胆囊床内肝中静脉的应用解剖
蔡昌平 彭祥玉 代小思 谢兴国 冉茂成 李成军
摘 要 目的：为临床胆囊切除术提供形态学资料。方法：对128例肝脏标本的胆囊床进行解剖，观察突入胆囊床内肝中静脉及其属支的行程、位置，测量突入段的直径和长度。结果：肝中静脉及其属支突入胆囊床的占12.5%(16例)，突入形式主要有：①肝中静脉主干；②右前叶支、或左内叶支、或两者一起突出；③右前叶支属支、左内叶支属支、或两者一起突出3种类型。结论：胆囊切除时，应注意保护肝中静脉及属支，以防止出血。
关键词：胆囊切除术 肝中静脉 胆囊床
在剖腹胆囊切除术(OC)和腹腔镜胆囊切除术(LC)中，都时有胆囊床大出血病例发生，其大出血原因被认为是损伤肝实质、胆囊动脉肝支、门静脉右支、小静脉等[1～4]。肝中静脉起于胆囊窝，收纳胆囊窝肝组织的血液，大部分肝中静脉行于肝组织深面2.6～4.0 cm[5]，部分肝中静脉及其属支在行程中突出于肝组织表面，参与组成胆囊床，其直径较大，易受损伤，也是胆囊床大出血原因之一。有关肝中静脉及属支突入胆囊床内未见报道，为此，本文对胆囊床内的肝中静脉及其属支进行解剖观测，以期为临床胆囊切除术提供形态学资料。
, 百拇医药
1 材料和方法
选用128例经福尔马林固定的成人原位或离体带有保存完整胆囊的肝脏标本进行解剖，将胆囊自胆囊床上剥离，显露胆囊床，观察能否看见肝中静脉及其属支，对突入胆囊床内的肝中静脉及其属支的标本观察其行程、与胆囊床的位置关系，用游标卡尺测量其显露段长度；然后剖出肝中静脉整体，确定显露段的名称、测量其直径等。
2 结果
2.1 肝中静脉在胆囊窝内段的行径
肝中静脉在距胆囊切迹中点平均约41.2±5.7 mm处，由右前叶支和左内叶支汇合形成，夹角平均约27.0°±5.3°，行于肝中裂中段偏背侧，经肝门深面弓向后上，终末与肝左静脉合干或单独汇入下腔静脉。在胆囊窝内长度(起点至肝门右缘)平均约17.0±53 mm，右前叶支和左内叶支各有多条属支。肝中静脉及属支突到胆囊窝肝组织表面的形式主要有3类(附图)：①肝中静脉主干；②右前叶支、或左内叶支、或两者一起突出；③右前叶支属支、左内叶支属支、或两者一起突出。
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1 肝中静脉主干 2 右前叶支 3 右前叶支属支
BG 胆囊 GF 胆囊窝
附图 A 胆囊床内肝中静脉主干
B 胆囊床内肝中静脉的右前叶支及属支
2.2 胆囊床内肝中静脉及其属支的出现率及形态
在128例标本中，发现肝中静脉及其属支在胆囊窝内部分或全部突出于肝组织表面的标本16例，占12.5%，其中肝中静脉主干3例，占2.3%；右前叶支或左内叶支、或两者都突出6例，占4.7%；右前叶支属支、或左内叶支属支、或两者都有部分突出8例，占6%。突出段的长度、直径见附表。
附表 肝中静脉及属支以突入胆囊床的直径、长度 X±s(min～max)mm
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项 目
直 径
长 度
肝中静脉
6.3±0.5(5.8～6.8)
12.7±1.5(11.3～14.2)
右前叶支、左内叶支
4.6±1.1(3.1～6.0)
22.4±6.2(13.2～31.7)
右前叶支、左内叶支属支
2.7±0.4(2.2～3.3)
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18.6±5.5(11.2～26.0)
3 讨论
3.1 肝中静脉及其属支的辩认
肝中静脉及其属支在近胆囊窝前部部分或全部浅出于肝组织，在肝组织表面向肝门方向斜行一段后，又深入肝组织，直径较大(见附表)；整段都位于胆囊床纤维膜深面。胆囊动脉肝支和门静脉右支属支均行于胆囊床纤维膜浅面，直径细小，在由胆囊颈行向胆囊底行程中可见其它分支。在胆囊切除过程中，区分这些结构，有利于针对不同结构做不同处理，减少术中出血。
3.2 胆囊切除术中肝中静脉及其属支处理
在胆囊切除手术中，胆囊炎症不明显的病例，胆囊与肝床之间浆膜比较松弛，易于分离，胆囊床上纤维膜易保存完整，肝中静脉及属支不会受损；胆囊慢性炎症明显，且胆壁有纤维化变成胆壁增厚的病例，剥离胆囊时层次很不清楚，分离甚为困难，在分离胆囊时常分离过深，胆囊床上纤维膜不能完整保存，易损伤肝中静脉和肝实质，造成肝中静脉和肝组织出血。胆囊切除术尤其是LC术中应尽可能贴近胆囊壁进行分离，除减少损伤肝实质、门静脉属支、迷走胆管外[1，3，6]，还将减少损伤肝中静脉的机会。若损伤肝中静脉及属支应及时结扎、或充分电凝止血，以防术后并发出血。
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作者单位：蔡昌平(637007 南充市 川北医学院解剖学教研室)
代小思(637007 南充市 川北医学院解剖学教研室)
谢兴国(637007 南充市 川北医学院解剖学教研室)
冉茂成(637007 南充市 川北医学院解剖学教研室)
李成军(637007 南充市 川北医学院解剖学教研室)
彭祥玉(川北医学院附属医院肝胆外科)
参考文献
1，李立春，王炳煌，李 晓，等.腹腔镜胆囊切除术并发出血的原因和预防.普外临床，1995，10(5)：280
, 百拇医药
2，张天玉，王 华，莫小华，等.单纯胆囊切除术中大出血的处理.肝胆外科杂志，1998，6(6)：375
3，冯 明，孙善全.与LC术有关的胆囊动脉解剖.中国临床解剖学杂志，1999，17(1)：434
4，Lee VS,Chari RS,Cucchiaro G,et al.Complications of laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg,1993,165(1):527
5，迟彦邦.实用肝胆外科.石家庄：河北科学技术出版社，1996.17
6，黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994.114～116, http://www.100md.com
摘 要 目的：为临床胆囊切除术提供形态学资料。方法：对128例肝脏标本的胆囊床进行解剖，观察突入胆囊床内肝中静脉及其属支的行程、位置，测量突入段的直径和长度。结果：肝中静脉及其属支突入胆囊床的占12.5%(16例)，突入形式主要有：①肝中静脉主干；②右前叶支、或左内叶支、或两者一起突出；③右前叶支属支、左内叶支属支、或两者一起突出3种类型。结论：胆囊切除时，应注意保护肝中静脉及属支，以防止出血。
关键词：胆囊切除术 肝中静脉 胆囊床
在剖腹胆囊切除术(OC)和腹腔镜胆囊切除术(LC)中，都时有胆囊床大出血病例发生，其大出血原因被认为是损伤肝实质、胆囊动脉肝支、门静脉右支、小静脉等[1～4]。肝中静脉起于胆囊窝，收纳胆囊窝肝组织的血液，大部分肝中静脉行于肝组织深面2.6～4.0 cm[5]，部分肝中静脉及其属支在行程中突出于肝组织表面，参与组成胆囊床，其直径较大，易受损伤，也是胆囊床大出血原因之一。有关肝中静脉及属支突入胆囊床内未见报道，为此，本文对胆囊床内的肝中静脉及其属支进行解剖观测，以期为临床胆囊切除术提供形态学资料。
, 百拇医药
1 材料和方法
选用128例经福尔马林固定的成人原位或离体带有保存完整胆囊的肝脏标本进行解剖，将胆囊自胆囊床上剥离，显露胆囊床，观察能否看见肝中静脉及其属支，对突入胆囊床内的肝中静脉及其属支的标本观察其行程、与胆囊床的位置关系，用游标卡尺测量其显露段长度；然后剖出肝中静脉整体，确定显露段的名称、测量其直径等。
2 结果
2.1 肝中静脉在胆囊窝内段的行径
肝中静脉在距胆囊切迹中点平均约41.2±5.7 mm处，由右前叶支和左内叶支汇合形成，夹角平均约27.0°±5.3°，行于肝中裂中段偏背侧，经肝门深面弓向后上，终末与肝左静脉合干或单独汇入下腔静脉。在胆囊窝内长度(起点至肝门右缘)平均约17.0±53 mm，右前叶支和左内叶支各有多条属支。肝中静脉及属支突到胆囊窝肝组织表面的形式主要有3类(附图)：①肝中静脉主干；②右前叶支、或左内叶支、或两者一起突出；③右前叶支属支、左内叶支属支、或两者一起突出。
, 百拇医药
1 肝中静脉主干 2 右前叶支 3 右前叶支属支
BG 胆囊 GF 胆囊窝
附图 A 胆囊床内肝中静脉主干
B 胆囊床内肝中静脉的右前叶支及属支
2.2 胆囊床内肝中静脉及其属支的出现率及形态
在128例标本中，发现肝中静脉及其属支在胆囊窝内部分或全部突出于肝组织表面的标本16例，占12.5%，其中肝中静脉主干3例，占2.3%；右前叶支或左内叶支、或两者都突出6例，占4.7%；右前叶支属支、或左内叶支属支、或两者都有部分突出8例，占6%。突出段的长度、直径见附表。
附表 肝中静脉及属支以突入胆囊床的直径、长度 X±s(min～max)mm
, http://www.100md.com
项 目
直 径
长 度
肝中静脉
6.3±0.5(5.8～6.8)
12.7±1.5(11.3～14.2)
右前叶支、左内叶支
4.6±1.1(3.1～6.0)
22.4±6.2(13.2～31.7)
右前叶支、左内叶支属支
2.7±0.4(2.2～3.3)
, 百拇医药
18.6±5.5(11.2～26.0)
3 讨论
3.1 肝中静脉及其属支的辩认
肝中静脉及其属支在近胆囊窝前部部分或全部浅出于肝组织，在肝组织表面向肝门方向斜行一段后，又深入肝组织，直径较大(见附表)；整段都位于胆囊床纤维膜深面。胆囊动脉肝支和门静脉右支属支均行于胆囊床纤维膜浅面，直径细小，在由胆囊颈行向胆囊底行程中可见其它分支。在胆囊切除过程中，区分这些结构，有利于针对不同结构做不同处理，减少术中出血。
3.2 胆囊切除术中肝中静脉及其属支处理
在胆囊切除手术中，胆囊炎症不明显的病例，胆囊与肝床之间浆膜比较松弛，易于分离，胆囊床上纤维膜易保存完整，肝中静脉及属支不会受损；胆囊慢性炎症明显，且胆壁有纤维化变成胆壁增厚的病例，剥离胆囊时层次很不清楚，分离甚为困难，在分离胆囊时常分离过深，胆囊床上纤维膜不能完整保存，易损伤肝中静脉和肝实质，造成肝中静脉和肝组织出血。胆囊切除术尤其是LC术中应尽可能贴近胆囊壁进行分离，除减少损伤肝实质、门静脉属支、迷走胆管外[1，3，6]，还将减少损伤肝中静脉的机会。若损伤肝中静脉及属支应及时结扎、或充分电凝止血，以防术后并发出血。
, 百拇医药
作者单位：蔡昌平(637007 南充市 川北医学院解剖学教研室)
代小思(637007 南充市 川北医学院解剖学教研室)
谢兴国(637007 南充市 川北医学院解剖学教研室)
冉茂成(637007 南充市 川北医学院解剖学教研室)
李成军(637007 南充市 川北医学院解剖学教研室)
彭祥玉(川北医学院附属医院肝胆外科)
参考文献
1，李立春，王炳煌，李 晓，等.腹腔镜胆囊切除术并发出血的原因和预防.普外临床，1995，10(5)：280
, 百拇医药
2，张天玉，王 华，莫小华，等.单纯胆囊切除术中大出血的处理.肝胆外科杂志，1998，6(6)：375
3，冯 明，孙善全.与LC术有关的胆囊动脉解剖.中国临床解剖学杂志，1999，17(1)：434
4，Lee VS,Chari RS,Cucchiaro G,et al.Complications of laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg,1993,165(1):527
5，迟彦邦.实用肝胆外科.石家庄：河北科学技术出版社，1996.17
6，黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994.114～116, http://www.100md.com