保留肾单位手术治疗肾癌的临床价值(附11例报告)
保留肾单位手术治疗肾癌的临床价值(附11例报告)
夏溟 臧美孚 徐峰极
摘要 目的：评价保留肾单位手术治疗肾细胞癌的临 床价值。方法：1994年3月～1998年12月，采用局部低温、保留肾单 位手术治疗肾细胞癌11例，其中对侧肾正常者8例，单侧肾癌、对侧肾受损者2例，双侧肾癌 者1例。肿瘤直径1.5～6.8cm，平均3.8cm。Roboson分期Ⅰ期8例，Ⅱ期3例。8例行 肾部分切除术，3例行肿瘤剜除术。 结果：11例随访3～57个月， 平均36.8个月 。未见并发症及肿瘤局部复发。结论：保留肾单位手术治疗肾细胞癌 安全有效，尤其适宜于局限性、体积小和低期肾癌患者。
关键词：肾肿瘤 癌 保留肾单位手术
1994年3月～1998年12月，采用保留肾单位手术治疗肾癌11例，报告如下。
, http://www.100md.com
资料与方法
一、临床资料
本组11例。男9例、女2例。年龄48～76岁，平均61岁。体检B超偶然发现10例，CT检查偶然发现1例。入院后11例经彩超、CT、肾血流图检查，4例行IVU检查，2例行选择性肾动脉造影，1例在B超引导下行肿瘤穿刺活检。10例为单侧肾癌，1例为右肾癌根治术后5年发生左侧肾癌；11例中，8例对侧肾功能正常，2例对侧肾伴发囊肿，1例对侧肾有肾盂切开取石史，2例肾功能轻度受损。肿瘤位于上极4例、中部2例、下极5例。均位于肾脏的周边部，肿瘤直径1.5～6.8cm，平均3.8cm。术中所见肿瘤均局限于肾周筋膜内，无局部或远处淋巴结转移及肾静脉癌栓。
二、手术方法
全麻，肋缘下切口或肋缘下腹直肌旁切口。于肿瘤处切开肾周筋膜，瘤体较大或位于肾中部时，应游离肾脏达肾蒂，注意保留肾周脂肪，在肾周用冰屑行局部降温并向肾动脉内注射肝素盐水，以橡皮带阻断肾蒂，7例肾蒂阻断20～50min，平均38min；肾上、下极体积小的肿瘤，可用橡皮带局部控制其血运。3例沿肿瘤假包膜行肿瘤剜除术；8例距肿瘤边缘1.0～1.5cm行肾部分切除术。术中肾盏损伤4例，以4-0的Dexon线缝合。
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结 果
术后患者每3个月定期复查胸片、血沉和肾功能，每6个月行肾脏B超、CT检查。随访时间3～57个月，平均36.8个月。11例手术均获成功，手术时间1.0～1.5h，输血100～800ml，平均410ml。本组无术后出血、肾功能衰竭、感染、尿瘘等并发症。Robson分期Ⅰ期8例，Ⅱ期3例。病理诊断：透明细胞癌8例，混合癌1例，囊性肾癌2例。所有标本边缘病理均未见肿瘤浸润。术后1例肾癌患者有一过性Cr、BUN增高。术后随访期间，未发现肾局部肿瘤复发和远处转移。
讨 论
一、保留肾单位手术适应证
目前多数学者认为该手术的主要适应证为：(1)双侧肾癌；(2)孤立肾癌；(3)一侧肾癌，对侧肾发育不全或未发育，或对侧肾因其它疾病已切除或有肾动脉狭窄、肾积水、慢性肾盂肾炎、返流性肾病、糖尿病肾病、肾硬化症等[1-4]。本组单侧肾癌10例，1例为双侧非同时发生肾癌。11例中8例对侧肾功能正常，2例对侧肾功能轻度受损。Novick等[1]等认为双侧同时发生肾癌的患者，应尽可能行双侧保留肾单位手术，若一侧肾癌体积较大，可先行一侧肾癌根治术，择期行另一侧保肾手术。
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对侧肾正常的单侧局限性小肾癌(<3cm)是否行保留肾单位手术仍有争议[5-7]。有人认为双侧非同时出现肾细胞癌的可能性仅1%～2%，而局部复发率达7%左右，不主张行该手术。但近年来，许多作者主张行保留肾单位手术，认为双侧肾癌的危险性虽低，但一旦发生处理上棘手，亦有人发现切除一侧肾脏的病人，发生蛋白尿、高血压、肾功能不全的危险性增加。本组8例对侧肾功能正常者行保留肾单位手术，平均随访36.8个月，未见复发。Moll等治疗98例，随访42个月，无瘤生存率100%。本组1例双侧非同时肾癌患者行肿瘤剜除术，保留肾组织2/3，术后仅产生一过性氮质血症，一周后血Cr，BUN恢复正常。
二、保留肾单位手术方法
保留肾单位手术主要有肿瘤剜除术，肾部分切除术，楔形切除术等。手术原则：(1)控制血运以减少出血；(2)防止手术侧肾缺血性损伤，保护肾功能；(3)肿瘤切除范围应达边缘正常组织；(4)肾集合系统有损伤一定要严密缝合；(5)止血彻底；(6)肾缺损部应用肾周脂肪或止血海绵填塞缝合。目前多不主张对肾癌行体外肾部分切除及自体肾移植术，认为大多数情况下可在原位进行肾部分切除术。对肿瘤剜除术目前仍有争议，一般认为该法简单，出血少，无需阻断肾蒂，可减少肾缺血性损伤，最大限度地保留正常肾实质。Morgan等[6]对60例肾癌患者行剜除术，5年生存率达91.6%，局部复发率为5.4%。但亦有人认为肿瘤假包膜可能并不完整，有增加存留残余肿瘤的危险性。因此，术前应充分了解肿瘤假包膜的完整性，如CT示肿瘤边界清楚，DSA示肿瘤周围血管呈“握球征”，表明肿瘤假包膜较完整。如肿瘤直径小于3cm,适合行肿瘤剜除术。术中对肿瘤周围的假包膜应进行组织病理学检查[8]。对术前检查不能肯定假包膜完整或肿瘤体积较大时，应行肾部分切除，我们主张切除缘距肿瘤至少1cm较为安全。本组3例肿瘤剜除术者，随访3年无肿瘤局部复发；8例离肿瘤边缘1.0～1.5cm切除，病理报告切缘阴性。
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三、保留肾单位手术的临床价值
虽然保留肾单位手术存在着局部肿瘤复发、出血、尿瘘等并发症的危险性，但近年报告表明，该手术治疗肾癌取得了较好的效果。Novick等[1]报告100例保留肾单位手术，5年生存率为84%，其中Ⅰ期5年生存率达90%。Morgan等[6]报告104例，5年生存率为88%。其中Ⅰ期肿瘤单侧5年生存率为100%，双侧同时肾癌为79%，非同时癌82%。目前认为保留肾单位手术的局部复发率约为6%～9%。Cheng等[9]通过标本连续切片检查发现肿瘤多中心发生率为7%，与局部复发率相似，认为局部复发可能与肾癌具有多中心性有关。1990年Angermeier等[7]采用保留肾单位手术治疗9例局限性高期肾癌，平均随访33个月，仍有5例存活。Butter等[10]对42例对侧肾正常的小肾癌行根治肾切除，46例行保留肾单位手术，两组5年生存率分别为97%和100%。本组11例随访结果，无一例局部复发。说明保肾手术只要适应证选择恰当，是治疗肾癌的一种可行性方法。
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作者单位：夏 溟(100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院泌尿外科)
臧美孚(100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院泌尿外科)
徐峰极(100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院泌尿外科)
参考文献
1 Novick AC. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma. Urol Clin No rth Am, 1987,14∶419-433.
2 黄翼然,刘东明,周立新,等.双侧肾同时发生肾细胞癌的保肾手术治疗.中华泌尿外科杂 志,1999,20∶72-73.
3 Novick AC,Streem SB,Montie J E，et al.Conservative surgery in renal cell ca rcinoma:a single-centre experience with 100 patients.J Urol,1989,141∶835-839.
, http://www.100md.com
4 Licht MR,Novick AC.Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma.J Urol ,1993,149∶1-7.
5 Belussi D,Chinagla D,Micheli E,et al.Conservative surgery of parenchyma:dat a from lombardy.Arch Ital Urol Androl,1997,69∶87-91.
6 Morgan WR,Zincke H.Progression and survival after renal conserving surgery for renal cell carcinoma:experience in 104 patients and extended follow-up.J U rol,1990,144∶852-858.
, http://www.100md.com
7 Angermeier KW,Novick AC,Streem SB,et al.Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma with venous involvement.J Urol,1990,144∶1352-1355.
8 Foster MH,Sant GR,Donohoe JF,et al.Prolonged survival with a remnant.Am J K idney Dis,1991,17∶261-265.
9 Cheng WS,Farrow GM,Zincke H,et al.The incidence of multicentricity in renal cell carcinoma.J Urol,1991,146∶1221-1223.
10 Butter BP,Novick AC,Miller DP,et al.Management of small unilateral renal c ell carcinoma:radical vesus nephron-sparing surgery.Urology,1995,45∶34-40., http://www.100md.com
夏溟 臧美孚 徐峰极
摘要 目的：评价保留肾单位手术治疗肾细胞癌的临 床价值。方法：1994年3月～1998年12月，采用局部低温、保留肾单 位手术治疗肾细胞癌11例，其中对侧肾正常者8例，单侧肾癌、对侧肾受损者2例，双侧肾癌 者1例。肿瘤直径1.5～6.8cm，平均3.8cm。Roboson分期Ⅰ期8例，Ⅱ期3例。8例行 肾部分切除术，3例行肿瘤剜除术。 结果：11例随访3～57个月， 平均36.8个月 。未见并发症及肿瘤局部复发。结论：保留肾单位手术治疗肾细胞癌 安全有效，尤其适宜于局限性、体积小和低期肾癌患者。
关键词：肾肿瘤 癌 保留肾单位手术
1994年3月～1998年12月，采用保留肾单位手术治疗肾癌11例，报告如下。
, http://www.100md.com
资料与方法
一、临床资料
本组11例。男9例、女2例。年龄48～76岁，平均61岁。体检B超偶然发现10例，CT检查偶然发现1例。入院后11例经彩超、CT、肾血流图检查，4例行IVU检查，2例行选择性肾动脉造影，1例在B超引导下行肿瘤穿刺活检。10例为单侧肾癌，1例为右肾癌根治术后5年发生左侧肾癌；11例中，8例对侧肾功能正常，2例对侧肾伴发囊肿，1例对侧肾有肾盂切开取石史，2例肾功能轻度受损。肿瘤位于上极4例、中部2例、下极5例。均位于肾脏的周边部，肿瘤直径1.5～6.8cm，平均3.8cm。术中所见肿瘤均局限于肾周筋膜内，无局部或远处淋巴结转移及肾静脉癌栓。
二、手术方法
全麻，肋缘下切口或肋缘下腹直肌旁切口。于肿瘤处切开肾周筋膜，瘤体较大或位于肾中部时，应游离肾脏达肾蒂，注意保留肾周脂肪，在肾周用冰屑行局部降温并向肾动脉内注射肝素盐水，以橡皮带阻断肾蒂，7例肾蒂阻断20～50min，平均38min；肾上、下极体积小的肿瘤，可用橡皮带局部控制其血运。3例沿肿瘤假包膜行肿瘤剜除术；8例距肿瘤边缘1.0～1.5cm行肾部分切除术。术中肾盏损伤4例，以4-0的Dexon线缝合。
, 百拇医药
结 果
术后患者每3个月定期复查胸片、血沉和肾功能，每6个月行肾脏B超、CT检查。随访时间3～57个月，平均36.8个月。11例手术均获成功，手术时间1.0～1.5h，输血100～800ml，平均410ml。本组无术后出血、肾功能衰竭、感染、尿瘘等并发症。Robson分期Ⅰ期8例，Ⅱ期3例。病理诊断：透明细胞癌8例，混合癌1例，囊性肾癌2例。所有标本边缘病理均未见肿瘤浸润。术后1例肾癌患者有一过性Cr、BUN增高。术后随访期间，未发现肾局部肿瘤复发和远处转移。
讨 论
一、保留肾单位手术适应证
目前多数学者认为该手术的主要适应证为：(1)双侧肾癌；(2)孤立肾癌；(3)一侧肾癌，对侧肾发育不全或未发育，或对侧肾因其它疾病已切除或有肾动脉狭窄、肾积水、慢性肾盂肾炎、返流性肾病、糖尿病肾病、肾硬化症等[1-4]。本组单侧肾癌10例，1例为双侧非同时发生肾癌。11例中8例对侧肾功能正常，2例对侧肾功能轻度受损。Novick等[1]等认为双侧同时发生肾癌的患者，应尽可能行双侧保留肾单位手术，若一侧肾癌体积较大，可先行一侧肾癌根治术，择期行另一侧保肾手术。
, http://www.100md.com
对侧肾正常的单侧局限性小肾癌(<3cm)是否行保留肾单位手术仍有争议[5-7]。有人认为双侧非同时出现肾细胞癌的可能性仅1%～2%，而局部复发率达7%左右，不主张行该手术。但近年来，许多作者主张行保留肾单位手术，认为双侧肾癌的危险性虽低，但一旦发生处理上棘手，亦有人发现切除一侧肾脏的病人，发生蛋白尿、高血压、肾功能不全的危险性增加。本组8例对侧肾功能正常者行保留肾单位手术，平均随访36.8个月，未见复发。Moll等治疗98例，随访42个月，无瘤生存率100%。本组1例双侧非同时肾癌患者行肿瘤剜除术，保留肾组织2/3，术后仅产生一过性氮质血症，一周后血Cr，BUN恢复正常。
二、保留肾单位手术方法
保留肾单位手术主要有肿瘤剜除术，肾部分切除术，楔形切除术等。手术原则：(1)控制血运以减少出血；(2)防止手术侧肾缺血性损伤，保护肾功能；(3)肿瘤切除范围应达边缘正常组织；(4)肾集合系统有损伤一定要严密缝合；(5)止血彻底；(6)肾缺损部应用肾周脂肪或止血海绵填塞缝合。目前多不主张对肾癌行体外肾部分切除及自体肾移植术，认为大多数情况下可在原位进行肾部分切除术。对肿瘤剜除术目前仍有争议，一般认为该法简单，出血少，无需阻断肾蒂，可减少肾缺血性损伤，最大限度地保留正常肾实质。Morgan等[6]对60例肾癌患者行剜除术，5年生存率达91.6%，局部复发率为5.4%。但亦有人认为肿瘤假包膜可能并不完整，有增加存留残余肿瘤的危险性。因此，术前应充分了解肿瘤假包膜的完整性，如CT示肿瘤边界清楚，DSA示肿瘤周围血管呈“握球征”，表明肿瘤假包膜较完整。如肿瘤直径小于3cm,适合行肿瘤剜除术。术中对肿瘤周围的假包膜应进行组织病理学检查[8]。对术前检查不能肯定假包膜完整或肿瘤体积较大时，应行肾部分切除，我们主张切除缘距肿瘤至少1cm较为安全。本组3例肿瘤剜除术者，随访3年无肿瘤局部复发；8例离肿瘤边缘1.0～1.5cm切除，病理报告切缘阴性。
, 百拇医药
三、保留肾单位手术的临床价值
虽然保留肾单位手术存在着局部肿瘤复发、出血、尿瘘等并发症的危险性，但近年报告表明，该手术治疗肾癌取得了较好的效果。Novick等[1]报告100例保留肾单位手术，5年生存率为84%，其中Ⅰ期5年生存率达90%。Morgan等[6]报告104例，5年生存率为88%。其中Ⅰ期肿瘤单侧5年生存率为100%，双侧同时肾癌为79%，非同时癌82%。目前认为保留肾单位手术的局部复发率约为6%～9%。Cheng等[9]通过标本连续切片检查发现肿瘤多中心发生率为7%，与局部复发率相似，认为局部复发可能与肾癌具有多中心性有关。1990年Angermeier等[7]采用保留肾单位手术治疗9例局限性高期肾癌，平均随访33个月，仍有5例存活。Butter等[10]对42例对侧肾正常的小肾癌行根治肾切除，46例行保留肾单位手术，两组5年生存率分别为97%和100%。本组11例随访结果，无一例局部复发。说明保肾手术只要适应证选择恰当，是治疗肾癌的一种可行性方法。
, 百拇医药
作者单位：夏 溟(100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院泌尿外科)
臧美孚(100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院泌尿外科)
徐峰极(100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院泌尿外科)
参考文献
1 Novick AC. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma. Urol Clin No rth Am, 1987,14∶419-433.
2 黄翼然,刘东明,周立新,等.双侧肾同时发生肾细胞癌的保肾手术治疗.中华泌尿外科杂 志,1999,20∶72-73.
3 Novick AC,Streem SB,Montie J E，et al.Conservative surgery in renal cell ca rcinoma:a single-centre experience with 100 patients.J Urol,1989,141∶835-839.
, http://www.100md.com
4 Licht MR,Novick AC.Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma.J Urol ,1993,149∶1-7.
5 Belussi D,Chinagla D,Micheli E,et al.Conservative surgery of parenchyma:dat a from lombardy.Arch Ital Urol Androl,1997,69∶87-91.
6 Morgan WR,Zincke H.Progression and survival after renal conserving surgery for renal cell carcinoma:experience in 104 patients and extended follow-up.J U rol,1990,144∶852-858.
, http://www.100md.com
7 Angermeier KW,Novick AC,Streem SB,et al.Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma with venous involvement.J Urol,1990,144∶1352-1355.
8 Foster MH,Sant GR,Donohoe JF,et al.Prolonged survival with a remnant.Am J K idney Dis,1991,17∶261-265.
9 Cheng WS,Farrow GM,Zincke H,et al.The incidence of multicentricity in renal cell carcinoma.J Urol,1991,146∶1221-1223.
10 Butter BP,Novick AC,Miller DP,et al.Management of small unilateral renal c ell carcinoma:radical vesus nephron-sparing surgery.Urology,1995,45∶34-40., http://www.100md.com