小切口胆囊切除术7213例报告
蔡珍福 丁健民 皋岚雅 任犹骏 王坚 李连如 凌建新 俞为平 周玉坤 焦成文
关键词：小切口，胆囊切除 胆 囊结石
对小切口胆囊切除手术的争议焦点是切口小，暴露不清，可能增加副损伤；术中不能对胆系 及周围脏器全面探查，会造 成胆系及周围脏器疾病的漏诊。现对我院实施7213例小切口 胆囊切除手术的资料作回顾分析，就其适应证、并发症、优点及注意的问题作以下探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男2013，女5200例。年龄13～94岁，平均54.5岁，病 程1周至34年。病种：急、慢性胆囊炎167例、胆囊炎胆囊结石6213 例、胆囊炎胆囊结石伴胆总管结石515例、单纯胆总管结石54例、胆囊隆起样病变264例。 急诊手术518例，择期手术6695例。
, http://www.100md.com 1.2 材料 应用自己研制的手术器械共6种11件，包括带冷光源的直角拉钩、窄型 活动性S型拉钩、活页式自动牵开器、胆囊抓钳、微弯长柄血管钳、钛夹钳。
1.3 手术方式 按术前拟定的切口类型和切口长度实施。选用三种拉钩暴露 视野并提供深部照明 。用胆囊抓钳夹提拉胆囊，用微弯长柄血管钳和长组织剪解剖胆囊三角，钛夹钳处理胆囊管 和胆囊血管，胆囊床用氩气刀集凝或电刀电凝。
1.4 结果 本组手术成功率为97.4%，仅187例因种种原因延长切口2～9cm(平均3 cm)。术中 还完成经胆囊管造影782例，胆道镜探查取石258例，胆总管直接探查取石293例。平均术 时45分钟，出血量50ml。术后切口剧烈疼痛仅占15%，24小时胃肠功能恢复率为90.3%，有 93.5%的病人术后第二天能下床活动，开始进食，术后平均5.1天出院。本组发生切口脂肪 液化18例、感染3例，肺部感染4例，泌尿系感染3例，术中出血5例，术后出血4例，周围脏 器损伤2例，胆漏3例，胆管损伤17例 (胆管部分损伤11例、横断5例、电灼伤1例)。为了对 照，分两期统计手术并发症，第二期是规范手术适应证、应用专用手术器械的病例(见附表)
, 百拇医药
附表 两个阶段小切口胆囊切除术后并发症发生情况比较
时间
手术例数
并发症
技术性并发症
其中胆管损伤
例数
%
例数
%
例数
%
1990.3～1994.12
, http://www.100md.com
2321
34
1.46
19
0.82
9
0.39
1995.1～1999.12
4892
25
0.51
12
0.25
, 百拇医药
8
0.16
合计
7213
59
0.82
31
0.43
17
0.24
2 讨论
2.1 小切口胆囊切除手术的适应证 虽然小切口胆囊切除是传统开腹胆囊切除的 改良，两 者手术适应证基本相似，用于急、慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊隆起样病变，但由于本术式 切 口太小，所以不适合于肝内胆管结石、上腹部有手术史、重度门脉高压症及胆道恶性肿瘤的 病例，一些过度肥胖、胆囊转位或位置太高、胆囊炎症与周围粘连严重的病例也不适宜小切 口手术。为规范小切口胆囊切除术手术适应证，我们把体重与身高的关系、腹围、腹壁厚度 、胆囊位置、胸廓前后径与左右径比值、肋骨角、胆囊炎症这七项相关因素作为参数，参数 值12者为绝对适应证，选择右腹直肌或右肋缘下斜切口，长度4～5cm，不切断腹直肌；参 数值13～18者为相对适应证，选择右肋缘下斜切口，长度5～6cm，切断腹直肌；参数值≥19者为禁忌证，切口长度应大于6cm。按参数值选择适应证，提高了手术的成功率。
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2.2 小切口胆囊切除手术的并发症 小切口胆囊切除手术 最大的顾虑和争议就是 手术并发 症问题。1995年以前，没有选择适应证，没有专用的手术器械，并发症的发生率确实比传统 胆囊切除要高。通过病例的选择、器械的改进和手术方式的改进，做到直视下，在病人体表 外操纵专用的手术器械进行深部的操作，完成胆囊切除手术，确保手术野清晰，明显降低了 手术并发症，1995以后完成4892例，手术并发症降为0.51%，技术性并发症占0.25%，其中 胆管损伤仅为0.16%，同传统开腹胆囊切除差异没有显著性。
2.3 小切口胆囊切除手术的优点 小切口胆囊切除手术具有切口小、部分病人不 切断腹直 肌、对腹腔脏器干扰少等优点。因此，对病人创伤轻，术后切口剧烈疼痛仅占15%，本组高 龄或合并有糖尿病、冠心病、高血压等高危因素的病例占23.9%，都安全接受手术；而且术 后恢复快，24小时胃肠功能恢复率达90.3%，有93.5%的病人术后第二天能下床活动，住 院天数5.1天，大大节省医疗费用；还有该术 式切口仅为4～6cm，切口皮肤贴胶纸不缝合，免于拆线，遗留疤痕细小。
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2.4小切口胆囊切除手术应注意的问题 术前做一些必要的辅助检查，有黄 疸或黄疸史需做ERCP检查。个别病例在小切口下难 以完成手术，要适时延 长切口，确保手术的安全。
作者简介：蔡珍福(1947-)，男，福建莆田人，外科主任医师，曾被评为空军十佳 优秀医护人员、军区优秀科技人员。
作者单位：蔡珍福(上海解放军455医院胆道外科 200336)
丁健民(上海解放军455医院胆道外科 200336)
皋岚雅(上海解放军455医院胆道外科 200336)
任犹骏(上海解放军455医院胆道外科 200336)
王坚(上海解放军455医院胆道外科 200336)
李连如(上海解放军455医院胆道外科 200336)
凌建新(上海解放军455医院胆道外科 200336)
俞为平(上海解放军455医院胆道外科 200336)
周玉坤(上海解放军455医院胆道外科 200336)
焦成文(上海解放军455医院胆道外科 200336), 百拇医药
关键词：小切口，胆囊切除 胆 囊结石
对小切口胆囊切除手术的争议焦点是切口小，暴露不清，可能增加副损伤；术中不能对胆系 及周围脏器全面探查，会造 成胆系及周围脏器疾病的漏诊。现对我院实施7213例小切口 胆囊切除手术的资料作回顾分析，就其适应证、并发症、优点及注意的问题作以下探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男2013，女5200例。年龄13～94岁，平均54.5岁，病 程1周至34年。病种：急、慢性胆囊炎167例、胆囊炎胆囊结石6213 例、胆囊炎胆囊结石伴胆总管结石515例、单纯胆总管结石54例、胆囊隆起样病变264例。 急诊手术518例，择期手术6695例。
, http://www.100md.com 1.2 材料 应用自己研制的手术器械共6种11件，包括带冷光源的直角拉钩、窄型 活动性S型拉钩、活页式自动牵开器、胆囊抓钳、微弯长柄血管钳、钛夹钳。
1.3 手术方式 按术前拟定的切口类型和切口长度实施。选用三种拉钩暴露 视野并提供深部照明 。用胆囊抓钳夹提拉胆囊，用微弯长柄血管钳和长组织剪解剖胆囊三角，钛夹钳处理胆囊管 和胆囊血管，胆囊床用氩气刀集凝或电刀电凝。
1.4 结果 本组手术成功率为97.4%，仅187例因种种原因延长切口2～9cm(平均3 cm)。术中 还完成经胆囊管造影782例，胆道镜探查取石258例，胆总管直接探查取石293例。平均术 时45分钟，出血量50ml。术后切口剧烈疼痛仅占15%，24小时胃肠功能恢复率为90.3%，有 93.5%的病人术后第二天能下床活动，开始进食，术后平均5.1天出院。本组发生切口脂肪 液化18例、感染3例，肺部感染4例，泌尿系感染3例，术中出血5例，术后出血4例，周围脏 器损伤2例，胆漏3例，胆管损伤17例 (胆管部分损伤11例、横断5例、电灼伤1例)。为了对 照，分两期统计手术并发症，第二期是规范手术适应证、应用专用手术器械的病例(见附表)
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附表 两个阶段小切口胆囊切除术后并发症发生情况比较
时间
手术例数
并发症
技术性并发症
其中胆管损伤
例数
%
例数
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例数
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1990.3～1994.12
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2321
34
1.46
19
0.82
9
0.39
1995.1～1999.12
4892
25
0.51
12
0.25
, 百拇医药
8
0.16
合计
7213
59
0.82
31
0.43
17
0.24
2 讨论
2.1 小切口胆囊切除手术的适应证 虽然小切口胆囊切除是传统开腹胆囊切除的 改良，两 者手术适应证基本相似，用于急、慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊隆起样病变，但由于本术式 切 口太小，所以不适合于肝内胆管结石、上腹部有手术史、重度门脉高压症及胆道恶性肿瘤的 病例，一些过度肥胖、胆囊转位或位置太高、胆囊炎症与周围粘连严重的病例也不适宜小切 口手术。为规范小切口胆囊切除术手术适应证，我们把体重与身高的关系、腹围、腹壁厚度 、胆囊位置、胸廓前后径与左右径比值、肋骨角、胆囊炎症这七项相关因素作为参数，参数 值12者为绝对适应证，选择右腹直肌或右肋缘下斜切口，长度4～5cm，不切断腹直肌；参 数值13～18者为相对适应证，选择右肋缘下斜切口，长度5～6cm，切断腹直肌；参数值≥19者为禁忌证，切口长度应大于6cm。按参数值选择适应证，提高了手术的成功率。
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2.2 小切口胆囊切除手术的并发症 小切口胆囊切除手术 最大的顾虑和争议就是 手术并发 症问题。1995年以前，没有选择适应证，没有专用的手术器械，并发症的发生率确实比传统 胆囊切除要高。通过病例的选择、器械的改进和手术方式的改进，做到直视下，在病人体表 外操纵专用的手术器械进行深部的操作，完成胆囊切除手术，确保手术野清晰，明显降低了 手术并发症，1995以后完成4892例，手术并发症降为0.51%，技术性并发症占0.25%，其中 胆管损伤仅为0.16%，同传统开腹胆囊切除差异没有显著性。
2.3 小切口胆囊切除手术的优点 小切口胆囊切除手术具有切口小、部分病人不 切断腹直 肌、对腹腔脏器干扰少等优点。因此，对病人创伤轻，术后切口剧烈疼痛仅占15%，本组高 龄或合并有糖尿病、冠心病、高血压等高危因素的病例占23.9%，都安全接受手术；而且术 后恢复快，24小时胃肠功能恢复率达90.3%，有93.5%的病人术后第二天能下床活动，住 院天数5.1天，大大节省医疗费用；还有该术 式切口仅为4～6cm，切口皮肤贴胶纸不缝合，免于拆线，遗留疤痕细小。
, http://www.100md.com
2.4小切口胆囊切除手术应注意的问题 术前做一些必要的辅助检查，有黄 疸或黄疸史需做ERCP检查。个别病例在小切口下难 以完成手术，要适时延 长切口，确保手术的安全。
作者简介：蔡珍福(1947-)，男，福建莆田人，外科主任医师，曾被评为空军十佳 优秀医护人员、军区优秀科技人员。
作者单位：蔡珍福(上海解放军455医院胆道外科 200336)
丁健民(上海解放军455医院胆道外科 200336)
皋岚雅(上海解放军455医院胆道外科 200336)
任犹骏(上海解放军455医院胆道外科 200336)
王坚(上海解放军455医院胆道外科 200336)
李连如(上海解放军455医院胆道外科 200336)
凌建新(上海解放军455医院胆道外科 200336)
俞为平(上海解放军455医院胆道外科 200336)
周玉坤(上海解放军455医院胆道外科 200336)
焦成文(上海解放军455医院胆道外科 200336), 百拇医药