颈椎后路APOFIX内固定系统治疗颈椎骨折脱位的初步报告
李明 李少华 侯铁胜 赵杰 傅强 鲁凯伍
摘 要 目的：研究和评估APOFIX内固定系统在颈椎后路内固定术中的价值和作用。方法：对7例枢椎齿状突骨折，3例颈椎脱位、小关节交锁患者进行颈后路复位、植骨融合，并采用钛钢椎板夹APOFIX内固定系统内固定。结果：10例获3～15个月随访，无术中、术后并发症，无脊髓损伤症状加重，未见椎板夹脱出、松动及连接断裂现象。结论：该系统可使固定节段具有高度的内在稳定性，操作简单、安全、合并症少、内固定材料相容性好，无磁性，适用于椎板完整的颈椎骨折脱位需后路重建稳定性的治疗。
关键词：内固定器 颈椎 骨折脱位
颈椎骨折脱位是临床上常见的创伤，目前还没有十分理想的后路内固定方法。APOFIX内固定系统是在椎板夹基础上发展起来的一项后路颈椎内固定技术，近年来在临床上逐渐得到越来越多的应用并取得了显著的疗效。我科自1998年1月～1999年4月应用APOFIX内固定系统治疗枢椎齿状突骨折和颈椎脱位、小关节交锁10例，现将该技术的特点及使用方法介绍如下，并探讨该内固定系统的应用指征及临床意义。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例均为男性，年龄35～58岁，平均48岁，伤后时间2～132d，平均56d，其中齿状突Ⅱ型骨折伴寰枢椎半脱位4例，齿状突Ⅲ型骨折伴寰枢椎半脱位3例，C4/5半脱位1例，C5/6半脱位1例，C5/6脱位小关节交锁1例；8例伴有不同程度的脊髓损伤症状。
1.2 内固定装置
APOFIX颈椎后路内固定系统由上、下椎板夹和一段连接管组成，根据需要，中间可再接上一根连接管，适合于C1～C7所有形状的椎板。既可进行颈椎后路单节段固定，也可作多节段固定(图1)。
图1 APOFIX后路颈椎内固定装置
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1.3 手术方法
气管插管，全身麻醉。在颅骨牵引下，取俯卧位，头部置于马蹄形头架上，颈后正中入路。显露伤椎及相邻上、下1～2个椎板。先行颈椎骨折、脱位的复位，“C-臂”机透视下骨折、脱位复位满意后用电磨钻将需固定节段的椎板外板磨平，分离上、下黄韧带，显露椎板间隙，安置APOFIX内固定系统。作者习惯于先置入上椎板夹，再置入下椎板夹，如下椎板夹置入有困难，可通过轻提椎体棘突、扩大椎板间隙来达到置入的目的。两侧上、下椎板夹及连接管需对称放置，尽量靠近外侧，同时使用压紧钳栓紧两侧椎板夹。压紧时要对两侧的椎板夹同时均衡用力。检查夹套夹的接口位置是否合适，然后用夹紧钳栓紧下椎板夹，剪掉上椎板夹的突出部分。将髂骨块修整成楔形植入上、下椎板间(我们习惯于将取自髂骨的骨块修整成“凹”形，植入固定节段的椎板)。如需固定多节段颈椎，在上椎板夹的连接管上需再连接一根加长连接管。
1.4 术后处理
术后常规使用抗生素3～5d，10d拆线，头颈胸石膏或颈围固定后允许坐起活动，骨折愈合和植骨融合后拆除石膏，再用颈围保护1～2周。
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2 结果
本组10例，术后随访3～15个月，平均7个月，无术中、术后并发症及脊髓损伤症状加重，所有植骨块在术后3个月全部骨性愈合，未见椎板夹脱出、松动及连接管断裂现象。脊髓功能得到不同程度的恢复。
3 典型病例
例1男，41岁。因车祸致枢椎齿状突骨折，经颅骨牵引，颈围固定132d后，诉颈部疼痛，活动受限，双上肢麻木，肌力下降入院。查体：C2棘突压痛，颈部活动受限，双上肢浅感觉减退，肌力Ⅳ级。正、侧位及开口位X线片显示：齿状突骨折并移位。入院诊断：枢椎齿状突Ⅲ型骨折骨不连、寰枢椎半脱位并不全瘫。入院后行颈后路开放复位， APOFIX系统内固定，自体髂骨植骨融合术，术后10d拆线，头颈胸石膏固定2个月后拍片示骨折愈合，植骨块融合。拆除石膏，颈围保护2周。术后随访1年3个月，患者双上肢感觉、肌力恢复，颈部疼痛消除，植骨块融合(图2)。
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图2 A：枢椎齿状突Ⅲ型骨折骨不连术前X线片 B：术前MRI显示寰枢椎半脱位 C：APOFIX内固定术后X线片
例2男，43岁。因垂直旋转挤压伤致颈部疼痛，屈曲斜颈畸形，活动障碍1d入院。查体：四肢感觉、活动正常。入院诊断：C5/6半脱位、小关节交锁。入院后在全麻下行颈后路开放复位，采用APOFIX内固定，自体髂骨植骨融合术。术后10d拆线带颈围下地活动，随访5个月，颈部活动自如，无脊髓损伤症状，植骨块融合。
4 讨论
4.1 APOFIX内固定系统的适应证
颈椎高位骨折伴颈髓损伤患者，死亡率较高，恢复率甚小，目前尚无特殊治疗措施，保留和恢复残存脊髓功能是救治中的主要目的。复位减压及重建稳定，提高植骨融合率，减少对外固定依赖，是近年来治疗颈椎损伤的常用方法。由于寰枢椎关节突关节近于水平状，其间没有椎间盘，因此该部位在正常状态下的稳定性主要依赖于韧带复合结构。当齿状突骨折导致寰枢椎不稳定时，往往也存在韧带复合结构损伤。后路寰枢椎融合因效果确定，为众多学者所采用。
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颈椎后路钢板螺钉固定适用于创伤、肿瘤破坏、椎板切除减压后出现的颈椎不稳，但该方法在手术操作中可能引起潜在椎动脉、脊髓及神经根损伤[1、2]。颈椎棘突钢丝固定不够坚强、牢固，不能有效预防旋转，且易断裂及出现椎板应力性骨折[3、4]。近年Sofamor Danek公司设计的APOFIX颈椎后路内固定系统逐渐应用于临床，该系统能有效地增加融合节段的稳定性，有助于植骨的融合，便于早期活动，避免后期的并发症。我们认为APOFIX内固定系统适合于寰椎横韧带断裂、齿状突骨折伴寰枢椎脱位、齿状突先天性畸形伴寰枢椎脱位或不稳定、颈椎单侧或双侧小关节脱位交锁、关节突骨折移位椎板完整及颈椎后部韧带损伤引起颈椎不稳的病例。该系统能起加压融合作用，避免术中损伤脊髓和产生应力性骨折的潜在危险，但需椎板结构完整，对严重骨质疏松患者不宜采用。
4.2 APOFIX内固定系统的优点
4.2.1 固定可靠 APOFIX内固定系统的高度稳定性是通过两根平行安置的带有连接管的椎板夹完成的，该固定使椎板夹、连接管及椎体牢固连接成一体，颈椎前屈时，APOFIX内固定系统具有张力带作用，颈椎后伸时，通过楔形植骨具有加压作用。由于固定节段有良好的稳定功能，因而术后通常不再需牢固外固定。本组病例中最初的2例，由于担心术后不太稳定，采用头颈胸石膏固定，其余8例，术后只用颈围固定，3个月内骨折愈合、植骨融合。患者可早期坐起活动，有利于康复并减少了因外固定所致的合并症。由于该系统具有良好的生物相容性，故不必再次手术拆除内固定。
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4.2.2 操作简单、安全、并发症少 ①置入方便，边缘光滑，因钩刃设计成嵴形，适合椎板的生理结构，故其侧部稳定性好；②适合于所有节段的颈椎手术，适用于所有形状的椎板；③置入物数量只有3件，方便简单；④通过直接夹紧来连接，无需任何锁紧装置如螺母、螺钉或钢丝。
4.2.3 良好的生物相容性和不含磁性 该内固定系统全部由纯钛材料制成，具有优良的生物相容性和耐磨蚀性，无磁性，不影响患者在术后进行CT、MRI检查。
4.3 APOFIX内固定系统的操作要点
内固定物准确置入是手术成功的关键。主要应把握以下要点：①充分显露病变节段及其上、下各一个椎板，显露过程中要防止损伤椎动、静脉。②安放椎板夹前，需先行骨折、脱位复位，磨平椎板外板，分离附着于椎板上的黄韧带时，防止分离过度而损伤脊髓。③安放椎板夹，需平行安置于棘突两侧，压紧上、下椎板夹时，需对两侧的椎板夹同时均衡用最大力，检查夹套夹的接口位置是否合适。
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APOFIX颈椎后路内固定系统近年来逐渐在临床上应用[5]，我们的初步经验表明它是一种比较理想的颈椎后路内固定系统，但由于本组病例观察时间相对较短，病例数有限，晚期并发症诸如椎板夹松动、脱出、连接管断裂、椎板应力骨折等的发生率，还有待进一步观察。
李明(上海第二军医大学长海医院骨科 200433)
李少华(上海第二军医大学长海医院骨科 200433)
侯铁胜(上海第二军医大学长海医院骨科 200433)
赵杰(上海第二军医大学长海医院骨科 200433)
傅强(上海第二军医大学长海医院骨科 200433)
鲁凯伍(上海第二军医大学长海医院骨科 200433)
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参考文献
[1]Ebraheim NA.Rupp RE,Sanolaine,ER,et al.Posterior plating of the cervical spine[J].Journal of Spinal Disorders.1995,8(2):111-115.
[2]Roy-camille R,Saillant C,Mazcl C.Internal fixation of the unstable cervical spine by a posterior osteosynthesis with plates and screws[J].In: Cervical Spine Research Society,ed.The Cervical Spine.2nded.Philadephia: Lippincott,1989:390-396.
, http://www.100md.com [3]Savini R,Pariaini P,Cavellatis.The surgical treatment of late instability of flexion-rotation injuries in the lower cervical spine[J].Spine,1987,12:178-182.
[4]Weis JC,Kanayma M,Parker LP,et al.In vitro biomechanical comparison of multistrand cables with conventional cervival stablization[J].Spine,1996,21(18):2018-2141.
[5]金大地，江建明，瞿东滨等.介绍一种新的颈椎后路内固定装置——APOFIX系统.中国脊柱脊髓杂志，1999，9(5)：280-281., http://www.100md.com
摘 要 目的：研究和评估APOFIX内固定系统在颈椎后路内固定术中的价值和作用。方法：对7例枢椎齿状突骨折，3例颈椎脱位、小关节交锁患者进行颈后路复位、植骨融合，并采用钛钢椎板夹APOFIX内固定系统内固定。结果：10例获3～15个月随访，无术中、术后并发症，无脊髓损伤症状加重，未见椎板夹脱出、松动及连接断裂现象。结论：该系统可使固定节段具有高度的内在稳定性，操作简单、安全、合并症少、内固定材料相容性好，无磁性，适用于椎板完整的颈椎骨折脱位需后路重建稳定性的治疗。
关键词：内固定器 颈椎 骨折脱位
颈椎骨折脱位是临床上常见的创伤，目前还没有十分理想的后路内固定方法。APOFIX内固定系统是在椎板夹基础上发展起来的一项后路颈椎内固定技术，近年来在临床上逐渐得到越来越多的应用并取得了显著的疗效。我科自1998年1月～1999年4月应用APOFIX内固定系统治疗枢椎齿状突骨折和颈椎脱位、小关节交锁10例，现将该技术的特点及使用方法介绍如下，并探讨该内固定系统的应用指征及临床意义。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例均为男性，年龄35～58岁，平均48岁，伤后时间2～132d，平均56d，其中齿状突Ⅱ型骨折伴寰枢椎半脱位4例，齿状突Ⅲ型骨折伴寰枢椎半脱位3例，C4/5半脱位1例，C5/6半脱位1例，C5/6脱位小关节交锁1例；8例伴有不同程度的脊髓损伤症状。
1.2 内固定装置
APOFIX颈椎后路内固定系统由上、下椎板夹和一段连接管组成，根据需要，中间可再接上一根连接管，适合于C1～C7所有形状的椎板。既可进行颈椎后路单节段固定，也可作多节段固定(图1)。
图1 APOFIX后路颈椎内固定装置
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1.3 手术方法
气管插管，全身麻醉。在颅骨牵引下，取俯卧位，头部置于马蹄形头架上，颈后正中入路。显露伤椎及相邻上、下1～2个椎板。先行颈椎骨折、脱位的复位，“C-臂”机透视下骨折、脱位复位满意后用电磨钻将需固定节段的椎板外板磨平，分离上、下黄韧带，显露椎板间隙，安置APOFIX内固定系统。作者习惯于先置入上椎板夹，再置入下椎板夹，如下椎板夹置入有困难，可通过轻提椎体棘突、扩大椎板间隙来达到置入的目的。两侧上、下椎板夹及连接管需对称放置，尽量靠近外侧，同时使用压紧钳栓紧两侧椎板夹。压紧时要对两侧的椎板夹同时均衡用力。检查夹套夹的接口位置是否合适，然后用夹紧钳栓紧下椎板夹，剪掉上椎板夹的突出部分。将髂骨块修整成楔形植入上、下椎板间(我们习惯于将取自髂骨的骨块修整成“凹”形，植入固定节段的椎板)。如需固定多节段颈椎，在上椎板夹的连接管上需再连接一根加长连接管。
1.4 术后处理
术后常规使用抗生素3～5d，10d拆线，头颈胸石膏或颈围固定后允许坐起活动，骨折愈合和植骨融合后拆除石膏，再用颈围保护1～2周。
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2 结果
本组10例，术后随访3～15个月，平均7个月，无术中、术后并发症及脊髓损伤症状加重，所有植骨块在术后3个月全部骨性愈合，未见椎板夹脱出、松动及连接管断裂现象。脊髓功能得到不同程度的恢复。
3 典型病例
例1男，41岁。因车祸致枢椎齿状突骨折，经颅骨牵引，颈围固定132d后，诉颈部疼痛，活动受限，双上肢麻木，肌力下降入院。查体：C2棘突压痛，颈部活动受限，双上肢浅感觉减退，肌力Ⅳ级。正、侧位及开口位X线片显示：齿状突骨折并移位。入院诊断：枢椎齿状突Ⅲ型骨折骨不连、寰枢椎半脱位并不全瘫。入院后行颈后路开放复位， APOFIX系统内固定，自体髂骨植骨融合术，术后10d拆线，头颈胸石膏固定2个月后拍片示骨折愈合，植骨块融合。拆除石膏，颈围保护2周。术后随访1年3个月，患者双上肢感觉、肌力恢复，颈部疼痛消除，植骨块融合(图2)。
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图2 A：枢椎齿状突Ⅲ型骨折骨不连术前X线片 B：术前MRI显示寰枢椎半脱位 C：APOFIX内固定术后X线片
例2男，43岁。因垂直旋转挤压伤致颈部疼痛，屈曲斜颈畸形，活动障碍1d入院。查体：四肢感觉、活动正常。入院诊断：C5/6半脱位、小关节交锁。入院后在全麻下行颈后路开放复位，采用APOFIX内固定，自体髂骨植骨融合术。术后10d拆线带颈围下地活动，随访5个月，颈部活动自如，无脊髓损伤症状，植骨块融合。
4 讨论
4.1 APOFIX内固定系统的适应证
颈椎高位骨折伴颈髓损伤患者，死亡率较高，恢复率甚小，目前尚无特殊治疗措施，保留和恢复残存脊髓功能是救治中的主要目的。复位减压及重建稳定，提高植骨融合率，减少对外固定依赖，是近年来治疗颈椎损伤的常用方法。由于寰枢椎关节突关节近于水平状，其间没有椎间盘，因此该部位在正常状态下的稳定性主要依赖于韧带复合结构。当齿状突骨折导致寰枢椎不稳定时，往往也存在韧带复合结构损伤。后路寰枢椎融合因效果确定，为众多学者所采用。
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颈椎后路钢板螺钉固定适用于创伤、肿瘤破坏、椎板切除减压后出现的颈椎不稳，但该方法在手术操作中可能引起潜在椎动脉、脊髓及神经根损伤[1、2]。颈椎棘突钢丝固定不够坚强、牢固，不能有效预防旋转，且易断裂及出现椎板应力性骨折[3、4]。近年Sofamor Danek公司设计的APOFIX颈椎后路内固定系统逐渐应用于临床，该系统能有效地增加融合节段的稳定性，有助于植骨的融合，便于早期活动，避免后期的并发症。我们认为APOFIX内固定系统适合于寰椎横韧带断裂、齿状突骨折伴寰枢椎脱位、齿状突先天性畸形伴寰枢椎脱位或不稳定、颈椎单侧或双侧小关节脱位交锁、关节突骨折移位椎板完整及颈椎后部韧带损伤引起颈椎不稳的病例。该系统能起加压融合作用，避免术中损伤脊髓和产生应力性骨折的潜在危险，但需椎板结构完整，对严重骨质疏松患者不宜采用。
4.2 APOFIX内固定系统的优点
4.2.1 固定可靠 APOFIX内固定系统的高度稳定性是通过两根平行安置的带有连接管的椎板夹完成的，该固定使椎板夹、连接管及椎体牢固连接成一体，颈椎前屈时，APOFIX内固定系统具有张力带作用，颈椎后伸时，通过楔形植骨具有加压作用。由于固定节段有良好的稳定功能，因而术后通常不再需牢固外固定。本组病例中最初的2例，由于担心术后不太稳定，采用头颈胸石膏固定，其余8例，术后只用颈围固定，3个月内骨折愈合、植骨融合。患者可早期坐起活动，有利于康复并减少了因外固定所致的合并症。由于该系统具有良好的生物相容性，故不必再次手术拆除内固定。
, http://www.100md.com
4.2.2 操作简单、安全、并发症少 ①置入方便，边缘光滑，因钩刃设计成嵴形，适合椎板的生理结构，故其侧部稳定性好；②适合于所有节段的颈椎手术，适用于所有形状的椎板；③置入物数量只有3件，方便简单；④通过直接夹紧来连接，无需任何锁紧装置如螺母、螺钉或钢丝。
4.2.3 良好的生物相容性和不含磁性 该内固定系统全部由纯钛材料制成，具有优良的生物相容性和耐磨蚀性，无磁性，不影响患者在术后进行CT、MRI检查。
4.3 APOFIX内固定系统的操作要点
内固定物准确置入是手术成功的关键。主要应把握以下要点：①充分显露病变节段及其上、下各一个椎板，显露过程中要防止损伤椎动、静脉。②安放椎板夹前，需先行骨折、脱位复位，磨平椎板外板，分离附着于椎板上的黄韧带时，防止分离过度而损伤脊髓。③安放椎板夹，需平行安置于棘突两侧，压紧上、下椎板夹时，需对两侧的椎板夹同时均衡用最大力，检查夹套夹的接口位置是否合适。
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APOFIX颈椎后路内固定系统近年来逐渐在临床上应用[5]，我们的初步经验表明它是一种比较理想的颈椎后路内固定系统，但由于本组病例观察时间相对较短，病例数有限，晚期并发症诸如椎板夹松动、脱出、连接管断裂、椎板应力骨折等的发生率，还有待进一步观察。
李明(上海第二军医大学长海医院骨科 200433)
李少华(上海第二军医大学长海医院骨科 200433)
侯铁胜(上海第二军医大学长海医院骨科 200433)
赵杰(上海第二军医大学长海医院骨科 200433)
傅强(上海第二军医大学长海医院骨科 200433)
鲁凯伍(上海第二军医大学长海医院骨科 200433)
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参考文献
[1]Ebraheim NA.Rupp RE,Sanolaine,ER,et al.Posterior plating of the cervical spine[J].Journal of Spinal Disorders.1995,8(2):111-115.
[2]Roy-camille R,Saillant C,Mazcl C.Internal fixation of the unstable cervical spine by a posterior osteosynthesis with plates and screws[J].In: Cervical Spine Research Society,ed.The Cervical Spine.2nded.Philadephia: Lippincott,1989:390-396.
, http://www.100md.com [3]Savini R,Pariaini P,Cavellatis.The surgical treatment of late instability of flexion-rotation injuries in the lower cervical spine[J].Spine,1987,12:178-182.
[4]Weis JC,Kanayma M,Parker LP,et al.In vitro biomechanical comparison of multistrand cables with conventional cervival stablization[J].Spine,1996,21(18):2018-2141.
[5]金大地，江建明，瞿东滨等.介绍一种新的颈椎后路内固定装置——APOFIX系统.中国脊柱脊髓杂志，1999，9(5)：280-281., http://www.100md.com