后尿道狭窄开放手术失败原因分析
赵小佩 张炯 陈曾德
摘 要：目的 探讨后尿道狭窄开放性手术失败的原因及处理措施。 方法 总结1992年1月～1998年12月收治骨盆骨折所致后尿道狭窄再 手术病例62例，回顾性分析失败原因及防治方法。 结果 在68例次失 败原因中早期手术处理不当5例次(7%)，手术时瘢痕组织切除不彻底或有张力吻合36例次(53 %)，围手术期感染控制不力21例次(31%)，合并假道、瘘道处理不当6例次(9%)。 结论 针对手术失败原因，采取有效措施，可提高后尿道狭窄手术成功率。
关键词：尿道狭窄 创伤和损伤
外伤性后尿道狭窄为尿道修复手术中较棘手的问题。由于多种原因，可导致手术失败以致再手术或多次手术。我科自1992年1月至1998年12月共收治外伤性后尿道狭窄病人62例。回顾性分析其手术失败原因及防治措施。报告如下。
临床资料
, 百拇医药
本组62例，均为男性。年龄10～63岁，平均35岁。均为外伤所致骨盆骨折伴后尿道损伤造成后尿道狭窄或闭锁。狭窄长度2～6cm。62例先后行开放手术166例次。我院所施手术中，经会阴尿道端端吻合37例次，经耻骨上及会阴部联合切口途径31例次。其中一次手术成功56例，失败6例。结合外院手术失败病例共68例次，在可找到的失败原因中：早期手术处理不当5例次，占7%；瘢痕组织切除不彻底或吻合口有张力36例次，占53%；术后局部感染21例次，占31%；合并假道、复杂性瘘道处理不当6例次，占9%。现将典型病例举例如下。
例1，22岁。1995年6月车祸致伤左股骨及骨盆骨折伴后尿道损伤。直肠指检直肠前壁有波动感，前列腺尖端上浮，导尿失败，行耻骨上膀胱造瘘及左股骨骨折固定牵引。术后不能排尿，6个月后尿道造影示后尿道狭窄3.8cm,于1996年9月在外院经会阴行后尿道端端吻合术，术后排尿点滴状，尿道扩张后未改善。于1998年7月转我院，尿道造影及尿道B超示后尿道狭窄(3.6cm)，经会阴及经耻骨联合途径再次行端端吻合术，吻合无张力，手术成功。
, 百拇医药
例2，26岁。于1996年8月车祸致骨盆骨折后尿道损伤行尿道会师术，术后经尿道扩张仍排尿不畅，于1997年3月因后尿道狭窄(2.5cm)再行经会阴尿道端端吻合术，术后吻合口感染而致手术失败，于1997年11月在积极控制围手术期感染后经会阴再次行尿道端端吻合术治愈。
例3，32岁。于1996年10月车祸致骨盆骨折合并后尿道及直肠损伤，在当地医院行尿道会师术，术后不久出现尿道直肠瘘，再行乙状结肠造瘘术。1997年10月行经会阴后尿道狭窄切除，尿道端端吻合，结肠瘘道旷置术，术后两周尿道直肠瘘复发，1998年4月再次经会阴及耻骨联合途径切除瘘道，修补直肠前壁及后尿道端端吻合而治愈。
例4，36岁。于1995年车祸致骨盆骨折后尿道损伤，行尿道会师，术后反复尿道扩张后仍排尿不畅,3个月后行尿道直视下内切开术，仍无改善,1997年10月再次行尿道端端吻合术仍失败。1998年4月再次尿道造影发现后尿道部位有两条阴影，经超声证实合并假道形成，并认为前次手术误将尿道与假道吻合，曾试图用电切的方法将真假道分隔未获成功，于1998年9月再次经会阴在B超引导下区别真假尿道，离断吻合口，旷置假道，行尿道端端吻合术而治愈。
, 百拇医药
讨 论
骨盆骨折致后尿道损伤造成的后尿道狭窄，如处理不当，可使尿道狭窄加重或更复杂化，使以后的手术更加棘手，并导致手术失败。回顾分析总结本组病例，认为手术失败主要有以下原因。
1.早期处理不当。在骨盆骨折伴后尿道损伤早期处理中，一直有不同意见。有人认为单纯行耻骨上膀胱造瘘术择期行尿道修补，出现尿失禁及阳萎等并发症少。我们认为部分病例全身创伤并不十分严重，而在合并膀胱颈及前列腺上浮的病例中只单纯施行耻骨上膀胱造瘘术，使第二次手术难度增加或导致失败。在骨盆骨折伴后尿道完全断裂或膀胱颈撕裂等部分病例可发生膀胱颈上浮，会阴生殖隔与前列腺尖端距离拉大，局部血肿机化、纤维化或瘢痕组织形成，增加尿道狭窄发生率，而且可造成后尿道长段狭窄或闭锁。Henschorn等[1]发现后尿道损伤后单纯造瘘组后尿道狭窄发生率达96%(190/199)，其中94%需再行开放性尿道手术，而会师组分别为53%(164/304)和48%。由此可见,尿道会师组术后尿道狭窄的发生率及开放再手术率明显低于单纯造瘘组。对于后尿道损伤的急诊早期处理，我们赞同Webster等[2]的观点，尤其对合并有直肠损伤、膀胱颈损伤及膀胱颈上浮的病例病情允许时宜行尿道会师牵引术，单纯耻骨上膀胱造瘘只在病情严重且无法作尿道会师时采用。
, 百拇医药
2.再次手术中瘢痕切除不彻底或吻合口有张力是手术失败的又一常见原因。本组例1再次手术中游离两尿道断端不彻底，瘢痕组织未完全切除，勉强施行吻合造成手术失败。我们认为，在切除瘢痕组织时，用手指触摸局部尿道及周围组织床，若有硬性感则提示瘢痕切除不彻底，应达到局部触摸组织柔软，无瘢痕感时再行吻合。两断端尿道游离至少达到0.5cm以上，吻合时粘膜对合应平整，切面呈斜形，并且无张力。若有张力则可通过充分游离远段尿道直至舟状窝，必要时可通过劈开阴茎海绵体中隔，或切除耻骨联合以缩短尿道两断端距离。黄安康等[3]报道一组采用切除耻骨联合加劈开阴茎海绵体中隔的方法满意解决尿道短缺和吻合张力的问题。由于瘢痕切除后，特别是切除耻骨者，创口留有较大空隙，此时应尽量利用耻骨上周围脂肪组织充填尿道周围间隙，以改善局部血运状况及填堵腔隙，有利于手术成功。
3.围手术期感染控制不力。感染是导致手术失败的主要原因之一[3-5]。尿道狭窄病人合并尿道或膀胱感染，局部炎症严重，加之耻骨上膀胱造瘘管长时间留置，术后容易引起局部感染而导致失败。一组19例手术病例报告中,3例失败原因均为局部严重感染所致[3]。我们认为：为避免手术失败，术前应更换膀胱造瘘管及进行尿细菌培养；围手术期中，应加强敏感抗生素的全身使用及局部冲洗；保持引流通畅，及时引流尿道内分泌物，防止因吻合口及其周围感染而致手术失败。
, 百拇医药
4.后尿道狭窄合并假道、复杂性瘘道处理不当。后尿道狭窄病人有时经不规范的强行尿道扩张是假道形成的主要原因。假道与膀胱或尿道腔相通日久可上皮化，手术中有时较难与原尿道区别，并可错误地与假道吻合而导致失败。本组例4即是如此。术前尿道造影及超声检查可以鉴别真假尿道，但尿道造影有时因假道与后尿道重叠可造成疏漏。经直肠B超可动态观察后尿道自膀胱颈部至前列腺尿道情况及膀胱颈动态开放情况，而假道无这种动态改变过程，仅表现为与尿道沟通的尿道周围组织内异常的管道状液性暗区[6]。
骨盆骨折所致后尿道损伤合并直肠损伤的病例处理更为复杂。除正确进行早期处理外，对已合并尿道直肠瘘者，应根据瘘口大小选择手术时机及术式。若瘘口较大及感染存在，应进行直肠旷置，控制感染后择期施术。手术应切除瘘道及周围瘢痕组织，使直肠新鲜创面对合愈合，尽可能利用组织充填在修补后的直肠与尿道吻合口之间，以利瘘口愈合，不应单纯缝合尿道而旷置直肠瘘道。
作者单位：张炯(200233 上海市第六人民医院泌尿外科)
, 百拇医药
陈曾德(200233 上海市第六人民医院泌尿外科)
赵小佩(浙江省诸暨 市中医院泌尿外科工作)
参考文献
1，Herschorn S,Thijssen A,Radomski SB.The value of immediate or early catheterization of the traumatized posterior urethra.J Urol,1992,148∶1428-143 1.
2，Webster GD,Mathes DL,Selli C.Prostate membranous urethral injuries:A review of the literature and a rational approach to their management.J Urol,1983,130∶ 898-902.
3，黄安康，陈曾德.经耻骨联合途径治疗复杂性后尿道狭窄(附19例报告).中华泌尿外 科杂志,1991,12∶302-304.
4，韩振藩,李冰青.泌尿外科手术并发症.第1版.北京:人民卫生出版社.1993,338.
5，梅骅主编.泌尿外科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社.1996,556.
6，胡兵,周永昌.实时超声显像在男性尿道上的应用.中国超声医学杂志,1990,6(增)∶33 -38., http://www.100md.com
摘 要：目的 探讨后尿道狭窄开放性手术失败的原因及处理措施。 方法 总结1992年1月～1998年12月收治骨盆骨折所致后尿道狭窄再 手术病例62例，回顾性分析失败原因及防治方法。 结果 在68例次失 败原因中早期手术处理不当5例次(7%)，手术时瘢痕组织切除不彻底或有张力吻合36例次(53 %)，围手术期感染控制不力21例次(31%)，合并假道、瘘道处理不当6例次(9%)。 结论 针对手术失败原因，采取有效措施，可提高后尿道狭窄手术成功率。
关键词：尿道狭窄 创伤和损伤
外伤性后尿道狭窄为尿道修复手术中较棘手的问题。由于多种原因，可导致手术失败以致再手术或多次手术。我科自1992年1月至1998年12月共收治外伤性后尿道狭窄病人62例。回顾性分析其手术失败原因及防治措施。报告如下。
临床资料
, 百拇医药
本组62例，均为男性。年龄10～63岁，平均35岁。均为外伤所致骨盆骨折伴后尿道损伤造成后尿道狭窄或闭锁。狭窄长度2～6cm。62例先后行开放手术166例次。我院所施手术中，经会阴尿道端端吻合37例次，经耻骨上及会阴部联合切口途径31例次。其中一次手术成功56例，失败6例。结合外院手术失败病例共68例次，在可找到的失败原因中：早期手术处理不当5例次，占7%；瘢痕组织切除不彻底或吻合口有张力36例次，占53%；术后局部感染21例次，占31%；合并假道、复杂性瘘道处理不当6例次，占9%。现将典型病例举例如下。
例1，22岁。1995年6月车祸致伤左股骨及骨盆骨折伴后尿道损伤。直肠指检直肠前壁有波动感，前列腺尖端上浮，导尿失败，行耻骨上膀胱造瘘及左股骨骨折固定牵引。术后不能排尿，6个月后尿道造影示后尿道狭窄3.8cm,于1996年9月在外院经会阴行后尿道端端吻合术，术后排尿点滴状，尿道扩张后未改善。于1998年7月转我院，尿道造影及尿道B超示后尿道狭窄(3.6cm)，经会阴及经耻骨联合途径再次行端端吻合术，吻合无张力，手术成功。
, 百拇医药
例2，26岁。于1996年8月车祸致骨盆骨折后尿道损伤行尿道会师术，术后经尿道扩张仍排尿不畅，于1997年3月因后尿道狭窄(2.5cm)再行经会阴尿道端端吻合术，术后吻合口感染而致手术失败，于1997年11月在积极控制围手术期感染后经会阴再次行尿道端端吻合术治愈。
例3，32岁。于1996年10月车祸致骨盆骨折合并后尿道及直肠损伤，在当地医院行尿道会师术，术后不久出现尿道直肠瘘，再行乙状结肠造瘘术。1997年10月行经会阴后尿道狭窄切除，尿道端端吻合，结肠瘘道旷置术，术后两周尿道直肠瘘复发，1998年4月再次经会阴及耻骨联合途径切除瘘道，修补直肠前壁及后尿道端端吻合而治愈。
例4，36岁。于1995年车祸致骨盆骨折后尿道损伤，行尿道会师，术后反复尿道扩张后仍排尿不畅,3个月后行尿道直视下内切开术，仍无改善,1997年10月再次行尿道端端吻合术仍失败。1998年4月再次尿道造影发现后尿道部位有两条阴影，经超声证实合并假道形成，并认为前次手术误将尿道与假道吻合，曾试图用电切的方法将真假道分隔未获成功，于1998年9月再次经会阴在B超引导下区别真假尿道，离断吻合口，旷置假道，行尿道端端吻合术而治愈。
, 百拇医药
讨 论
骨盆骨折致后尿道损伤造成的后尿道狭窄，如处理不当，可使尿道狭窄加重或更复杂化，使以后的手术更加棘手，并导致手术失败。回顾分析总结本组病例，认为手术失败主要有以下原因。
1.早期处理不当。在骨盆骨折伴后尿道损伤早期处理中，一直有不同意见。有人认为单纯行耻骨上膀胱造瘘术择期行尿道修补，出现尿失禁及阳萎等并发症少。我们认为部分病例全身创伤并不十分严重，而在合并膀胱颈及前列腺上浮的病例中只单纯施行耻骨上膀胱造瘘术，使第二次手术难度增加或导致失败。在骨盆骨折伴后尿道完全断裂或膀胱颈撕裂等部分病例可发生膀胱颈上浮，会阴生殖隔与前列腺尖端距离拉大，局部血肿机化、纤维化或瘢痕组织形成，增加尿道狭窄发生率，而且可造成后尿道长段狭窄或闭锁。Henschorn等[1]发现后尿道损伤后单纯造瘘组后尿道狭窄发生率达96%(190/199)，其中94%需再行开放性尿道手术，而会师组分别为53%(164/304)和48%。由此可见,尿道会师组术后尿道狭窄的发生率及开放再手术率明显低于单纯造瘘组。对于后尿道损伤的急诊早期处理，我们赞同Webster等[2]的观点，尤其对合并有直肠损伤、膀胱颈损伤及膀胱颈上浮的病例病情允许时宜行尿道会师牵引术，单纯耻骨上膀胱造瘘只在病情严重且无法作尿道会师时采用。
, 百拇医药
2.再次手术中瘢痕切除不彻底或吻合口有张力是手术失败的又一常见原因。本组例1再次手术中游离两尿道断端不彻底，瘢痕组织未完全切除，勉强施行吻合造成手术失败。我们认为，在切除瘢痕组织时，用手指触摸局部尿道及周围组织床，若有硬性感则提示瘢痕切除不彻底，应达到局部触摸组织柔软，无瘢痕感时再行吻合。两断端尿道游离至少达到0.5cm以上，吻合时粘膜对合应平整，切面呈斜形，并且无张力。若有张力则可通过充分游离远段尿道直至舟状窝，必要时可通过劈开阴茎海绵体中隔，或切除耻骨联合以缩短尿道两断端距离。黄安康等[3]报道一组采用切除耻骨联合加劈开阴茎海绵体中隔的方法满意解决尿道短缺和吻合张力的问题。由于瘢痕切除后，特别是切除耻骨者，创口留有较大空隙，此时应尽量利用耻骨上周围脂肪组织充填尿道周围间隙，以改善局部血运状况及填堵腔隙，有利于手术成功。
3.围手术期感染控制不力。感染是导致手术失败的主要原因之一[3-5]。尿道狭窄病人合并尿道或膀胱感染，局部炎症严重，加之耻骨上膀胱造瘘管长时间留置，术后容易引起局部感染而导致失败。一组19例手术病例报告中,3例失败原因均为局部严重感染所致[3]。我们认为：为避免手术失败，术前应更换膀胱造瘘管及进行尿细菌培养；围手术期中，应加强敏感抗生素的全身使用及局部冲洗；保持引流通畅，及时引流尿道内分泌物，防止因吻合口及其周围感染而致手术失败。
, 百拇医药
4.后尿道狭窄合并假道、复杂性瘘道处理不当。后尿道狭窄病人有时经不规范的强行尿道扩张是假道形成的主要原因。假道与膀胱或尿道腔相通日久可上皮化，手术中有时较难与原尿道区别，并可错误地与假道吻合而导致失败。本组例4即是如此。术前尿道造影及超声检查可以鉴别真假尿道，但尿道造影有时因假道与后尿道重叠可造成疏漏。经直肠B超可动态观察后尿道自膀胱颈部至前列腺尿道情况及膀胱颈动态开放情况，而假道无这种动态改变过程，仅表现为与尿道沟通的尿道周围组织内异常的管道状液性暗区[6]。
骨盆骨折所致后尿道损伤合并直肠损伤的病例处理更为复杂。除正确进行早期处理外，对已合并尿道直肠瘘者，应根据瘘口大小选择手术时机及术式。若瘘口较大及感染存在，应进行直肠旷置，控制感染后择期施术。手术应切除瘘道及周围瘢痕组织，使直肠新鲜创面对合愈合，尽可能利用组织充填在修补后的直肠与尿道吻合口之间，以利瘘口愈合，不应单纯缝合尿道而旷置直肠瘘道。
作者单位：张炯(200233 上海市第六人民医院泌尿外科)
, 百拇医药
陈曾德(200233 上海市第六人民医院泌尿外科)
赵小佩(浙江省诸暨 市中医院泌尿外科工作)
参考文献
1，Herschorn S,Thijssen A,Radomski SB.The value of immediate or early catheterization of the traumatized posterior urethra.J Urol,1992,148∶1428-143 1.
2，Webster GD,Mathes DL,Selli C.Prostate membranous urethral injuries:A review of the literature and a rational approach to their management.J Urol,1983,130∶ 898-902.
3，黄安康，陈曾德.经耻骨联合途径治疗复杂性后尿道狭窄(附19例报告).中华泌尿外 科杂志,1991,12∶302-304.
4，韩振藩,李冰青.泌尿外科手术并发症.第1版.北京:人民卫生出版社.1993,338.
5，梅骅主编.泌尿外科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社.1996,556.
6，胡兵,周永昌.实时超声显像在男性尿道上的应用.中国超声医学杂志,1990,6(增)∶33 -38., http://www.100md.com