急性主动脉夹层急诊诊断10例的临床线索分析
陈百华 施东伟 黄德铭
关键词：急性主动脉夹层 急诊 急性主动脉夹层属危重急症，患者起病后常就诊于急诊，由于本病临床表现复杂多样，首次就诊明确者不易。本科近年所遇10例报告分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例患者中，男5例，女5例，年龄30～71岁，平均51.9岁。所有病例均经心超或CT、MRI所确诊。其中马凡综合征2例，起病前已明确为升主动脉瘤2例，有高血压病史5例。
1.2 临床表现 胸痛8例，伴背病6例、腹痛2例、腰痛2例、牙痛1例及头痛1例。胸闷气急8例。晕厥或黑朦3例。脸色苍白伴大汗淋漓7例。血压高于正常7例，血压下降后经补液很快回升2例，右侧上肢血压测不出2例。偏瘫2例，右下肢瘫、皮温下降1例。可闻主动脉关闭不全杂音7例。右颈部闻及收缩期杂音1例。发热4例。
, 百拇医药
1.3 实验室检查及有关辅助检查 血液白细胞成分升高7例。胸片示升主动脉瘤样扩张或上纵隔增宽7例。心超检查8例，均示特征性表现。CT或MRI检查4例，均也示本病特征性表现。经心电图检查，5例正常，1例出现一过性Ⅲ°AVB及下壁心梗图形，另4例心电图虽有异常但无特导性表现。
1.4 首诊印象 晕厥原因待查2例，脑梗死4例，外科急腹症2例，下壁心肌梗死1例，发热待查1例。上述的临床提示，均作进一步检查，所有病例在24小时内得到明确诊断。
1.5 转归 所有病例在急诊期间均取保守治疗。1例马凡综合征3个月后进行Bentall's手术，术后恢复良好。急诊期间死亡4例。
2 讨论
疼痛往往是急性主动脉夹层的首发症状，其特点为突起，性质为撕裂样尖锐性或跳痛状，有窒息感甚或伴有濒死样恐惧感，但体征却较轻，与之不相称。疼痛部位多数在前胸部靠近胸骨并扩展到背部特别是两肩胛间区。沿着夹层的方向到头颈、腹部或下肢，波及肾动脉时可引起腰痛。本组病例大多数有胸痛及伴背痛。如出现较为明显的腹痛，则高度提示夹层撕裂至腹主动脉，伴血液白细胞成分升高者，往往误为急腹症，如本文2例即是。本组2例马凡综合征患者疼痛程度较轻，文献也有类似报告[1]，此可能与血管真腔和假腔相通及血肿形成较慢有关。
, 百拇医药
本组出现面色苍白及大汗淋漓类似休克表现者7例。但多血压升高，部分正常。有2例血压下降，经输液后血压很快回升。这一临床表现是本病的特征之一，有助于对本病的诊断。
突然出现主动脉瓣关闭不全的杂音可以提示本病存在的可能。本组有此杂音者7例。文献报道60%～70%的急性主动脉夹层属De Bakey I型，此型夹层血肿逆向撕裂可破坏主动脉瓣的支持组织，产生急性主动脉关闭不全[2]。因此临床上常出现急性左心衰的表现。
主动脉夹层沿着无名动脉或颈动脉向上扩展，使管腔狭窄或突然阻塞，可致头晕、神志模糊、晕厥及昏迷。如通过椎动脉到脑底动脉环的侧支循环不充分，则可发生脑梗死并引起对侧偏瘫症状。因而对于一个出现剧烈胸痛后发生偏瘫症状的患者，应想到本病存在的可能。
主动脉夹层波及冠状动脉者多为右冠状动脉，可引起急性下壁心肌梗死[3]。本组1例，起病后Ⅲ°AVB及类似急性下壁心梗的图形，随访中心电图变化又消失，此点提示存在本病的可能。
, 百拇医药
动脉夹层所致动脉阻塞，累及的部位可有血管杂音及震颤。本组1例右颈部闻及杂音，另1例突然出现右下肢瘫，右股动脉搏动消失，后经心超及MRI证实为本病所致。故患者胸痛发作后应重复检查颈、肱、桡及股动脉搏动变化。动脉搏动消失或两侧强弱不等，两臂血压出现明显差别或上、下肢血压差距减小都提示有本病可能，如本文2例由此而进一步明确诊断。
有上述临床表现的病例，均立即作进一步检查，如摄胸片、心超、CT或MRI，最后可以明确诊断。故我们体会，以上临床变量为急诊诊断本病的重要线索，具有一定的临床价值。
作者单位：陈百华(上海医科大学中山医院急诊科，200032)
施东伟(上海医科大学中山医院急诊科，200032)
黄德铭(上海医科大学中山医院急诊科，200032)
参考文献：
[1]郑明芳.无痛性全层夹层动脉瘤1例.实用内科杂志，1989，9(9)：495.
[2]De Bakey ME.Surgical management of dissecting aneruysms of the aorta.J Thorac and Cardiovasc Surg,1965,49:130.
[3]Goldberger E.Treatment of Cardiac emergencies Sain Louis.Mosby co,1977.199., http://www.100md.com
关键词：急性主动脉夹层 急诊 急性主动脉夹层属危重急症，患者起病后常就诊于急诊，由于本病临床表现复杂多样，首次就诊明确者不易。本科近年所遇10例报告分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例患者中，男5例，女5例，年龄30～71岁，平均51.9岁。所有病例均经心超或CT、MRI所确诊。其中马凡综合征2例，起病前已明确为升主动脉瘤2例，有高血压病史5例。
1.2 临床表现 胸痛8例，伴背病6例、腹痛2例、腰痛2例、牙痛1例及头痛1例。胸闷气急8例。晕厥或黑朦3例。脸色苍白伴大汗淋漓7例。血压高于正常7例，血压下降后经补液很快回升2例，右侧上肢血压测不出2例。偏瘫2例，右下肢瘫、皮温下降1例。可闻主动脉关闭不全杂音7例。右颈部闻及收缩期杂音1例。发热4例。
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1.3 实验室检查及有关辅助检查 血液白细胞成分升高7例。胸片示升主动脉瘤样扩张或上纵隔增宽7例。心超检查8例，均示特征性表现。CT或MRI检查4例，均也示本病特征性表现。经心电图检查，5例正常，1例出现一过性Ⅲ°AVB及下壁心梗图形，另4例心电图虽有异常但无特导性表现。
1.4 首诊印象 晕厥原因待查2例，脑梗死4例，外科急腹症2例，下壁心肌梗死1例，发热待查1例。上述的临床提示，均作进一步检查，所有病例在24小时内得到明确诊断。
1.5 转归 所有病例在急诊期间均取保守治疗。1例马凡综合征3个月后进行Bentall's手术，术后恢复良好。急诊期间死亡4例。
2 讨论
疼痛往往是急性主动脉夹层的首发症状，其特点为突起，性质为撕裂样尖锐性或跳痛状，有窒息感甚或伴有濒死样恐惧感，但体征却较轻，与之不相称。疼痛部位多数在前胸部靠近胸骨并扩展到背部特别是两肩胛间区。沿着夹层的方向到头颈、腹部或下肢，波及肾动脉时可引起腰痛。本组病例大多数有胸痛及伴背痛。如出现较为明显的腹痛，则高度提示夹层撕裂至腹主动脉，伴血液白细胞成分升高者，往往误为急腹症，如本文2例即是。本组2例马凡综合征患者疼痛程度较轻，文献也有类似报告[1]，此可能与血管真腔和假腔相通及血肿形成较慢有关。
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本组出现面色苍白及大汗淋漓类似休克表现者7例。但多血压升高，部分正常。有2例血压下降，经输液后血压很快回升。这一临床表现是本病的特征之一，有助于对本病的诊断。
突然出现主动脉瓣关闭不全的杂音可以提示本病存在的可能。本组有此杂音者7例。文献报道60%～70%的急性主动脉夹层属De Bakey I型，此型夹层血肿逆向撕裂可破坏主动脉瓣的支持组织，产生急性主动脉关闭不全[2]。因此临床上常出现急性左心衰的表现。
主动脉夹层沿着无名动脉或颈动脉向上扩展，使管腔狭窄或突然阻塞，可致头晕、神志模糊、晕厥及昏迷。如通过椎动脉到脑底动脉环的侧支循环不充分，则可发生脑梗死并引起对侧偏瘫症状。因而对于一个出现剧烈胸痛后发生偏瘫症状的患者，应想到本病存在的可能。
主动脉夹层波及冠状动脉者多为右冠状动脉，可引起急性下壁心肌梗死[3]。本组1例，起病后Ⅲ°AVB及类似急性下壁心梗的图形，随访中心电图变化又消失，此点提示存在本病的可能。
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动脉夹层所致动脉阻塞，累及的部位可有血管杂音及震颤。本组1例右颈部闻及杂音，另1例突然出现右下肢瘫，右股动脉搏动消失，后经心超及MRI证实为本病所致。故患者胸痛发作后应重复检查颈、肱、桡及股动脉搏动变化。动脉搏动消失或两侧强弱不等，两臂血压出现明显差别或上、下肢血压差距减小都提示有本病可能，如本文2例由此而进一步明确诊断。
有上述临床表现的病例，均立即作进一步检查，如摄胸片、心超、CT或MRI，最后可以明确诊断。故我们体会，以上临床变量为急诊诊断本病的重要线索，具有一定的临床价值。
作者单位：陈百华(上海医科大学中山医院急诊科，200032)
施东伟(上海医科大学中山医院急诊科，200032)
黄德铭(上海医科大学中山医院急诊科，200032)
参考文献：
[1]郑明芳.无痛性全层夹层动脉瘤1例.实用内科杂志，1989，9(9)：495.
[2]De Bakey ME.Surgical management of dissecting aneruysms of the aorta.J Thorac and Cardiovasc Surg,1965,49:130.
[3]Goldberger E.Treatment of Cardiac emergencies Sain Louis.Mosby co,1977.199., http://www.100md.com