海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的血管内栓塞治疗
海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的血管内栓塞治疗
余泽 马廉亭 杨铭 秦尚振 徐国政 龚杰 胡军民 潘力 姚国杰 张新元
摘要：目的：探讨海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的诊治方法。 方法：32例采用微导管超选择性插管，将微导管前端送入硬脑膜动静脉瘘瘘口处，经微导管造影证实并无危险吻合支，然后经微导管注入微粒行瘘的供血动脉及瘘口栓塞，其中12例同时并经岩上、下窦采用钨丝微螺旋圈行海绵窦内栓塞。 结果：28例栓塞后造影瘘口完全闭塞，4例栓塞后造影瘘口有少许显影，术后采取压迫患侧颈总动脉，1周后造影瘘口消失。经6个月～8年的随访未见瘘口再通。 结论：血管内栓塞治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘是行之有效的方法。
关键词：动静脉瘘 硬膜 栓塞，治疗性
海绵窦区硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistula,DAVF)是指海绵窦及其附近硬脑膜动静脉之间的异常交通，又称海绵窦区硬脑膜动静脉畸形。我院于1991年1月～1998年6月收治海绵窦区DAVF 32例，经血管内栓塞治疗效果满意。
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临床资料
1.一般资料：32例中，男9例，女23例；年龄17岁～54岁，平均38.5岁。病史最短3周，最长2年，2例头部有外伤史。
2.临床表现：32例均有不同程度头昏、头痛、眼球及颞部均可闻及血管性杂音，其中24例球结膜充血，15例突眼，10例不同程度眼球运动受限，24例视力减退。18例因球结膜炎多次去眼科就诊，2例出现蛛网膜下腔出血。
3.影像学表现：所有病例经DSA脑血管造影证实海绵窦区硬脑膜动静脉瘘。供血动脉：18例单纯由颈外动脉的咽升动脉、脑膜中动脉供血，14例除颈外动脉的咽升动脉、脑膜中动脉供血外同时还有颈内动脉的脑膜支同时参与供血。引流静脉：26例单纯向眼上静脉引流，4例除向眼上静脉引流外同时还经岩上下窦引流，2例经岩上下窦引流外还经皮层静脉引流。
4.治疗方法、栓塞材料及结果：单纯由颈外动脉供血者，采用Magic 3F/2F或Tracker-10微导管，超选择性插管将微导管前端送入颈外动脉的咽升动脉及脑膜中动脉，尽量接近瘘口，经微导管造影证实无误并无危险吻合支时，然后经微导管向瘘口注入微粒，根据瘘口大小来选择栓塞材料，如瘘口小，先采用聚乙稀泡沫醇颗粒(polyviny1 alcoho1，PVA)，然后再选用5-0真丝线段1～2 cm，边注边透视观察，防止返流，直至瘘口完全闭塞为止。
, 百拇医药
颈内动脉脑膜支供血动脉呈毛细血管，直接栓塞困难。有2例在颈外供血动脉栓塞后，采取颈总动脉压迫，每天2次，每次30 min，半年后来院复查，造影发现颈内动脉脑膜支的供血瘘口消失。其余12例在颈外供血动脉栓塞后，同时经股静脉插管(专用静脉导管)经静脉导管送入Tracker-10微导管，经岩上、下窦将微导管前端送入海绵窦内，经微导管造影证实无误，向海绵窦内送入微弹簧圈、使瘘口完全闭塞为止，其中2例分别送入微弹簧圈5 mm×250 mm，5 mm×750 mm后，再送入困难，造影瘘口又未完全闭塞，术后采取压迫患侧颈总动脉，每天2次，每次30 min，1周后准备再次栓塞，造影发现瘘口消失。32例栓塞后经6个月～8年随访未见瘘口再通，临床症状消失。
讨论
1.病因：DAVF发病原因不完全清楚[1]，根据文献报道可能与以下因素有关：(1)先天性血管肌层发育不良极易导致血管破裂而形成瘘[2]。(2)与体内雌性激素水平改变有关，此病女性多见。(3)海绵窦炎时窦内压力增高，可使这些硬脑膜动脉的网状交通开放而形成瘘。(4)颅脑损伤或手术使海绵窦内血栓形成而造成瘘[3]。
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2.临床特征：头痛、以同侧眼眶及颞部明显，活动、弯腰加重，突眼、球结膜充血、水肿、眼球运动受限、视力下降，听诊可闻及血管性杂音，随血压增高和运动后杂音增强，压迫患侧颈总动脉杂音消失。症状与颈动脉海绵窦瘘相似，但本病症状较轻、时轻时重，不易引起重视，在临床上往往以眼部疾病去眼科就诊、易延误病情。
3.海绵窦区DAVF的诊断及供血类型：根据该病的临床特征，结合DSA、MRA、MRI、CT、CTA、3D-TCD的检查结果，对该病的诊断并不困难。特别是选择性全脑血管造影、颈外动脉造影，是确诊和研究本病的唯一可靠手段。脑血管造影应选择颈内、外、椎动脉，以全面了解瘘的供血动脉，瘘口的具体部位、大小、引流静脉及流速，还要注意及可能存在的危险吻合，为治疗寻找最佳治疗方法和途径。根据造影海绵窦区DAVF有3种供血类型[4]：A型：单纯由颈内动脉脑膜支参与供血；B型：单纯由颈外动脉供血，本组有18例；C型：由颈内、颈外动脉的脑膜支同时参与供血，本组有12例。瘘回流入单侧或双侧海绵窦经眼上静脉或岩上、下窦引流，但有少数病例只经岩上、下窦或皮层静脉引流，因此在临床上眼部症状不明显、听诊颞部有血管性杂音要想到此病。
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4.治疗方法：近年来本病已基本上不用手术结扎颈外动脉的方法，血管内栓塞治疗为此病提供了获得解剖治愈的机会。血管内治疗有动脉途径和静脉途径。(1)经动脉途径：对单纯颈外动脉的脑膜支供血者，应采用微导管超选择性插管，将微导管前端插到瘘口的供血动脉，尽量接近瘘口，避开危险吻合穿支，微导管前端到位后，一定要经微导管造影证实无危险的吻合穿支，这样才能安全有效的行血管内栓塞。栓塞材料的选择应采用永久性栓塞剂，根据瘘口大小，选择不同的材料，如仅一根供血动脉的瘘口，动脉粗大，可用弹簧圈或可脱性球囊，而多支供血动脉，瘘口较细，可采用NBCA、PVA、冻干硬脑膜微粒及真丝线段栓塞。对颈内、外动脉脑膜支同时参与供血，先采用上述方法行颈外动脉脑膜支供血栓塞后，颈内动脉脑膜支可配合颈总动脉指压迫法[5]，少部分病例可以治愈，如颈总动脉指压迫法效果欠佳，可采用静脉途径栓塞。(2)经静脉途径：经动脉途径失败后用此途径，主要用于颈内动脉脑膜支供血，因为该动脉比较细，呈毛细血管，而且丰富，微导管无法由供血动脉到瘘口，栓塞困难，海绵窦内压力又较高，可以考虑经静脉途径入路，经眼上静脉入海绵窦或股静脉，颈内静脉经岩上、下窦入海绵窦，行海绵窦内栓塞，以阻断颈内动脉海绵窦段脑膜支供血。栓塞材料采用微弹簧圈较理想，因微弹簧圈进入海绵窦内呈螺旋状置于窦内不易冲走，表面粗糙易诱发血栓形成[6]。
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作者单位：余 泽 430070 广州军区武汉总医院神经外科
马廉亭 430070 广州军区武汉总医院神经外科
杨 铭 430070 广州军区武汉总医院神经外科
秦尚振 430070 广州军区武汉总医院神经外科
徐国政 430070 广州军区武汉总医院神经外科
龚 杰 430070 广州军区武汉总医院神经外科
胡军民 430070 广州军区武汉总医院神经外科
潘 力 430070 广州军区武汉总医院神经外科
姚国杰 430070 广州军区武汉总医院神经外科
, 百拇医药
张新元 430070 广州军区武汉总医院神经外科
参考文献
[1] Pierot L. Chiras J, Rose M, et al. Dural arteriorenous fistulas of posterior fossa draining into subarachnoid veins. AJNR, 1992,13:315-322.
[2] Taki W, Nakahara I,Nichi S.Pathogenetic and therapeutic considerations of carotid-cavernous sinus fistulas. Acta Neurochir(Wien), 1994,127:6-7.
[3] Terada T,Randall T,Grant B, et al.Development of acquired arteriovenous fistulas in rats due to venous hypertension. J Nerousurg,1994,80:884-891.
, http://www.100md.com
[4] Lin HJ, Yip RK, Liu HM. Nominvasive hemodynamic classifcution of carotid-cavernous sinus fistulas by duplex carotid sonography. Hutrasound Med,1994,13:105-107.
[5] Halbach VV, Higashda RT, Hieshim GB, et al. Dural fistulas involving transverse and sigmoid sinus. Results of treatment in 28 patients. Radiology,1987,163:413-447.
[6] 余泽，马廉亭，秦尚振，等.国产钨丝微螺旋圈栓塞治疗外伤性颈内动脉-海绵窦瘘.中华神经外科杂志，1995，11：187-188., 百拇医药
余泽 马廉亭 杨铭 秦尚振 徐国政 龚杰 胡军民 潘力 姚国杰 张新元
摘要：目的：探讨海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的诊治方法。 方法：32例采用微导管超选择性插管，将微导管前端送入硬脑膜动静脉瘘瘘口处，经微导管造影证实并无危险吻合支，然后经微导管注入微粒行瘘的供血动脉及瘘口栓塞，其中12例同时并经岩上、下窦采用钨丝微螺旋圈行海绵窦内栓塞。 结果：28例栓塞后造影瘘口完全闭塞，4例栓塞后造影瘘口有少许显影，术后采取压迫患侧颈总动脉，1周后造影瘘口消失。经6个月～8年的随访未见瘘口再通。 结论：血管内栓塞治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘是行之有效的方法。
关键词：动静脉瘘 硬膜 栓塞，治疗性
海绵窦区硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistula,DAVF)是指海绵窦及其附近硬脑膜动静脉之间的异常交通，又称海绵窦区硬脑膜动静脉畸形。我院于1991年1月～1998年6月收治海绵窦区DAVF 32例，经血管内栓塞治疗效果满意。
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临床资料
1.一般资料：32例中，男9例，女23例；年龄17岁～54岁，平均38.5岁。病史最短3周，最长2年，2例头部有外伤史。
2.临床表现：32例均有不同程度头昏、头痛、眼球及颞部均可闻及血管性杂音，其中24例球结膜充血，15例突眼，10例不同程度眼球运动受限，24例视力减退。18例因球结膜炎多次去眼科就诊，2例出现蛛网膜下腔出血。
3.影像学表现：所有病例经DSA脑血管造影证实海绵窦区硬脑膜动静脉瘘。供血动脉：18例单纯由颈外动脉的咽升动脉、脑膜中动脉供血，14例除颈外动脉的咽升动脉、脑膜中动脉供血外同时还有颈内动脉的脑膜支同时参与供血。引流静脉：26例单纯向眼上静脉引流，4例除向眼上静脉引流外同时还经岩上下窦引流，2例经岩上下窦引流外还经皮层静脉引流。
4.治疗方法、栓塞材料及结果：单纯由颈外动脉供血者，采用Magic 3F/2F或Tracker-10微导管，超选择性插管将微导管前端送入颈外动脉的咽升动脉及脑膜中动脉，尽量接近瘘口，经微导管造影证实无误并无危险吻合支时，然后经微导管向瘘口注入微粒，根据瘘口大小来选择栓塞材料，如瘘口小，先采用聚乙稀泡沫醇颗粒(polyviny1 alcoho1，PVA)，然后再选用5-0真丝线段1～2 cm，边注边透视观察，防止返流，直至瘘口完全闭塞为止。
, 百拇医药
颈内动脉脑膜支供血动脉呈毛细血管，直接栓塞困难。有2例在颈外供血动脉栓塞后，采取颈总动脉压迫，每天2次，每次30 min，半年后来院复查，造影发现颈内动脉脑膜支的供血瘘口消失。其余12例在颈外供血动脉栓塞后，同时经股静脉插管(专用静脉导管)经静脉导管送入Tracker-10微导管，经岩上、下窦将微导管前端送入海绵窦内，经微导管造影证实无误，向海绵窦内送入微弹簧圈、使瘘口完全闭塞为止，其中2例分别送入微弹簧圈5 mm×250 mm，5 mm×750 mm后，再送入困难，造影瘘口又未完全闭塞，术后采取压迫患侧颈总动脉，每天2次，每次30 min，1周后准备再次栓塞，造影发现瘘口消失。32例栓塞后经6个月～8年随访未见瘘口再通，临床症状消失。
讨论
1.病因：DAVF发病原因不完全清楚[1]，根据文献报道可能与以下因素有关：(1)先天性血管肌层发育不良极易导致血管破裂而形成瘘[2]。(2)与体内雌性激素水平改变有关，此病女性多见。(3)海绵窦炎时窦内压力增高，可使这些硬脑膜动脉的网状交通开放而形成瘘。(4)颅脑损伤或手术使海绵窦内血栓形成而造成瘘[3]。
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2.临床特征：头痛、以同侧眼眶及颞部明显，活动、弯腰加重，突眼、球结膜充血、水肿、眼球运动受限、视力下降，听诊可闻及血管性杂音，随血压增高和运动后杂音增强，压迫患侧颈总动脉杂音消失。症状与颈动脉海绵窦瘘相似，但本病症状较轻、时轻时重，不易引起重视，在临床上往往以眼部疾病去眼科就诊、易延误病情。
3.海绵窦区DAVF的诊断及供血类型：根据该病的临床特征，结合DSA、MRA、MRI、CT、CTA、3D-TCD的检查结果，对该病的诊断并不困难。特别是选择性全脑血管造影、颈外动脉造影，是确诊和研究本病的唯一可靠手段。脑血管造影应选择颈内、外、椎动脉，以全面了解瘘的供血动脉，瘘口的具体部位、大小、引流静脉及流速，还要注意及可能存在的危险吻合，为治疗寻找最佳治疗方法和途径。根据造影海绵窦区DAVF有3种供血类型[4]：A型：单纯由颈内动脉脑膜支参与供血；B型：单纯由颈外动脉供血，本组有18例；C型：由颈内、颈外动脉的脑膜支同时参与供血，本组有12例。瘘回流入单侧或双侧海绵窦经眼上静脉或岩上、下窦引流，但有少数病例只经岩上、下窦或皮层静脉引流，因此在临床上眼部症状不明显、听诊颞部有血管性杂音要想到此病。
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4.治疗方法：近年来本病已基本上不用手术结扎颈外动脉的方法，血管内栓塞治疗为此病提供了获得解剖治愈的机会。血管内治疗有动脉途径和静脉途径。(1)经动脉途径：对单纯颈外动脉的脑膜支供血者，应采用微导管超选择性插管，将微导管前端插到瘘口的供血动脉，尽量接近瘘口，避开危险吻合穿支，微导管前端到位后，一定要经微导管造影证实无危险的吻合穿支，这样才能安全有效的行血管内栓塞。栓塞材料的选择应采用永久性栓塞剂，根据瘘口大小，选择不同的材料，如仅一根供血动脉的瘘口，动脉粗大，可用弹簧圈或可脱性球囊，而多支供血动脉，瘘口较细，可采用NBCA、PVA、冻干硬脑膜微粒及真丝线段栓塞。对颈内、外动脉脑膜支同时参与供血，先采用上述方法行颈外动脉脑膜支供血栓塞后，颈内动脉脑膜支可配合颈总动脉指压迫法[5]，少部分病例可以治愈，如颈总动脉指压迫法效果欠佳，可采用静脉途径栓塞。(2)经静脉途径：经动脉途径失败后用此途径，主要用于颈内动脉脑膜支供血，因为该动脉比较细，呈毛细血管，而且丰富，微导管无法由供血动脉到瘘口，栓塞困难，海绵窦内压力又较高，可以考虑经静脉途径入路，经眼上静脉入海绵窦或股静脉，颈内静脉经岩上、下窦入海绵窦，行海绵窦内栓塞，以阻断颈内动脉海绵窦段脑膜支供血。栓塞材料采用微弹簧圈较理想，因微弹簧圈进入海绵窦内呈螺旋状置于窦内不易冲走，表面粗糙易诱发血栓形成[6]。
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作者单位：余 泽 430070 广州军区武汉总医院神经外科
马廉亭 430070 广州军区武汉总医院神经外科
杨 铭 430070 广州军区武汉总医院神经外科
秦尚振 430070 广州军区武汉总医院神经外科
徐国政 430070 广州军区武汉总医院神经外科
龚 杰 430070 广州军区武汉总医院神经外科
胡军民 430070 广州军区武汉总医院神经外科
潘 力 430070 广州军区武汉总医院神经外科
姚国杰 430070 广州军区武汉总医院神经外科
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参考文献
[1] Pierot L. Chiras J, Rose M, et al. Dural arteriorenous fistulas of posterior fossa draining into subarachnoid veins. AJNR, 1992,13:315-322.
[2] Taki W, Nakahara I,Nichi S.Pathogenetic and therapeutic considerations of carotid-cavernous sinus fistulas. Acta Neurochir(Wien), 1994,127:6-7.
[3] Terada T,Randall T,Grant B, et al.Development of acquired arteriovenous fistulas in rats due to venous hypertension. J Nerousurg,1994,80:884-891.
, http://www.100md.com
[4] Lin HJ, Yip RK, Liu HM. Nominvasive hemodynamic classifcution of carotid-cavernous sinus fistulas by duplex carotid sonography. Hutrasound Med,1994,13:105-107.
[5] Halbach VV, Higashda RT, Hieshim GB, et al. Dural fistulas involving transverse and sigmoid sinus. Results of treatment in 28 patients. Radiology,1987,163:413-447.
[6] 余泽，马廉亭，秦尚振，等.国产钨丝微螺旋圈栓塞治疗外伤性颈内动脉-海绵窦瘘.中华神经外科杂志，1995，11：187-188., 百拇医药