将调焦合适的直管放大喉镜放入患者口咽后方，顺序探查喉各部，监视观察并录像。先观察静态图像，后令患者发音，控制器换档，用氙光源闪烁观察动态图像。如此可观察到减慢了的声带振动(粘膜波和振幅)，这在间接喉镜和纤维喉镜下是看不到的，并录像储存，供诊断分析和追踪观察对比。追踪观察，每半年复查一次。
三、临床资料和病理检查
动态喉镜下观察的声带癌前病变52例，声带乳头状瘤23例，男19例，女4例；声带角化症29例，男21例，女8例。0.5～4年发现癌变(声门癌T1) 14例(6例来自喉乳头状瘤，8例来自声带角化症)，均取活体组织送病理检查确诊为鳞状上皮细胞癌，部分病例做了电镜超微结构观察。
, http://www.100md.com
结果
动态喉镜可观察到静态图像中病变部位范围、大小和声带表面特征，基本同间接喉镜，唯图像大而清晰逼真；动态图像可观察到声带粘膜波、声带振幅、声门关闭运动等。
一、 声带癌前病变的动态喉镜表现
声带乳头状瘤23例，静态图像可见肿物在声带表面或边缘，单发或多发，从绿豆大到蚕豆大不等，淡红或灰白，表面不平呈乳头状或颗粒状突起，有的带蒂，声门关闭时有裂隙，部分伴有声带充血，3例肿瘤直径在1 cm以上者有溃疡或坏死。动态图像粘膜波消失7例、减弱13例，占87.0%(20/23)；振幅减弱3例，占13.0%(3/23)。声带角化症29例，静态图像表现为声带表面或/和声带边缘有白色斑片状或团块状角化物附着，声带活动好；20例有不同程度的声门闭合不良。动态图像中可见粘膜波消失8例、减弱17例，占86.2%(25/29)，振幅减弱1例。
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二、声门癌T1动态喉镜表现
静态图像可见肿瘤位于声带边缘或表面，呈菜花样，表面不平，灰白色，影响声门闭合，声带活动好。动态图像可见粘膜波消失100%(14/14)，振幅消失或减弱100(14/14)。不同程度的影响声门闭合。
三、追踪观察恶变的动态喉镜表现
声带乳头状瘤经过1～4次的手术摘除，其中2例半年癌变，3例1年癌变，1例2年癌变，癌变后动态图像表现为粘膜波消失，振幅消失。角化症中1例半年癌变，1例1年癌变，3例2年癌变，2例2年半癌变，1例4年癌变。癌变后静态图像表现为白斑局部出现表面不平的突起或溃疡，动态图像中粘膜波消失，振幅消失或减弱。14例癌变病例按1987 UICC分期，T1N0M04例；T2N0M010例。
, 百拇医药
四、治疗结果
14例中10例行垂直半喉切除术，2例单纯声带切除术，2例单纯放疗。术后随访1～5.5年，14例均存活。垂直半喉切除术后复发2例，行全喉切除术。其余未癌变的38例，经动态喉复查，最终行喉裂开病变切除12例，其中7例为喉乳头状瘤，1例半年后复发；5例声带白斑，未见复发。纤维喉镜下Wd-YAG激光气化声带角化症12例，术后2～4年复查无复发。支撑喉镜下CO2气化喉乳头状瘤10例，肉眼可见肿瘤消失，与正常粘膜一致，2例1年和1.5年后复发。4例声带角化症未接受任何治疗，已经追踪观察2～5年，尚未癌变。
讨论
一、 声带由粘膜、韧带及声带肌构成。
粘膜层下有 Rienke间隙，使粘膜有一定移动度；韧带和声带肌维持声带张力和弹性，各层结构均有不同的力学特性。发声时声门下区气流形成对声带的压力，使声带振动。在动态喉镜下，可看到声带向侧方移位，位移的大小即振幅的强弱；在位移的同时，声带粘膜层移动，形如海波，即粘膜波。粘膜波起始于声带下粘膜层，绕声带边缘，推动声带上层粘膜向外移位，翻滚状，很有规律和节奏。粘膜波和振幅大小强弱变化，取决于声调的高低和声带质和量的变化。声带病理改变，形成异常的振动模式[4，5] 。故声带粘膜波及振幅可做为客观诊断指标。
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二、目前国际上对癌前病变的分类尚无统一标准[6] ，且分歧意见较大。癌前病变是一组织病理学概念，它是由良性病变向恶性病变过度的移行阶段。世界卫生组织曾建议将有20%以上可发生癌变的疾病列为癌前疾病[7] ，目前大家公认的声带癌前疾病有乳头状瘤和角化症。本组声带癌前病变对粘膜波的影响率为86.3%(45/52)，振幅的影响率9.6%(4/52)。小的声带乳头状瘤粘膜波表现与小声带息肉和小结等良性病变一样，为一种载瘤运动，粘膜波不受影响。随瘤体增大粘膜波减弱，一但粘膜波消失并有振幅消失，则为浸润癌。14例声门癌T1 病变的动态喉镜表现与赵荣祥等[1]报道的一致。影响因素为病变范围越大，声带粘膜波越趋于减弱。病变厚度与振幅有显著关系，厚度较小时，病变部振幅仅减弱，厚度大时病变部振幅消失。这二项指标中有任何一项正常均不能确定为浸润癌。二项指标都受影响则高度怀疑癌变。本组病例中有4例同时影响到二项指标，即粘膜波消失、振幅减弱，但病理尚未见癌变。可能与病理取材表浅有关，有待进一步追踪观察。
, 百拇医药
早期发现癌变，早期治疗是提高生存率的关键。而癌前病变中未发生癌变的病例，也要及早积极治疗。近年来纤维喉镜及支撑喉镜下激光手术的开展，为那些不愿手术的患者提供了一种可接受的治疗方法，同时疗效满意。
关于癌前病变的癌变率颇有争议。关于喉角化病，Putney 等报道125例中84例发展为浸润癌；Megavran等报道87例中6例癌变；孙济治报道20例中5例癌变。关于喉乳头状瘤，Jackson报道205例中6例癌变；Cunning报道276例中86例癌变；柳端今报道36例中8例癌变。本组乳头状瘤的癌变率为26.0%(6/23)，角化症癌变率为27.6%(8/29)。
三、动态喉镜做为一种临床检查已在国内外很普遍，其优点是监视器上看到的图像是放大数倍以上的图像(视监视器屏幕大小)，使在间接喉镜和纤维喉镜下看不清的细微病变清晰可辨。动态图像中粘膜波与振幅二项指标确切，并通过录像带储存，可反复观看、定位观察，疑难病例可集体观看讨论。定期复查动态喉镜，不取活体组织检查即能发现癌变，为癌前病变发展成早期癌这一质变的过程提供了一种简便有效的临床监测手段。关于粘膜波及振幅的观察，我们仍用消失、减弱为标准[5，8]。近年来动态声门图的应用，为研究声带振动提供了更客观的量化指标。
, 百拇医药
通信作者：宋发全
基金项目：山西省科委攻关项目(编号：922023)
作者单位：宋发全(100038 北京铁路总医院耳鼻咽喉科)
张芩娜(山西医科大学第一医院耳鼻咽喉科)
王建亭(山西医科大学第二医院耳鼻咽喉科)
赵海亮(山西医科大学第二医院耳鼻咽喉科)
牛玉梅(山西医科大学第二医院耳鼻咽喉科)
刘学仁(山西医科大学第二医院耳鼻咽喉科)
袁瑞香(山西医科大学第二医院病理科)
, 百拇医药 参考文献
[1]赵荣祥，平野.动态喉镜对早期声门癌诊断价值.中华耳鼻咽喉科杂志,1992,27;175-176.
[2]Haas E, Bildstem P.The significanc of stroboscopy in early diagnosis of vocal cord cancer. Laryngol Rhinol Otol，1974，753；169-172.
[3]Mozota Ortiz JR. Cancer of the vocal cord, early diagnosis by stroboscopy. Acta Otorhinolaryngol Esp,1998,28:91-104.
[4]秦家风. 喉动态镜.国外医学耳鼻咽喉科分册,1985,9:84-86.
[5]姜泗长，闫承先.现代耳鼻咽喉科学. 天津：天津科学技术出版社，1994.315-326.
[6]智铁铮. 喉癌前病变. 国外医学耳鼻咽喉科分册,1988,12:13.
[7]杨福好. 癌前病变与癌前疾病. 太原:山西人民出版社,1993.1-5.
[8]杨式麟，何平. 频闪喉镜的原理和应用. 中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：123., 百拇医药