胆囊切除术并发症的防治
王炳生
关键词：胆囊切除术 并发症 预防 治疗
胆囊切除术是腹部外科常见的安全性较高的手术。然而，当胆道存在解剖变异， 或病 变发展已导致胆囊萎缩、胆囊积水、Mirizzi综合征、胆囊肠道瘘，或伴有肝硬化、门静脉 高压，梗阻性黄疸、肝脏转位时，稍有不慎，胆囊切除也可造成致病、致残、致命的严重并 发症，切不可掉以轻心。思想重视，操作细致，麻醉松弛，手术野暴露良好，是避免严重并 发症的重要保证。学会在困难情况下的处理技巧，就能化险为夷。现根据耳闻目睹的事实和 亲身的经历，对胆囊切除术并发症的防治谈谈自己的体会。
1 术中大出血
术中引起大出血的原因及防治措施：(1)胆囊从胆囊床上撕脱。多见于胆囊位置较高，或 肝脏右叶萎 缩、左叶肥大，向右侧转位时，加上切口位置选择欠妥、麻醉欠佳、肌肉松弛 不够，第一助 手牵拉胆囊用力过猛所致。开腹后见胆囊暴露困难时，纵切口可向剑突方向延长，必要时可 改全麻、作横形的辅助切口、切断镰状韧带、在肝脏侧面和横膈间塞一纱布垫，使肝脏位置 下移，以利于解剖胆囊。一旦胆囊撕脱，可先用纱布压迫止血，同时经小网膜孔穿过一根导 尿管，收紧后阻断肝蒂血流，然后对肝脏创面进行缝合止血。(2)胆囊静脉破裂。肝硬化门 静脉高压时，胆囊壁和肝脏间的粗短静脉一旦破裂，出血异常凶猛。笔者曾遇一病例，行逆 行法胆囊切除，解剖到胆囊体部射，粗短的胆囊静脉破裂出血，根本无法钳夹止血，用手压 迫出血能停止，但一松手，血如泉涌，松手三次，失血1800ml。情急之下，将游离侧的胆 囊壁剪去一半，以胆囊床一侧的胆囊壁为衬垫，向肝实质贯穿缝扎数针，才化险为夷。残留 的胆囊粘膜用石炭酸烧灼、酒精、盐水涂抹处理。(3)胆总管旁，曲张静脉破裂出血。门静 脉高压时，胆囊三角区和肝十二指肠韧带处静脉曲张，破裂后常可引起大出血。此时，宜用 Satinsky钳(心耳钳)钳夹出血部位，然后用细针缝扎破裂的血管。(4)门静脉侧支或主干损 伤。胆囊颈部有巨大结石嵌顿，或Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型时，或胰十二指肠后上肿大淋巴 结切除时，因该处解剖关系不清，或肿大淋巴结与门静脉、胰腺有侧枝血管相通，分离时极 容易出血，采用钳夹止血，因静脉壁薄，往往缺口越夹越大，直至不可收拾。正确的处理方 法为：先予以压迫止血，稍等片刻后缝合止血。(5)胆囊动脉出血。用力牵引胆囊管拉断胆 囊动脉，胆囊动脉结扎不牢或结扎线拉脱，胆囊动脉断端可回缩引起出血。此时，第一助手 应将食指伸入小网膜孔，用食指和拇指夹往肝固有动脉，找到动脉断端后双道结扎。
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2 胆管损伤
根据发现胆管损伤的时间，可分为术中、术后早期、术后晚期三种情况：(1)术中发现的胆 管损伤。手术野有胆汁少量渗出，纱布黄染，多见于肝、胆总管的细小裂口、迷走胆管切断 ；胆囊切除术后，发现近侧胆管处有胆汁持续流出，或发现远侧胆管有一开口，探条能进入 胆总管远端，这种情况见于Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型，尤其是胆囊胆管瘘处还有巨大结石嵌 顿时，使术者将胆管壁误认为胆囊壁而分离解剖；经“胆囊管”行术中胆道造影后，胆总管 清楚显示，而肝总管、肝内胆管不显影。这种情况见于顺行法切除胆囊时，肝总管较细， 而胆囊管在其外下方平行向下，将肝总管误认为胆囊管而行造影，在等候洗片过程时已 将胆囊切下，一看X片才发现肝总管已被横断。术中发现胆管损伤后，宜请有经验的 医师到场指导或上台协助修复手术。胆管壁细小裂口或部分管壁切开，可横形缝合；胆管缺损长度小于2cm，争取做胆管对端吻合术；缺损 长度超过2cm，或虽将十二指肠、肝脏游离，对端吻合仍有张力时，宜行胆管空肠Roux-Y吻 合术，行一层外翻间断缝合，切忌怕再发生胆瘘而行二层缝合。在小网膜孔处放置粗树胶管 引流，即使有少量胆瘘也能自行愈合。如果胆瘘引流量大，可将支撑的T管接负压引流袋吸 引，T管放置3～6个月。(2)术后早期发现的胆管损伤。术后切口引流处大量漏胆汁；胆囊 切除术后未放引流，或引流物已拔除后，病人出现右上腹痛、腹胀、发热、胃肠功能不恢复 ，B超发现肝下或肝周围隙有积液，穿刺抽到胆汁；术后2～3天起巩膜皮肤进行性黄染，大 便颜色变浅，这些征象的出现均应想到胆管损伤可能。腹腔镜胆囊切除术分离Calot三角时 ，电凝电切产生的热效应会引起胆管壁灼伤，近期内可引起胆管壁的坏死穿孔，已时有所闻 。胆囊切除术后出现胆瘘，术者应回想手术过程，并对切除标本进行检查，如果胆管损伤的 可能性不大，且引流通畅，无弥漫性腹膜炎体征，可继续观察，如果为烟卷引流，可在术后 5～7天拔除烟卷，同时迅速插入消毒好的树胶管或双套管引流，2周后经瘘道注入造影剂摄 片 检查，观察瘘道与胆道的关系，确定胆瘘的原因，以便作相应的后期处理。如果诊断性穿刺 抽到胆汁，宜即刻剖腹探查，寻找漏胆汁的胆管断端，用探条查清与胆道的关系，一般只能 施行胆管外引流术。如果为梗阻性黄疸，在未查清原因之前，切忌仓促马上手术探查，可经 B超、ERCP、PTC、MRCP等检查后，确定胆管损伤的类型和修复时机。(3)术后晚期发现的胆 管损伤。胆囊切除术后数月到数年，病人反复发生胆道感染，甚至出现上腹疼痛、寒战高热、黄疸等症状，经抗生素治疗后，症状可以缓解。但发作间期缩短，症状日益加重。原因之 一是由于胆管被不完全结扎或缝孔，或电凝灼伤后炎性胆管狭窄，术者可能在术中并未发现 胆管损伤，或在术中已加以处理，但对病人隐瞒了胆管损伤这一事实。对这种病人行ERCP和 ( 或)PTC检查最能清楚地显示胆管损伤的部位和程度，MRCP也很有帮助。这种病人损伤部位近 侧的胆管大多明显扩张，管壁增厚，而损伤部位的纤维化、结疤较严重，施行胆管整形比较 困难，宜施行胆管空肠Roux-Y吻合术。
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3 胆囊管处理上引起的并发症
胆囊管的解剖变异、病理改变导致胆囊管的结构异常，会造成胆囊管处理上的一系列并发症 ：(1)胆瘘。胆囊管结扎不牢，或结扎线滑脱，将胆囊管结扎一道后，再贯穿缝扎一道时缝 针穿过结扎线近侧的胆囊管壁，都可引起术后胆汁渗漏。急性胆囊炎时，calot三角区和胆 囊管炎症严重者，对胆囊管作缝扎处理。笔者曾遇一例胆囊管缝扎2道，在拔除烟卷、拆线 出 院后，手术后第11天发生右上腹痛及腹膜炎体征，再次手术探查发现为胆囊管处胆汁渗漏， 而胆总管亦无结石，可能为切割组织愈合不良，胆管内仍存在高压等因素所致。(2)胆管 损伤。胆囊管绕过肝总管的前 方或后方，开口于胆总管左侧；胆囊管与胆管紧密相连，并平行一段距离后才进入胆总管； 胆囊管开口于右肝管；过度牵拉胆囊管造成胆总管V型成角钳切时；胆囊管缺如或胆囊胆管 瘘等因素都容易导致胆管损伤。防止胆管损伤最好的措施是，遇到困难或疑问时，剖开胆囊 后解剖胆囊颈和胆囊管，必要时经胆囊行术中造影，以明确胆囊管与胆总管的位置关系。(3 )胆囊管或胆总管残留结石。胆囊管较细，结石容易嵌顿在胆囊管，而胆囊管较粗，手术时 又容易将结石推入胆总管。因此，手术时应常规扪摸胆囊管和胆总管有无结石，如果胆囊 管 容易游离出来，则可先穿过1根4号丝线，打一松结，以防结石滑入胆总管。胆囊管较粗，且 与胆总管平行一段距离，开口在胆总管下端者，一旦有胆囊管结石残留，术后ERCP检查时可 发现结石残留，但再次手术切开胆总管时，用刮匙和取石钳可能取不到结石，因为结石在 夹层 的胆囊管内，用手将结石推入胆总管内或切开胆囊管后才能将结石取出。(4)胆囊管残留过 长。在胆管或括约肌有病变时，会存在持续的胆管内高压，残留的胆囊管可扩张，形成有炎 症的小胆囊，进而引起感染，结石形成而产生临床症状。(5)胆囊管与胆总管平行一段者胆 囊管剥离过长。此种解剖变异时，为防止胆囊管残留过长，从紧密相连的胆总管壁上剥离过 长，术后有可能引起胆总管的缺血，进而炎性纤维结疤而引起胆总管损伤性狭窄。(6)胆 囊管残 端胃肠道瘘。胆囊管残留过长，如产生结石，继发感染可使残端与胃、十二指肠、结肠粘连 ，结石的压迫可向上述邻近器官穿破而形成内瘘，导致反复发生急性胆管炎。综上所述，解 剖胆囊管是最容易惹事生祸的步骤，一定要一点一点仔细解剖，时刻提醒自己，当心胆管损 伤。胆囊管残留过长故然不好，但在解剖困难时，只要胆囊管内没有结石残留，留稍长一些 ，安全性更高，更可取。
作者简介：王炳生(1941-)，男，江苏无锡人，外科教授，博士生导师。主要研究胆囊结石的成因、复发因素和抗复发措施。
作者单位：王炳生(上海医科大学附属中山医院外科 200032), http://www.100md.com
关键词：胆囊切除术 并发症 预防 治疗
胆囊切除术是腹部外科常见的安全性较高的手术。然而，当胆道存在解剖变异， 或病 变发展已导致胆囊萎缩、胆囊积水、Mirizzi综合征、胆囊肠道瘘，或伴有肝硬化、门静脉 高压，梗阻性黄疸、肝脏转位时，稍有不慎，胆囊切除也可造成致病、致残、致命的严重并 发症，切不可掉以轻心。思想重视，操作细致，麻醉松弛，手术野暴露良好，是避免严重并 发症的重要保证。学会在困难情况下的处理技巧，就能化险为夷。现根据耳闻目睹的事实和 亲身的经历，对胆囊切除术并发症的防治谈谈自己的体会。
1 术中大出血
术中引起大出血的原因及防治措施：(1)胆囊从胆囊床上撕脱。多见于胆囊位置较高，或 肝脏右叶萎 缩、左叶肥大，向右侧转位时，加上切口位置选择欠妥、麻醉欠佳、肌肉松弛 不够，第一助 手牵拉胆囊用力过猛所致。开腹后见胆囊暴露困难时，纵切口可向剑突方向延长，必要时可 改全麻、作横形的辅助切口、切断镰状韧带、在肝脏侧面和横膈间塞一纱布垫，使肝脏位置 下移，以利于解剖胆囊。一旦胆囊撕脱，可先用纱布压迫止血，同时经小网膜孔穿过一根导 尿管，收紧后阻断肝蒂血流，然后对肝脏创面进行缝合止血。(2)胆囊静脉破裂。肝硬化门 静脉高压时，胆囊壁和肝脏间的粗短静脉一旦破裂，出血异常凶猛。笔者曾遇一病例，行逆 行法胆囊切除，解剖到胆囊体部射，粗短的胆囊静脉破裂出血，根本无法钳夹止血，用手压 迫出血能停止，但一松手，血如泉涌，松手三次，失血1800ml。情急之下，将游离侧的胆 囊壁剪去一半，以胆囊床一侧的胆囊壁为衬垫，向肝实质贯穿缝扎数针，才化险为夷。残留 的胆囊粘膜用石炭酸烧灼、酒精、盐水涂抹处理。(3)胆总管旁，曲张静脉破裂出血。门静 脉高压时，胆囊三角区和肝十二指肠韧带处静脉曲张，破裂后常可引起大出血。此时，宜用 Satinsky钳(心耳钳)钳夹出血部位，然后用细针缝扎破裂的血管。(4)门静脉侧支或主干损 伤。胆囊颈部有巨大结石嵌顿，或Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型时，或胰十二指肠后上肿大淋巴 结切除时，因该处解剖关系不清，或肿大淋巴结与门静脉、胰腺有侧枝血管相通，分离时极 容易出血，采用钳夹止血，因静脉壁薄，往往缺口越夹越大，直至不可收拾。正确的处理方 法为：先予以压迫止血，稍等片刻后缝合止血。(5)胆囊动脉出血。用力牵引胆囊管拉断胆 囊动脉，胆囊动脉结扎不牢或结扎线拉脱，胆囊动脉断端可回缩引起出血。此时，第一助手 应将食指伸入小网膜孔，用食指和拇指夹往肝固有动脉，找到动脉断端后双道结扎。
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2 胆管损伤
根据发现胆管损伤的时间，可分为术中、术后早期、术后晚期三种情况：(1)术中发现的胆 管损伤。手术野有胆汁少量渗出，纱布黄染，多见于肝、胆总管的细小裂口、迷走胆管切断 ；胆囊切除术后，发现近侧胆管处有胆汁持续流出，或发现远侧胆管有一开口，探条能进入 胆总管远端，这种情况见于Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型，尤其是胆囊胆管瘘处还有巨大结石嵌 顿时，使术者将胆管壁误认为胆囊壁而分离解剖；经“胆囊管”行术中胆道造影后，胆总管 清楚显示，而肝总管、肝内胆管不显影。这种情况见于顺行法切除胆囊时，肝总管较细， 而胆囊管在其外下方平行向下，将肝总管误认为胆囊管而行造影，在等候洗片过程时已 将胆囊切下，一看X片才发现肝总管已被横断。术中发现胆管损伤后，宜请有经验的 医师到场指导或上台协助修复手术。胆管壁细小裂口或部分管壁切开，可横形缝合；胆管缺损长度小于2cm，争取做胆管对端吻合术；缺损 长度超过2cm，或虽将十二指肠、肝脏游离，对端吻合仍有张力时，宜行胆管空肠Roux-Y吻 合术，行一层外翻间断缝合，切忌怕再发生胆瘘而行二层缝合。在小网膜孔处放置粗树胶管 引流，即使有少量胆瘘也能自行愈合。如果胆瘘引流量大，可将支撑的T管接负压引流袋吸 引，T管放置3～6个月。(2)术后早期发现的胆管损伤。术后切口引流处大量漏胆汁；胆囊 切除术后未放引流，或引流物已拔除后，病人出现右上腹痛、腹胀、发热、胃肠功能不恢复 ，B超发现肝下或肝周围隙有积液，穿刺抽到胆汁；术后2～3天起巩膜皮肤进行性黄染，大 便颜色变浅，这些征象的出现均应想到胆管损伤可能。腹腔镜胆囊切除术分离Calot三角时 ，电凝电切产生的热效应会引起胆管壁灼伤，近期内可引起胆管壁的坏死穿孔，已时有所闻 。胆囊切除术后出现胆瘘，术者应回想手术过程，并对切除标本进行检查，如果胆管损伤的 可能性不大，且引流通畅，无弥漫性腹膜炎体征，可继续观察，如果为烟卷引流，可在术后 5～7天拔除烟卷，同时迅速插入消毒好的树胶管或双套管引流，2周后经瘘道注入造影剂摄 片 检查，观察瘘道与胆道的关系，确定胆瘘的原因，以便作相应的后期处理。如果诊断性穿刺 抽到胆汁，宜即刻剖腹探查，寻找漏胆汁的胆管断端，用探条查清与胆道的关系，一般只能 施行胆管外引流术。如果为梗阻性黄疸，在未查清原因之前，切忌仓促马上手术探查，可经 B超、ERCP、PTC、MRCP等检查后，确定胆管损伤的类型和修复时机。(3)术后晚期发现的胆 管损伤。胆囊切除术后数月到数年，病人反复发生胆道感染，甚至出现上腹疼痛、寒战高热、黄疸等症状，经抗生素治疗后，症状可以缓解。但发作间期缩短，症状日益加重。原因之 一是由于胆管被不完全结扎或缝孔，或电凝灼伤后炎性胆管狭窄，术者可能在术中并未发现 胆管损伤，或在术中已加以处理，但对病人隐瞒了胆管损伤这一事实。对这种病人行ERCP和 ( 或)PTC检查最能清楚地显示胆管损伤的部位和程度，MRCP也很有帮助。这种病人损伤部位近 侧的胆管大多明显扩张，管壁增厚，而损伤部位的纤维化、结疤较严重，施行胆管整形比较 困难，宜施行胆管空肠Roux-Y吻合术。
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3 胆囊管处理上引起的并发症
胆囊管的解剖变异、病理改变导致胆囊管的结构异常，会造成胆囊管处理上的一系列并发症 ：(1)胆瘘。胆囊管结扎不牢，或结扎线滑脱，将胆囊管结扎一道后，再贯穿缝扎一道时缝 针穿过结扎线近侧的胆囊管壁，都可引起术后胆汁渗漏。急性胆囊炎时，calot三角区和胆 囊管炎症严重者，对胆囊管作缝扎处理。笔者曾遇一例胆囊管缝扎2道，在拔除烟卷、拆线 出 院后，手术后第11天发生右上腹痛及腹膜炎体征，再次手术探查发现为胆囊管处胆汁渗漏， 而胆总管亦无结石，可能为切割组织愈合不良，胆管内仍存在高压等因素所致。(2)胆管 损伤。胆囊管绕过肝总管的前 方或后方，开口于胆总管左侧；胆囊管与胆管紧密相连，并平行一段距离后才进入胆总管； 胆囊管开口于右肝管；过度牵拉胆囊管造成胆总管V型成角钳切时；胆囊管缺如或胆囊胆管 瘘等因素都容易导致胆管损伤。防止胆管损伤最好的措施是，遇到困难或疑问时，剖开胆囊 后解剖胆囊颈和胆囊管，必要时经胆囊行术中造影，以明确胆囊管与胆总管的位置关系。(3 )胆囊管或胆总管残留结石。胆囊管较细，结石容易嵌顿在胆囊管，而胆囊管较粗，手术时 又容易将结石推入胆总管。因此，手术时应常规扪摸胆囊管和胆总管有无结石，如果胆囊 管 容易游离出来，则可先穿过1根4号丝线，打一松结，以防结石滑入胆总管。胆囊管较粗，且 与胆总管平行一段距离，开口在胆总管下端者，一旦有胆囊管结石残留，术后ERCP检查时可 发现结石残留，但再次手术切开胆总管时，用刮匙和取石钳可能取不到结石，因为结石在 夹层 的胆囊管内，用手将结石推入胆总管内或切开胆囊管后才能将结石取出。(4)胆囊管残留过 长。在胆管或括约肌有病变时，会存在持续的胆管内高压，残留的胆囊管可扩张，形成有炎 症的小胆囊，进而引起感染，结石形成而产生临床症状。(5)胆囊管与胆总管平行一段者胆 囊管剥离过长。此种解剖变异时，为防止胆囊管残留过长，从紧密相连的胆总管壁上剥离过 长，术后有可能引起胆总管的缺血，进而炎性纤维结疤而引起胆总管损伤性狭窄。(6)胆 囊管残 端胃肠道瘘。胆囊管残留过长，如产生结石，继发感染可使残端与胃、十二指肠、结肠粘连 ，结石的压迫可向上述邻近器官穿破而形成内瘘，导致反复发生急性胆管炎。综上所述，解 剖胆囊管是最容易惹事生祸的步骤，一定要一点一点仔细解剖，时刻提醒自己，当心胆管损 伤。胆囊管残留过长故然不好，但在解剖困难时，只要胆囊管内没有结石残留，留稍长一些 ，安全性更高，更可取。
作者简介：王炳生(1941-)，男，江苏无锡人，外科教授，博士生导师。主要研究胆囊结石的成因、复发因素和抗复发措施。
作者单位：王炳生(上海医科大学附属中山医院外科 200032), http://www.100md.com