开腹胆囊切除术应注意的几个问题
石景森 杨毅军
关键词：开腹胆囊切除术 几个问题
开腹胆囊切除术历经100多年的发展，已经成为一种成熟安全的手术方法，但仍可能发生这 样那样的并发症，结果造成病人反复手术的痛苦或者终生难以解决的病变存在，最近美国纽 约州的总结开腹胆囊切除术的死亡率还高达1.9%[1]。因此，对开腹胆囊 切除术我们仍应予足够的重视。
1 开腹胆囊切除术的选择
开腹胆囊切除术多用于有症状的胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉样病变和胆囊癌等，尽 管这些年腹腔镜手术器械发展和技巧提高，开腹手术已失去“金标准”的地位，但受病人个 体差异和医疗条件限制，目前某些手术操作困难的病变仍需行开腹胆囊切除术。胆囊结石与 其他消化系统疾病关系密切，有时常合 并存在十二指肠憩室、慢性胃炎、慢性胰腺炎等。外科医生常在确诊胆囊结石后即行胆囊切 除术而忽视其他疾病，以致术后病人很多症状如消化不良、上腹隐痛等不能缓解，故术前要 认真诊治合并疾患，以减少胆囊切除术后症状仍存的发生率。另外胆囊切除术可能导致碱 性反流性胃炎发病率增高，还有研究显示胆囊切除术后大肠癌发病率增加，因此胆囊切除术 的指征不能盲目扩大化。胆囊切除术的时机在择期手术时较易把握，但急性胆囊炎存在时过 于保守有可能引起胆囊内胆汁感染、积脓，胆囊壁坏死穿孔，危及生命，过于激进则可能在 手 术中遇到组织水肿脆弱，周围炎性粘连解剖不清，易致其他脏器损伤，故应该将病人全身和 腹部症状体征及影像学检查资料综合分析后制定合理的治疗方案。
, http://www.100md.com
2 常见并发症的防治
胆囊切除术发生并发症的原因不外乎解剖因素、病理因素及手术操作因素三个方面。胆囊血 供来源的肝动脉及胆道系统解剖变异甚为常见，如果意识不到这些，便容易造成手术损伤。 肝动脉损伤一般为肝右动脉撕裂或结扎，此时因肝脏的血供尚有门静脉、侧支动脉供应，如 不合并缺氧、门静脉血流显著减少、脓毒血症等，则不致发生肝坏死，但要严密观察。如果 肝固有动脉损伤应尽量施行血管吻合术。术中胆管损伤是最多见的并发症之一，胆囊管汇入 胆 总管的方式和部位的变异以及副肝管的存在是导致损伤的直接原因。需行开腹胆囊切除术者 往往病程较长，肥胖者多见，胆囊局部病变多种多样，如胆囊三角处慢性炎症粘连水肿，胆 囊纤维化，胆囊萎缩，胆囊与其他脏器形成内瘘等，这些因素使得胆 囊切除术变得得杂化。上述病理状况无疑可使术中损伤的机会增大，然而在临床上我们见到的胆管血管损伤往往并非发 生在难度很大的胆囊切除术中，而是发生于相对容易的手术中，可见在三种损伤因素中最关 键的还是手术操作因素。有些手术者轻视胆囊切除术，碰到相对简单的便更易放松警惕，处 理 血管及钳夹胆囊管时常造成不应有的损伤。事实上，即便是解剖病理较复杂的病变，只要术 者充分重视，细致解剖，合理地处理病变，可使并发症发生减少到最低限度。辨明胆囊管与 肝总管、胆总管的关系是最重要的环节。
, 百拇医药
在比较复杂的胆囊切除术中，为避免副损伤发生，应注意以下几个方面：①可采用顺行-逆 行结合法切除。最好能先结扎剪断胆囊动脉(靠近胆囊壁)分离出胆囊管先不切断，而用一根 线由后壁穿过提起作为牵引，然后由底部向颈部游离胆囊，待胆囊底、体、颈部游离完全后 ，更易分清胆囊管与肝总管、胆总管的关系，这时结扎、离断胆囊管，可使残留长度适宜， 损伤机会减少。②遇到calot三角内创面出血时，可能为胆囊动脉撕裂后回缩至疏松结 缔组织内，此刻不要急于钳夹止血，术者可用左手食指伸入Winslow孔与拇指对捏压迫阻断 肝门，将创面出血清理干净后使局部得以良好的暴露，一般均能找到血管断端而准确钳夹结 扎。③于肝床上剥离胆囊时不宜过深，而且注意结扎肝脏与胆囊壁间的交通血管彻底止血， 分离过程中还应注意观察有无副肝管存在。④遇到局部急性炎症水肿明显，解剖确实困难， 而病人全身情况又较急较重时，可先考虑安全性，改做胆囊造瘘术，以后再次手术切除胆囊 。
胆囊去除后应仔细检查创面有无胆汁渗漏、渗血或消化液溢出，以利及时发现并发症一期处 理，实践证明胆管或胃十二指肠损伤唯有术中一期处理才可能达到最理想的疗效。可疑损 伤时不要怕费时费事，术中胆管穿刺X线造影检查对诊断有重要价值。胆管结扎或离断如果 缺损不多，胆管无张力、直径>4mm，可行端端吻合，如果端端吻合困难则不应勉强 ，最好行远端结扎近端胆管与空肠Roux-Y吻合或间置空肠乳头重建方式行胆肠吻合。 胃肠道的损伤可在确保安全下行修补术，或行置管造瘘术保证减压利于愈合。
, 百拇医药
3 几种特殊情况
3.1 胆囊管结石 有时病人胆囊结石为多发性，小的结石可位于胆囊管内。对手 术时结石 可能受挤压进入胆总管内大家都比较重视，但尚有另外情况即结石嵌于胆囊管壁上，手术时 也未挤入胆管，而切除胆囊时遗留胆囊管过长且内有结石，再次手术行残留胆囊管切除，证 实内有数枚小结石，术后症状缓解。对多发结石病人如果术中探查胆囊管内有结石，一定要 先将之送回胆囊内，并注意操作时避免挤压胆囊、保留胆囊管长度适当。
3.2 胆内瘘 胆囊结石的长久压迫可使胆囊壁坏死而与邻近脏器形成内瘘，如胆 囊十二指 肠瘘、胆囊结肠瘘，还有特殊类型的Mirizzi综合征等。对胆囊十二指瘘应在仔细探查明确 胆道系统解剖关系后分离粘连，必要时取Kocher切口打开十二指肠外侧腹膜，分离瘘管时注 意避免分破，直至十二指肠壁，然后横断瘘管。瘘口较小时可沿纵轴横缝修补并用大网膜覆 盖保 护，十二指肠缺损过大时不宜单纯修补，应以游离带蒂空肠袢缝合覆盖瘘口。胆囊结肠瘘处 理相对容易，如术前已确诊且肠道准备较好则可切除胆囊及瘘管后，修补结肠瘘口或行结肠 部分切除术，如肠道准备不充分，可采取术中结肠灌洗后行修补或切除术。胆囊胆管瘘多由 于颈部或胆囊管结石嵌顿压迫所致，有别于经典的Mirizzi综合征。经典的Mirizzi综合征只 是 压迫肝总管而未形成瘘，在分离胆囊时注意胆管保护即可，形成内瘘后(按McSherry分类法 为Ⅱ型)需在胆囊切除后处理瘘口。胆管瘘口处理可留部分胆囊瓣修补，如果 胆管破坏严重，需行胆管空肠吻合术。
, http://www.100md.com
3.3 胆囊部分切除术 有时胆囊炎症发作后calot三角发生明显的纤维化而难以 解剖分离，造成 误伤的危险性很大；或肝硬变门脉高压症患者胆囊周围血管迂曲扩张、侧支循环丰富，易招 致损伤出血；亦或胆囊壁萎缩纤维化与肝脏紧密粘连愈着。这些情况下不适宜勉强行常规的 胆囊切除术，可行胆囊大部切除术，保留小部分的后壁，用电刀或用石炭酸烧灼使粘膜坏死 ，胆囊管距胆总管适当长度予以结扎，留存部分胆囊可缝合亦可敞开。这种做法的优点在 于破坏了胆囊粘膜、阻断了胆囊与胆管相通，既达到了胆囊切除术的目的，又避免了行造瘘 术更加困难的二期切除手术。对胆囊部分切除术，要重视胆囊管的可靠结扎和胆囊残留粘膜 的完全破坏。更为关键的是，目前胆囊癌发病并非罕见，尤其在需行胆囊部分切除术的病理 状况下，胆囊癌发病的可能性较大，有研究表明Mirizzi综合征时胆囊癌发病率显著上升， 故对切除标本和残留胆囊壁的术中肉眼检查，包括标本的冰冻病理检查应视为常规。
3.4 引流的放置与否 术后是否放置引流是长期以来争论的问题。实际上，放与 不放引流只能针对具体病人而言，笼统地认为哪种选择为优显得偏颇 。我们的经验是，对于某些胆囊外壁光滑，与周围无粘连，解剖创面不大，手术视野清晰、 操作顺利者，可不放置引流；如果是病变较复杂的难度较大的胆囊切除术，从外科的基本原 则--安全性角度出发，应放置引流，这样渗出液吸收减少可减轻局部和全身并发症，另外 尚有胆 囊切除术后大量渗胆和胆外瘘仍有发生的报道，引流在其诊治方面可起重要作用。
, 百拇医药
作者简介：石景森(1937-)，男，河北易县人，外科教授，博士生导师，肝胆外科 研究室主任。发表论文186篇，获省、部级科技 进步奖13项。主攻肝胆外科、胆道疾病基础与临床诊治研究。
作者单位：石景森(西安医科大学第一附属医院肝胆外科研究室 西安 710061)
杨毅军(西安医科大学第一附属医院肝胆外科研究室 西安 710061)
参考文献：
[1]Hannan EL,Imperato PJ,Nenner RP,et al.Laparoscopic and open cholecy in New York State:mortality,complications,and choice procedure[J].Surgery ,1999,125:223-231., 百拇医药
关键词：开腹胆囊切除术 几个问题
开腹胆囊切除术历经100多年的发展，已经成为一种成熟安全的手术方法，但仍可能发生这 样那样的并发症，结果造成病人反复手术的痛苦或者终生难以解决的病变存在，最近美国纽 约州的总结开腹胆囊切除术的死亡率还高达1.9%[1]。因此，对开腹胆囊 切除术我们仍应予足够的重视。
1 开腹胆囊切除术的选择
开腹胆囊切除术多用于有症状的胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉样病变和胆囊癌等，尽 管这些年腹腔镜手术器械发展和技巧提高，开腹手术已失去“金标准”的地位，但受病人个 体差异和医疗条件限制，目前某些手术操作困难的病变仍需行开腹胆囊切除术。胆囊结石与 其他消化系统疾病关系密切，有时常合 并存在十二指肠憩室、慢性胃炎、慢性胰腺炎等。外科医生常在确诊胆囊结石后即行胆囊切 除术而忽视其他疾病，以致术后病人很多症状如消化不良、上腹隐痛等不能缓解，故术前要 认真诊治合并疾患，以减少胆囊切除术后症状仍存的发生率。另外胆囊切除术可能导致碱 性反流性胃炎发病率增高，还有研究显示胆囊切除术后大肠癌发病率增加，因此胆囊切除术 的指征不能盲目扩大化。胆囊切除术的时机在择期手术时较易把握，但急性胆囊炎存在时过 于保守有可能引起胆囊内胆汁感染、积脓，胆囊壁坏死穿孔，危及生命，过于激进则可能在 手 术中遇到组织水肿脆弱，周围炎性粘连解剖不清，易致其他脏器损伤，故应该将病人全身和 腹部症状体征及影像学检查资料综合分析后制定合理的治疗方案。
, http://www.100md.com
2 常见并发症的防治
胆囊切除术发生并发症的原因不外乎解剖因素、病理因素及手术操作因素三个方面。胆囊血 供来源的肝动脉及胆道系统解剖变异甚为常见，如果意识不到这些，便容易造成手术损伤。 肝动脉损伤一般为肝右动脉撕裂或结扎，此时因肝脏的血供尚有门静脉、侧支动脉供应，如 不合并缺氧、门静脉血流显著减少、脓毒血症等，则不致发生肝坏死，但要严密观察。如果 肝固有动脉损伤应尽量施行血管吻合术。术中胆管损伤是最多见的并发症之一，胆囊管汇入 胆 总管的方式和部位的变异以及副肝管的存在是导致损伤的直接原因。需行开腹胆囊切除术者 往往病程较长，肥胖者多见，胆囊局部病变多种多样，如胆囊三角处慢性炎症粘连水肿，胆 囊纤维化，胆囊萎缩，胆囊与其他脏器形成内瘘等，这些因素使得胆 囊切除术变得得杂化。上述病理状况无疑可使术中损伤的机会增大，然而在临床上我们见到的胆管血管损伤往往并非发 生在难度很大的胆囊切除术中，而是发生于相对容易的手术中，可见在三种损伤因素中最关 键的还是手术操作因素。有些手术者轻视胆囊切除术，碰到相对简单的便更易放松警惕，处 理 血管及钳夹胆囊管时常造成不应有的损伤。事实上，即便是解剖病理较复杂的病变，只要术 者充分重视，细致解剖，合理地处理病变，可使并发症发生减少到最低限度。辨明胆囊管与 肝总管、胆总管的关系是最重要的环节。
, 百拇医药
在比较复杂的胆囊切除术中，为避免副损伤发生，应注意以下几个方面：①可采用顺行-逆 行结合法切除。最好能先结扎剪断胆囊动脉(靠近胆囊壁)分离出胆囊管先不切断，而用一根 线由后壁穿过提起作为牵引，然后由底部向颈部游离胆囊，待胆囊底、体、颈部游离完全后 ，更易分清胆囊管与肝总管、胆总管的关系，这时结扎、离断胆囊管，可使残留长度适宜， 损伤机会减少。②遇到calot三角内创面出血时，可能为胆囊动脉撕裂后回缩至疏松结 缔组织内，此刻不要急于钳夹止血，术者可用左手食指伸入Winslow孔与拇指对捏压迫阻断 肝门，将创面出血清理干净后使局部得以良好的暴露，一般均能找到血管断端而准确钳夹结 扎。③于肝床上剥离胆囊时不宜过深，而且注意结扎肝脏与胆囊壁间的交通血管彻底止血， 分离过程中还应注意观察有无副肝管存在。④遇到局部急性炎症水肿明显，解剖确实困难， 而病人全身情况又较急较重时，可先考虑安全性，改做胆囊造瘘术，以后再次手术切除胆囊 。
胆囊去除后应仔细检查创面有无胆汁渗漏、渗血或消化液溢出，以利及时发现并发症一期处 理，实践证明胆管或胃十二指肠损伤唯有术中一期处理才可能达到最理想的疗效。可疑损 伤时不要怕费时费事，术中胆管穿刺X线造影检查对诊断有重要价值。胆管结扎或离断如果 缺损不多，胆管无张力、直径>4mm，可行端端吻合，如果端端吻合困难则不应勉强 ，最好行远端结扎近端胆管与空肠Roux-Y吻合或间置空肠乳头重建方式行胆肠吻合。 胃肠道的损伤可在确保安全下行修补术，或行置管造瘘术保证减压利于愈合。
, 百拇医药
3 几种特殊情况
3.1 胆囊管结石 有时病人胆囊结石为多发性，小的结石可位于胆囊管内。对手 术时结石 可能受挤压进入胆总管内大家都比较重视，但尚有另外情况即结石嵌于胆囊管壁上，手术时 也未挤入胆管，而切除胆囊时遗留胆囊管过长且内有结石，再次手术行残留胆囊管切除，证 实内有数枚小结石，术后症状缓解。对多发结石病人如果术中探查胆囊管内有结石，一定要 先将之送回胆囊内，并注意操作时避免挤压胆囊、保留胆囊管长度适当。
3.2 胆内瘘 胆囊结石的长久压迫可使胆囊壁坏死而与邻近脏器形成内瘘，如胆 囊十二指 肠瘘、胆囊结肠瘘，还有特殊类型的Mirizzi综合征等。对胆囊十二指瘘应在仔细探查明确 胆道系统解剖关系后分离粘连，必要时取Kocher切口打开十二指肠外侧腹膜，分离瘘管时注 意避免分破，直至十二指肠壁，然后横断瘘管。瘘口较小时可沿纵轴横缝修补并用大网膜覆 盖保 护，十二指肠缺损过大时不宜单纯修补，应以游离带蒂空肠袢缝合覆盖瘘口。胆囊结肠瘘处 理相对容易，如术前已确诊且肠道准备较好则可切除胆囊及瘘管后，修补结肠瘘口或行结肠 部分切除术，如肠道准备不充分，可采取术中结肠灌洗后行修补或切除术。胆囊胆管瘘多由 于颈部或胆囊管结石嵌顿压迫所致，有别于经典的Mirizzi综合征。经典的Mirizzi综合征只 是 压迫肝总管而未形成瘘，在分离胆囊时注意胆管保护即可，形成内瘘后(按McSherry分类法 为Ⅱ型)需在胆囊切除后处理瘘口。胆管瘘口处理可留部分胆囊瓣修补，如果 胆管破坏严重，需行胆管空肠吻合术。
, http://www.100md.com
3.3 胆囊部分切除术 有时胆囊炎症发作后calot三角发生明显的纤维化而难以 解剖分离，造成 误伤的危险性很大；或肝硬变门脉高压症患者胆囊周围血管迂曲扩张、侧支循环丰富，易招 致损伤出血；亦或胆囊壁萎缩纤维化与肝脏紧密粘连愈着。这些情况下不适宜勉强行常规的 胆囊切除术，可行胆囊大部切除术，保留小部分的后壁，用电刀或用石炭酸烧灼使粘膜坏死 ，胆囊管距胆总管适当长度予以结扎，留存部分胆囊可缝合亦可敞开。这种做法的优点在 于破坏了胆囊粘膜、阻断了胆囊与胆管相通，既达到了胆囊切除术的目的，又避免了行造瘘 术更加困难的二期切除手术。对胆囊部分切除术，要重视胆囊管的可靠结扎和胆囊残留粘膜 的完全破坏。更为关键的是，目前胆囊癌发病并非罕见，尤其在需行胆囊部分切除术的病理 状况下，胆囊癌发病的可能性较大，有研究表明Mirizzi综合征时胆囊癌发病率显著上升， 故对切除标本和残留胆囊壁的术中肉眼检查，包括标本的冰冻病理检查应视为常规。
3.4 引流的放置与否 术后是否放置引流是长期以来争论的问题。实际上，放与 不放引流只能针对具体病人而言，笼统地认为哪种选择为优显得偏颇 。我们的经验是，对于某些胆囊外壁光滑，与周围无粘连，解剖创面不大，手术视野清晰、 操作顺利者，可不放置引流；如果是病变较复杂的难度较大的胆囊切除术，从外科的基本原 则--安全性角度出发，应放置引流，这样渗出液吸收减少可减轻局部和全身并发症，另外 尚有胆 囊切除术后大量渗胆和胆外瘘仍有发生的报道，引流在其诊治方面可起重要作用。
, 百拇医药
作者简介：石景森(1937-)，男，河北易县人，外科教授，博士生导师，肝胆外科 研究室主任。发表论文186篇，获省、部级科技 进步奖13项。主攻肝胆外科、胆道疾病基础与临床诊治研究。
作者单位：石景森(西安医科大学第一附属医院肝胆外科研究室 西安 710061)
杨毅军(西安医科大学第一附属医院肝胆外科研究室 西安 710061)
参考文献：
[1]Hannan EL,Imperato PJ,Nenner RP,et al.Laparoscopic and open cholecy in New York State:mortality,complications,and choice procedure[J].Surgery ,1999,125:223-231., 百拇医药