肝包虫病的外科治疗
何登瀛 张天龄 李玉民 王世栋
摘 要：目的 总结肝包虫病1740例手术治疗的经验，特别是对肝包虫性急腹症及其并发症的治疗方法。方法 对1960～1997年1740例肝包虫病例资料进行回顾分析。结果 本组主要并发症中，感染为1169例次，内瘘388例次，破裂215例次。术后并发症为胆汁瘘、囊内感染、外囊残腔闭合不全等。本组手术治愈率为99.4%，死亡9例(0.6%)。结论 肝包虫对人体损害主要为肝包虫并发症。肝包虫及其并发症的治疗以外科手术为主，特别是对肝包虫破裂所致的急腹症应立即手术，清除包虫内容物，并即时抗休克、抗感染、抗过敏治疗。术后即时给予抗包虫药物治疗。
关键词：棘球蚴病，肝/外科手术 棘球蚴病，肝/流行病学 回顾调查
肝包虫病是西北地区常见的一种寄生虫病，它是由细粒棘球蚴引起的单房性包虫病，本病可发生在任何年龄和性别，以20～40岁最多见。我们两院1960～1997年经手术治疗肝包虫病1740例，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组1740例， 男904例，女836例。年龄3～ 67岁，其中20～40岁者1029例，占59.1%。在甘肃以汉族患者最为常见，占82.5%；职业中以农民发病率最高，占61.8%。1740例中，肝右叶1126例，占65%；肝左叶614例，占35% (其中肝左右叶同时发病54例)。单发1678例， 多发62例；其中多脏器发病189例，合并肺包虫患者124例，腹腔包虫者38例，脾包虫11例，脑包虫者5例。
1.2 诊断
本组病例以临床表现，X线片，超声，CT检查及流行病学病史为诊断手段。本组血清免疫诊断阳性率达90%(135/150)，Casoni试验敏感度为90.1%(1450/1610)，补体结合试验阳性率为68.9%(186/270)，酶联免疫试验(ELISA)阳性率为90%(280/310)，间接微血凝试验(IHA)阳性率为85.7%(300/350)。
, 百拇医药
1.3 肝包虫并发症
本组病例并发症情况见表1。
表1 1740例肝包虫并发症(例次)
病变部位
感染
破裂
内瘘
出血
黄疸
肠
梗阻
梗阻性
胆管炎
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肝
脓肿
合计
肝
1058
198
371
6
72
4
41
49
1799
肺
, 百拇医药
70
9
8
-
-
-
-
-
88
腹腔
38
4
7
-
, 百拇医药
4
-
-
-
53
其他
3
4
1
-
-
-
-
-
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8
合计
1169
215
388
6
76
4
41
49
1948
2 治疗及结果
2.1 手术方法
, 百拇医药
本组手术方式选择见表2。
表2 1740例外科手术治疗手术
手术方式
例次
肝包虫病手术方式
内囊摘除外囊部分切除
+外囊残腔1期缝合
51
+外囊残腔引流
1091
+外囊残腔大网膜填塞
485
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+胆囊切除
103
+膈肌修补
47
+胆道T形管引流
103
+腹腔引流
163
肝叶、段切除
97
其他手术方式
肺叶切除
66
, 百拇医药
脾切除
11
肠切除
38
脑包虫囊肿摘除术
5
其中包虫囊肿最大的为43cm×37cm×30cm， 吸出 囊液最多为12400ml；最多的子囊为1054个， 为肝及腹腔多脏器包虫病。
2.2 治疗结果
2.2.1 术后并发症及死亡 本组术后发生并发症620例(35.6%)，共834次(表3)，其中经对症治疗0.5年后痊愈598例(34%)；1年后再手术19例(1.09%)，包括原位复发6例，主要为清除外囊残腔胆汁及渗液，结扎外囊内胆管并切除缝合外囊残腔。本组死亡9例，其中术中因过敏性休克、心跳骤停2例，术后严重感染多器官功能衰竭死亡4例，术前破裂种植腹腔多次手术消耗衰竭死亡3例。表3 术后并发症
, 百拇医药
并发症
例次
胆瘘
209
囊内感染
295
残腔闭合不全
182
囊内出血
12
肺部感染
66
肠粘连
, 百拇医药
44
术后复发
26
合计
834
2.2.2 随访 1731例手术后2年内，原位复发10例(0.3%)，种植再发和重复感染16例(0.9%)。
3 讨 论
包虫传染的主要途径是消化道，当误食污染棘球绦虫卵的食物，或手指沾有虫卵，随饮食被吞咽后，在十二指肠内孵化为六钩蚴而吸附于小肠的粘膜上，然后进入门静脉系统，随血流迁移流注入肝、肺及身体的其它脏器。本组资料表明，包虫在肝脏寄生发病率最高，占89.1%，其中右叶占64.5%。六钩蚴可随肝静脉流入右心，迁移至肺脏寄生，肺脏的发病率低于肝脏。
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肝包虫病合并感染破裂后形成的两大趋向：
(1)肝肺包虫病形成 由肝顶部包虫感染破入胸膜腔形成肝胸膜腔瘘；肝包虫破入支气管形成肝胸膜腔支气管瘘；肝包虫破入胸肺再种植，形成新的肝肺包虫病。
(2)肝包虫感染破裂入腹腔或空腔脏器而形成包虫性急腹症 肝包虫合并感染形成肝脓肿；破入腹腔形成急性腹膜炎；破入胆道形成梗阻性黄疸，或急性梗阻性胆管炎。
肝包虫感染破裂后形成的上述两种病变，病变比较复杂，对患者生命可产生严重威胁，作者统称为复杂性肝包虫病。本组出现复杂性肝包虫病215例，占全组单房性肝包虫病的12.4%。复杂肝包虫病在腹部外科常以急腹症出现[1]，临床症状均较严重，而且容易误诊[2]。本组中重度感染49例，占感染的4.6%。感染后形成肝脓肿者，可出现相关的症状和体征，部分病人表现为局限性腹膜炎。肝顶部包虫合并感染后，炎症波及胸腹膜可引起局限性腹膜炎、右下胸膜炎、胸腔积液等。
, 百拇医药
肝包虫出现急腹症的另一种原因是肝包虫并发破裂。本组198例，占肝包虫感染的18.7%。本组肝包虫破裂的原因，多为感染、坏死穿孔、外伤挤压及自发性破裂。病人表现为急骤的弥漫性腹膜炎，急剧腹痛，板状腹，易误诊为消化道穿孔，其中11例发生过敏性休克。因此，对破入腹腔的包虫，应急诊手术吸出囊液，取出内囊，反复冲洗。输液中加入适量糖皮质激素，以纠正休克。对膈下、结肠旁沟及盆腔反复的冲洗十分重要，可防止原头蚴种植。
肝包虫性急腹症另一种破入途径为胆道，若包虫囊肿破入小胆管，即形成微小的胆内瘘或胆汁渗入包虫外囊内，术中常发现内囊有黄染甚至呈黄色混浊体。在外囊壁内侧，仔细检查可见到小胆管开口，必须给予缝合，以消除术后 残腔积液及促进愈合。本组形成内瘘者371例， 占全组病例的21.3%。肝包虫破入较大胆管，囊液流入胆道引起胆绞痛；若破入左、右肝管，子囊及内囊碎片可阻塞胆总管，不仅产生急骤胆绞痛，且可并发急性梗阻性胆管炎。本组41例出现胆绞痛、黄疸、荨麻疹包虫性三联征，占全组病例的2.4%。此种病例需急诊手术，行减压引流，清除包虫内容物并反复冲洗胆道。肝下部包虫可与肠道粘连，并发肠扭转，肠梗阻。腹壁包虫破裂可并发出血，本组2例。
, 百拇医药
肺为包虫病好发的第二脏器，肝包虫病时应注意肺包虫病的存在。本组肝肺包虫病共存124例，占全组病例的7.1%。右肺叶多于左肺叶， 下肺叶多于上肺叶。肺包虫并感染者70例， 其中肺包虫破裂瘘形成17例，占肺包虫感染24%。由于肺不停地呼吸，尤其当咳嗽、打喷嚏，包虫囊肿突然受压破裂，使之与支气管相通，形成肺包虫-支气管瘘[3]。若破入较大的支气管、囊液、子囊及内囊碎片突然涌入支气管，堵塞呼吸道，病人立即发生呼吸困难、缺氧、甚至窒息，本组肺包虫破裂发生窒息死亡者4例。
外科手术是肝包虫病治疗的基本方法，除外科手术外，目前还没有药物能完全治愈本病[4]。本组1740例肝包虫手术治愈率为99.4%，死亡9例，占0.5%，均为早年病例。本组资料提示，内囊摘除术可最大限度保存有功能的肝组织，具有操作简单，疗效可靠的优点。对内囊摘除术后外囊残腔的处理，应根据残腔的大小、部位、外囊厚度、钙化程度、感染、渗液等区别处理，其原则是彻底清除残留内囊，尽可能缩小残腔，防止胆瘘、渗血、渗液、感染的发生。对不能完全切除的外囊残腔，大网膜填塞是防止术后并发症的较好方法。
, 百拇医药
为防止包虫病复发，于术后可继续服抗包虫药物[5]，如阿苯达唑或甲苯达唑，每天20mg/kg 2个月。
作者简介：何登瀛(1941-)，男，甘肃合水人，兰州医学院第一附属医院教授，从事肝胆胰外科方面研究。
作者单位：何登瀛(兰州医学院第一附属医院外科，甘肃 兰州 730030)
张天龄(兰州医学院第一附属医院外科，甘肃 兰州 730030)
李玉民(兰州医学院第一附属医院外科，甘肃 兰州 730030)
王世栋(兰州医学院第二附属医院外科，甘肃 兰州 730030)
参考文献：
[1]徐明谦.包虫病[M].乌鲁木齐：新疆人民出版社，1983.25～27.
[2]陈文庆，柴福禄，顾树南.肝包虫病外科治疗经验[J].中华外科杂志，1994，32(3)：166～167.
[3]陈文庆，陈刚，王自生，等.复杂性肺包虫囊肿外科治疗进展[J].中华外科杂志，1992，30(4)：216～217.
[4]徐明谦.包虫病手术治疗的进展[J].普外临床，1994，9(1)：50～52.
[5]何登瀛.肝包虫性急腹症的诊断与治疗[C].中华医学会中华外科学会.北京外科周学术会议资料汇编，1999.134., 百拇医药
摘 要：目的 总结肝包虫病1740例手术治疗的经验，特别是对肝包虫性急腹症及其并发症的治疗方法。方法 对1960～1997年1740例肝包虫病例资料进行回顾分析。结果 本组主要并发症中，感染为1169例次，内瘘388例次，破裂215例次。术后并发症为胆汁瘘、囊内感染、外囊残腔闭合不全等。本组手术治愈率为99.4%，死亡9例(0.6%)。结论 肝包虫对人体损害主要为肝包虫并发症。肝包虫及其并发症的治疗以外科手术为主，特别是对肝包虫破裂所致的急腹症应立即手术，清除包虫内容物，并即时抗休克、抗感染、抗过敏治疗。术后即时给予抗包虫药物治疗。
关键词：棘球蚴病，肝/外科手术 棘球蚴病，肝/流行病学 回顾调查
肝包虫病是西北地区常见的一种寄生虫病，它是由细粒棘球蚴引起的单房性包虫病，本病可发生在任何年龄和性别，以20～40岁最多见。我们两院1960～1997年经手术治疗肝包虫病1740例，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组1740例， 男904例，女836例。年龄3～ 67岁，其中20～40岁者1029例，占59.1%。在甘肃以汉族患者最为常见，占82.5%；职业中以农民发病率最高，占61.8%。1740例中，肝右叶1126例，占65%；肝左叶614例，占35% (其中肝左右叶同时发病54例)。单发1678例， 多发62例；其中多脏器发病189例，合并肺包虫患者124例，腹腔包虫者38例，脾包虫11例，脑包虫者5例。
1.2 诊断
本组病例以临床表现，X线片，超声，CT检查及流行病学病史为诊断手段。本组血清免疫诊断阳性率达90%(135/150)，Casoni试验敏感度为90.1%(1450/1610)，补体结合试验阳性率为68.9%(186/270)，酶联免疫试验(ELISA)阳性率为90%(280/310)，间接微血凝试验(IHA)阳性率为85.7%(300/350)。
, 百拇医药
1.3 肝包虫并发症
本组病例并发症情况见表1。
表1 1740例肝包虫并发症(例次)
病变部位
感染
破裂
内瘘
出血
黄疸
肠
梗阻
梗阻性
胆管炎
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肝
脓肿
合计
肝
1058
198
371
6
72
4
41
49
1799
肺
, 百拇医药
70
9
8
-
-
-
-
-
88
腹腔
38
4
7
-
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4
-
-
-
53
其他
3
4
1
-
-
-
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-
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8
合计
1169
215
388
6
76
4
41
49
1948
2 治疗及结果
2.1 手术方法
, 百拇医药
本组手术方式选择见表2。
表2 1740例外科手术治疗手术
手术方式
例次
肝包虫病手术方式
内囊摘除外囊部分切除
+外囊残腔1期缝合
51
+外囊残腔引流
1091
+外囊残腔大网膜填塞
485
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+胆囊切除
103
+膈肌修补
47
+胆道T形管引流
103
+腹腔引流
163
肝叶、段切除
97
其他手术方式
肺叶切除
66
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脾切除
11
肠切除
38
脑包虫囊肿摘除术
5
其中包虫囊肿最大的为43cm×37cm×30cm， 吸出 囊液最多为12400ml；最多的子囊为1054个， 为肝及腹腔多脏器包虫病。
2.2 治疗结果
2.2.1 术后并发症及死亡 本组术后发生并发症620例(35.6%)，共834次(表3)，其中经对症治疗0.5年后痊愈598例(34%)；1年后再手术19例(1.09%)，包括原位复发6例，主要为清除外囊残腔胆汁及渗液，结扎外囊内胆管并切除缝合外囊残腔。本组死亡9例，其中术中因过敏性休克、心跳骤停2例，术后严重感染多器官功能衰竭死亡4例，术前破裂种植腹腔多次手术消耗衰竭死亡3例。表3 术后并发症
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并发症
例次
胆瘘
209
囊内感染
295
残腔闭合不全
182
囊内出血
12
肺部感染
66
肠粘连
, 百拇医药
44
术后复发
26
合计
834
2.2.2 随访 1731例手术后2年内，原位复发10例(0.3%)，种植再发和重复感染16例(0.9%)。
3 讨 论
包虫传染的主要途径是消化道，当误食污染棘球绦虫卵的食物，或手指沾有虫卵，随饮食被吞咽后，在十二指肠内孵化为六钩蚴而吸附于小肠的粘膜上，然后进入门静脉系统，随血流迁移流注入肝、肺及身体的其它脏器。本组资料表明，包虫在肝脏寄生发病率最高，占89.1%，其中右叶占64.5%。六钩蚴可随肝静脉流入右心，迁移至肺脏寄生，肺脏的发病率低于肝脏。
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肝包虫病合并感染破裂后形成的两大趋向：
(1)肝肺包虫病形成 由肝顶部包虫感染破入胸膜腔形成肝胸膜腔瘘；肝包虫破入支气管形成肝胸膜腔支气管瘘；肝包虫破入胸肺再种植，形成新的肝肺包虫病。
(2)肝包虫感染破裂入腹腔或空腔脏器而形成包虫性急腹症 肝包虫合并感染形成肝脓肿；破入腹腔形成急性腹膜炎；破入胆道形成梗阻性黄疸，或急性梗阻性胆管炎。
肝包虫感染破裂后形成的上述两种病变，病变比较复杂，对患者生命可产生严重威胁，作者统称为复杂性肝包虫病。本组出现复杂性肝包虫病215例，占全组单房性肝包虫病的12.4%。复杂肝包虫病在腹部外科常以急腹症出现[1]，临床症状均较严重，而且容易误诊[2]。本组中重度感染49例，占感染的4.6%。感染后形成肝脓肿者，可出现相关的症状和体征，部分病人表现为局限性腹膜炎。肝顶部包虫合并感染后，炎症波及胸腹膜可引起局限性腹膜炎、右下胸膜炎、胸腔积液等。
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肝包虫出现急腹症的另一种原因是肝包虫并发破裂。本组198例，占肝包虫感染的18.7%。本组肝包虫破裂的原因，多为感染、坏死穿孔、外伤挤压及自发性破裂。病人表现为急骤的弥漫性腹膜炎，急剧腹痛，板状腹，易误诊为消化道穿孔，其中11例发生过敏性休克。因此，对破入腹腔的包虫，应急诊手术吸出囊液，取出内囊，反复冲洗。输液中加入适量糖皮质激素，以纠正休克。对膈下、结肠旁沟及盆腔反复的冲洗十分重要，可防止原头蚴种植。
肝包虫性急腹症另一种破入途径为胆道，若包虫囊肿破入小胆管，即形成微小的胆内瘘或胆汁渗入包虫外囊内，术中常发现内囊有黄染甚至呈黄色混浊体。在外囊壁内侧，仔细检查可见到小胆管开口，必须给予缝合，以消除术后 残腔积液及促进愈合。本组形成内瘘者371例， 占全组病例的21.3%。肝包虫破入较大胆管，囊液流入胆道引起胆绞痛；若破入左、右肝管，子囊及内囊碎片可阻塞胆总管，不仅产生急骤胆绞痛，且可并发急性梗阻性胆管炎。本组41例出现胆绞痛、黄疸、荨麻疹包虫性三联征，占全组病例的2.4%。此种病例需急诊手术，行减压引流，清除包虫内容物并反复冲洗胆道。肝下部包虫可与肠道粘连，并发肠扭转，肠梗阻。腹壁包虫破裂可并发出血，本组2例。
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肺为包虫病好发的第二脏器，肝包虫病时应注意肺包虫病的存在。本组肝肺包虫病共存124例，占全组病例的7.1%。右肺叶多于左肺叶， 下肺叶多于上肺叶。肺包虫并感染者70例， 其中肺包虫破裂瘘形成17例，占肺包虫感染24%。由于肺不停地呼吸，尤其当咳嗽、打喷嚏，包虫囊肿突然受压破裂，使之与支气管相通，形成肺包虫-支气管瘘[3]。若破入较大的支气管、囊液、子囊及内囊碎片突然涌入支气管，堵塞呼吸道，病人立即发生呼吸困难、缺氧、甚至窒息，本组肺包虫破裂发生窒息死亡者4例。
外科手术是肝包虫病治疗的基本方法，除外科手术外，目前还没有药物能完全治愈本病[4]。本组1740例肝包虫手术治愈率为99.4%，死亡9例，占0.5%，均为早年病例。本组资料提示，内囊摘除术可最大限度保存有功能的肝组织，具有操作简单，疗效可靠的优点。对内囊摘除术后外囊残腔的处理，应根据残腔的大小、部位、外囊厚度、钙化程度、感染、渗液等区别处理，其原则是彻底清除残留内囊，尽可能缩小残腔，防止胆瘘、渗血、渗液、感染的发生。对不能完全切除的外囊残腔，大网膜填塞是防止术后并发症的较好方法。
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为防止包虫病复发，于术后可继续服抗包虫药物[5]，如阿苯达唑或甲苯达唑，每天20mg/kg 2个月。
作者简介：何登瀛(1941-)，男，甘肃合水人，兰州医学院第一附属医院教授，从事肝胆胰外科方面研究。
作者单位：何登瀛(兰州医学院第一附属医院外科，甘肃 兰州 730030)
张天龄(兰州医学院第一附属医院外科，甘肃 兰州 730030)
李玉民(兰州医学院第一附属医院外科，甘肃 兰州 730030)
王世栋(兰州医学院第二附属医院外科，甘肃 兰州 730030)
参考文献：
[1]徐明谦.包虫病[M].乌鲁木齐：新疆人民出版社，1983.25～27.
[2]陈文庆，柴福禄，顾树南.肝包虫病外科治疗经验[J].中华外科杂志，1994，32(3)：166～167.
[3]陈文庆，陈刚，王自生，等.复杂性肺包虫囊肿外科治疗进展[J].中华外科杂志，1992，30(4)：216～217.
[4]徐明谦.包虫病手术治疗的进展[J].普外临床，1994，9(1)：50～52.
[5]何登瀛.肝包虫性急腹症的诊断与治疗[C].中华医学会中华外科学会.北京外科周学术会议资料汇编，1999.134., 百拇医药