正中切口、管-底结合法胆囊切除182例临床分析
刘维和 任光学 贾全安 李建文 陈俐妮 陈德岳 高志强
关键词：胆囊切除术 正中切口 管-底结合法
开腹胆囊切除术(OC)历经100多年的临床实践，是临床公认的治疗胆囊疾病的安全、有效方法。随着现代光学、电子技术的进步，腹腔镜胆囊切除术(LC)以其对组织损伤小，对机体干扰少，术后恢复快等特点，很快被临床广泛推广、应用。然而，当前LC的严重并发症仍明显高于OC[1，2]，如胆管损伤的发生率是OC的2～4倍，胃肠损伤和大血管损伤在OC更属少见[3]。临床LC仍需严格掌握适应证，不适宜LC者仍需OC处理。因此进一步探讨提高OC水平，减轻手术损伤，使LC与OC相辅相成，提供临床合理选择运用，对控制手术质量，减轻病人痛苦，促进恢复具有十分重要的意义。为此我们自1995年6月至1998年5月采用正中切口，管-底结合法胆囊切除182例，效果满意，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 全组182例，男53例，女129例。年龄15～76岁。肥胖17例。合并Ⅱ型糖尿病3例。肝硬化、门脉高压症3例。慢迁肝2例。恶性肿瘤化疗致免疫功能低下2例。慢性冠心病及心律失常5例，慢阻肺2例，轻型胰腺炎4例。单行胆囊切除161例(含肝脏小囊肿切除及肝活检6例)；附加胆总管引流15例，胆肠吻合3例，Ⅱ、Ⅲ级肝管切开取石1例，胃大部切除2例。
1.2 局部病理 胆囊：胆囊结石172例，合并息肉8例；胆囊腺肌病2例；胆囊炎性假性息肉10例；胆囊癌1例。胆囊炎性水肿151例；胆石嵌顿58例；胆囊周围不同程度粘连78例，胆囊萎缩21例；胆囊积脓6例。callot三角：炎性水肿43例，解剖不清39例。胆囊管：解剖变异6例，扩张3例，缩短2例，与肝总管、胆总管粘连3例，结石嵌顿6例。
1.3 方法 经正中切口进腹暴露术野后，切开胆囊管与胆总管交汇处腹膜，稍牵引胆囊颈，用直角钳小心分离出胆囊管，自胆囊管与胆总管间隙置入粗丝线，单结束扎，不予切断。一般不解剖、结扎胆囊动脉，当胆囊动脉位于胆总管、胆囊管前方，易于显露，并能确认其进入胆囊时，则予以结扎、切断。然后距肝缘1cm处切开胆囊两侧浆肌层。再从胆囊底开始，钝、锐性剥离胆囊(游离胆囊时，若遇有血管分支予以电凝或结扎止血)。若病人过度肥胖或肋角过宽，胆囊偏向右侧时，切开胆囊浆肌层与剥离胆囊宜相互逐步推进，沿胆囊管向下追踪到胆总管。确认其相互关系后，结扎、切断胆囊管，切除胆囊。检查无出血及胆漏后，胆总管前方腹膜间断缝合2～3针，覆盖胆囊管残端。选择性腹腔引流，术后24-72小时拔除引流管。
, 百拇医药
1.4 结果 术中解剖、束扎胆囊管147例，占80.8%，同时结扎胆囊动脉8例，占4.4%；直接从底部切除胆囊35例，占19.2%(其中3例切开胆囊、胆囊内引导切除胆囊)。全组无胆管、血管损伤。胆漏1例，系附加胆总管探查，术后第二日换药时拉动T管致横臂缺口外露胆总管而漏胆汁，与手术本身无关。切口感染1例，系肝内胆管多发结石、胆管炎行肝胆管切开取石病人，可能与感染胆汁污染切口或(和)手术时间过长有关。获得随访167例，占91.8%，5例(2.7%)出现切口瘢痕增殖及搔痒，1例(0.5%)术后半年右上腹隐痛，B超提示右肝后叶胆管小结石。无其他并发症。单纯胆囊切除162例中，术中失血30ml以内138例，占85.2%；50ml左右16例，占9.9%；60～100ml8例，占4.9%。出血40ml以上多为直接从底部开始行胆囊切除者，胆囊炎症重、创面渗血所致。无1例出现血管损伤出血。2例切口部分皮下积液，均出现在电刀切开组织的病例中，与脂肪液化有关。术后住院5～10天，平均8.6天。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 切口 上腹正中切口较腹直肌、肋缘下切口对腹壁组织损伤小，切开缝合简便，对处理邻近脏器病变或需延长切口时均较方便。不足之处是肥胖或肋角宽阔病人，离胆囊位置较远。为避免术中过度牵拉胆囊导致肝脏、胆管、胆囊血管及肝血管撕裂，除术中常规采用肝脏下移措施外，应用管-底结合法切除胆囊，切开胆囊浆肌层与剥离胆囊两步骤相互逐步推进，即可不必过分牵拉胆囊及囊颈完成胆囊切除。正中切口维护腹壁完整性的关键组织仅腹白线一层，血供差，抗感染能力低下，感染后切口难以愈合，因此对急性化脓、坏疽性胆囊炎等严重感染病例应慎重选择。腹白线的缝合应可靠，选用张力好的缝线间断缝合，防止留有间隙或缝线断裂形成白线疝。切口选择一般以胆囊底与腹白线的垂直交点为中点原则，长10cm左右即可。体型瘦、肋角窄、胆囊病变不重，8cm左右即可。体型肥胖、肋角宽、估计胆囊切除困难者，应取剑下到脐上的大切口为宜。切开腹膜应尽量选择在肝圆韧带右侧进腹，必要时可切断肝圆韧带，以利显露手术野。
2.2 胆囊管、胆囊动脉的处理 胆囊切除术的关键在于正确处理胆囊管和胆囊动脉，具体方式各家观点不一。施氏主张切断胆囊动脉务必安排在胆囊管切断之前，因为正常胆囊管每呈扭曲，若解剖分离或切断后，局部间隙增长，位于其上的胆囊动脉即具有相当的张力，甚易撕破、断裂造成极为麻烦的出血[4]。钱氏认为不先切断胆囊管，有时难以暴露胆囊动脉，主张先切断胆囊管[5]。近来黄氏等主张首先游离胆囊管，结扎切断胆囊动脉，待胆囊完全游离，彻底认清胆囊和胆总管关系后，才切断胆囊管，这样可减少胆总管和副肝管的损伤[6]。但是不切断胆囊管，由于胆囊动脉的位置关系而影响胆囊动脉的解剖、显露和追踪，且胆囊动脉与肝动脉关系常有变异或因病变致位置改变，此时解剖、结扎胆囊动脉有误伤肝血管的危险。同时，张氏要求在结扎胆囊动脉时，要尽可能靠近胆囊壁处以保护供应胆管的血管分支[7]。因此，我们采用先解剖、束扎胆囊管，防止结石被挤进入胆总管，暂不解剖、结扎胆囊动脉，当自底部剥离至胆囊颈处，胆囊管已先显露，胆囊系膜及胆囊血管极易解剖显露，在胆囊壁内切断胆囊动脉主干或分支，不仅有效防止胆囊血管撕裂和肝血管损伤，保护了供应胆管的血管分支，也省去极为麻烦的解剖肝右动脉的操作。当胆囊游离后，再沿胆囊管追踪胆总管，极易明确胆囊管与肝、胆总管的关系，可准确结扎切断胆囊管，有效预防胆管损伤。本组因胆囊管解剖变异，束扎胆囊管时误扎肝总管及胆总管各1例次，因体型瘦小、胆总管细小误扎1例次；当剥离胆囊至囊颈处，处理胆囊系膜及血管或经胆囊管追踪胆管时得以发现，从而避免了胆管损伤。1例因肝右动脉与胆囊壶腹右后缘粘连，采用胆囊壁内处理胆囊血管而避免了对其损伤。通常认为不先结扎胆囊动脉，自底部切除胆囊出血多，我们体会：由于电刀、激光刀的临床运用，剥离胆囊时大多数出血很少，手术野清晰。
, 百拇医药
作者简介：刘维和(1949-)男，湖北宜昌人，宜昌县人民医院外Ⅱ科主任，副主任医师。
作者单位：刘维和(湖北省宜昌县人民医院外科 443100)
任光学(湖北省宜昌县人民医院外科 443100)
贾全安(湖北省宜昌县人民医院外科 443100)
李建文(湖北省宜昌县人民医院外科 443100)
陈俐妮(湖北省宜昌县人民医院外科 443100)
陈德岳(湖北省宜昌县人民医院外科 443100)
高志强(湖北省宜昌县人民医院外科 443100)
, http://www.100md.com 参考文献：
[1]Deaiel DJ,Millikan KW,Economou SG,et al. Complications of laparoscopic cholecy stectomy;A national survey of 4292.hosipital and analysis of 77604 cases[J].Am J Surg,1993,165:9.
[2]刘永雄,纪文斌,冯玉泉等.电视腹腔镜胆囊切除术[J].中华外科杂志,19993，31:390
[3]刘国礼.腹腔镜胆囊除术并发症面面观[J].肝胆胰外科杂志，1997,9:97.
[4]施维绵主编.胆道外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1993.288-291 .
[5]钱礼主编.腹部外科学[M].第2版，上海：上海科学技术出版社，1984.856-863.
[6]黄志强，黎鏊，张肇祥主编.外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997.1012-1023.
[7]张延龄.应当重视胆道外科的围手术期处理[J].肝胆胰外科杂志，1999,11:1., 百拇医药
关键词：胆囊切除术 正中切口 管-底结合法
开腹胆囊切除术(OC)历经100多年的临床实践，是临床公认的治疗胆囊疾病的安全、有效方法。随着现代光学、电子技术的进步，腹腔镜胆囊切除术(LC)以其对组织损伤小，对机体干扰少，术后恢复快等特点，很快被临床广泛推广、应用。然而，当前LC的严重并发症仍明显高于OC[1，2]，如胆管损伤的发生率是OC的2～4倍，胃肠损伤和大血管损伤在OC更属少见[3]。临床LC仍需严格掌握适应证，不适宜LC者仍需OC处理。因此进一步探讨提高OC水平，减轻手术损伤，使LC与OC相辅相成，提供临床合理选择运用，对控制手术质量，减轻病人痛苦，促进恢复具有十分重要的意义。为此我们自1995年6月至1998年5月采用正中切口，管-底结合法胆囊切除182例，效果满意，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 全组182例，男53例，女129例。年龄15～76岁。肥胖17例。合并Ⅱ型糖尿病3例。肝硬化、门脉高压症3例。慢迁肝2例。恶性肿瘤化疗致免疫功能低下2例。慢性冠心病及心律失常5例，慢阻肺2例，轻型胰腺炎4例。单行胆囊切除161例(含肝脏小囊肿切除及肝活检6例)；附加胆总管引流15例，胆肠吻合3例，Ⅱ、Ⅲ级肝管切开取石1例，胃大部切除2例。
1.2 局部病理 胆囊：胆囊结石172例，合并息肉8例；胆囊腺肌病2例；胆囊炎性假性息肉10例；胆囊癌1例。胆囊炎性水肿151例；胆石嵌顿58例；胆囊周围不同程度粘连78例，胆囊萎缩21例；胆囊积脓6例。callot三角：炎性水肿43例，解剖不清39例。胆囊管：解剖变异6例，扩张3例，缩短2例，与肝总管、胆总管粘连3例，结石嵌顿6例。
1.3 方法 经正中切口进腹暴露术野后，切开胆囊管与胆总管交汇处腹膜，稍牵引胆囊颈，用直角钳小心分离出胆囊管，自胆囊管与胆总管间隙置入粗丝线，单结束扎，不予切断。一般不解剖、结扎胆囊动脉，当胆囊动脉位于胆总管、胆囊管前方，易于显露，并能确认其进入胆囊时，则予以结扎、切断。然后距肝缘1cm处切开胆囊两侧浆肌层。再从胆囊底开始，钝、锐性剥离胆囊(游离胆囊时，若遇有血管分支予以电凝或结扎止血)。若病人过度肥胖或肋角过宽，胆囊偏向右侧时，切开胆囊浆肌层与剥离胆囊宜相互逐步推进，沿胆囊管向下追踪到胆总管。确认其相互关系后，结扎、切断胆囊管，切除胆囊。检查无出血及胆漏后，胆总管前方腹膜间断缝合2～3针，覆盖胆囊管残端。选择性腹腔引流，术后24-72小时拔除引流管。
, 百拇医药
1.4 结果 术中解剖、束扎胆囊管147例，占80.8%，同时结扎胆囊动脉8例，占4.4%；直接从底部切除胆囊35例，占19.2%(其中3例切开胆囊、胆囊内引导切除胆囊)。全组无胆管、血管损伤。胆漏1例，系附加胆总管探查，术后第二日换药时拉动T管致横臂缺口外露胆总管而漏胆汁，与手术本身无关。切口感染1例，系肝内胆管多发结石、胆管炎行肝胆管切开取石病人，可能与感染胆汁污染切口或(和)手术时间过长有关。获得随访167例，占91.8%，5例(2.7%)出现切口瘢痕增殖及搔痒，1例(0.5%)术后半年右上腹隐痛，B超提示右肝后叶胆管小结石。无其他并发症。单纯胆囊切除162例中，术中失血30ml以内138例，占85.2%；50ml左右16例，占9.9%；60～100ml8例，占4.9%。出血40ml以上多为直接从底部开始行胆囊切除者，胆囊炎症重、创面渗血所致。无1例出现血管损伤出血。2例切口部分皮下积液，均出现在电刀切开组织的病例中，与脂肪液化有关。术后住院5～10天，平均8.6天。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 切口 上腹正中切口较腹直肌、肋缘下切口对腹壁组织损伤小，切开缝合简便，对处理邻近脏器病变或需延长切口时均较方便。不足之处是肥胖或肋角宽阔病人，离胆囊位置较远。为避免术中过度牵拉胆囊导致肝脏、胆管、胆囊血管及肝血管撕裂，除术中常规采用肝脏下移措施外，应用管-底结合法切除胆囊，切开胆囊浆肌层与剥离胆囊两步骤相互逐步推进，即可不必过分牵拉胆囊及囊颈完成胆囊切除。正中切口维护腹壁完整性的关键组织仅腹白线一层，血供差，抗感染能力低下，感染后切口难以愈合，因此对急性化脓、坏疽性胆囊炎等严重感染病例应慎重选择。腹白线的缝合应可靠，选用张力好的缝线间断缝合，防止留有间隙或缝线断裂形成白线疝。切口选择一般以胆囊底与腹白线的垂直交点为中点原则，长10cm左右即可。体型瘦、肋角窄、胆囊病变不重，8cm左右即可。体型肥胖、肋角宽、估计胆囊切除困难者，应取剑下到脐上的大切口为宜。切开腹膜应尽量选择在肝圆韧带右侧进腹，必要时可切断肝圆韧带，以利显露手术野。
2.2 胆囊管、胆囊动脉的处理 胆囊切除术的关键在于正确处理胆囊管和胆囊动脉，具体方式各家观点不一。施氏主张切断胆囊动脉务必安排在胆囊管切断之前，因为正常胆囊管每呈扭曲，若解剖分离或切断后，局部间隙增长，位于其上的胆囊动脉即具有相当的张力，甚易撕破、断裂造成极为麻烦的出血[4]。钱氏认为不先切断胆囊管，有时难以暴露胆囊动脉，主张先切断胆囊管[5]。近来黄氏等主张首先游离胆囊管，结扎切断胆囊动脉，待胆囊完全游离，彻底认清胆囊和胆总管关系后，才切断胆囊管，这样可减少胆总管和副肝管的损伤[6]。但是不切断胆囊管，由于胆囊动脉的位置关系而影响胆囊动脉的解剖、显露和追踪，且胆囊动脉与肝动脉关系常有变异或因病变致位置改变，此时解剖、结扎胆囊动脉有误伤肝血管的危险。同时，张氏要求在结扎胆囊动脉时，要尽可能靠近胆囊壁处以保护供应胆管的血管分支[7]。因此，我们采用先解剖、束扎胆囊管，防止结石被挤进入胆总管，暂不解剖、结扎胆囊动脉，当自底部剥离至胆囊颈处，胆囊管已先显露，胆囊系膜及胆囊血管极易解剖显露，在胆囊壁内切断胆囊动脉主干或分支，不仅有效防止胆囊血管撕裂和肝血管损伤，保护了供应胆管的血管分支，也省去极为麻烦的解剖肝右动脉的操作。当胆囊游离后，再沿胆囊管追踪胆总管，极易明确胆囊管与肝、胆总管的关系，可准确结扎切断胆囊管，有效预防胆管损伤。本组因胆囊管解剖变异，束扎胆囊管时误扎肝总管及胆总管各1例次，因体型瘦小、胆总管细小误扎1例次；当剥离胆囊至囊颈处，处理胆囊系膜及血管或经胆囊管追踪胆管时得以发现，从而避免了胆管损伤。1例因肝右动脉与胆囊壶腹右后缘粘连，采用胆囊壁内处理胆囊血管而避免了对其损伤。通常认为不先结扎胆囊动脉，自底部切除胆囊出血多，我们体会：由于电刀、激光刀的临床运用，剥离胆囊时大多数出血很少，手术野清晰。
, 百拇医药
作者简介：刘维和(1949-)男，湖北宜昌人，宜昌县人民医院外Ⅱ科主任，副主任医师。
作者单位：刘维和(湖北省宜昌县人民医院外科 443100)
任光学(湖北省宜昌县人民医院外科 443100)
贾全安(湖北省宜昌县人民医院外科 443100)
李建文(湖北省宜昌县人民医院外科 443100)
陈俐妮(湖北省宜昌县人民医院外科 443100)
陈德岳(湖北省宜昌县人民医院外科 443100)
高志强(湖北省宜昌县人民医院外科 443100)
, http://www.100md.com 参考文献：
[1]Deaiel DJ,Millikan KW,Economou SG,et al. Complications of laparoscopic cholecy stectomy;A national survey of 4292.hosipital and analysis of 77604 cases[J].Am J Surg,1993,165:9.
[2]刘永雄,纪文斌,冯玉泉等.电视腹腔镜胆囊切除术[J].中华外科杂志,19993，31:390
[3]刘国礼.腹腔镜胆囊除术并发症面面观[J].肝胆胰外科杂志，1997,9:97.
[4]施维绵主编.胆道外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1993.288-291 .
[5]钱礼主编.腹部外科学[M].第2版，上海：上海科学技术出版社，1984.856-863.
[6]黄志强，黎鏊，张肇祥主编.外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997.1012-1023.
[7]张延龄.应当重视胆道外科的围手术期处理[J].肝胆胰外科杂志，1999,11:1., 百拇医药