脾切除胃冠状静脉栓塞术治疗门静脉高压症
胡季平 张扬 刘朗新 陈昌荣 张鼎贵 沈善秀
摘 要：目的 评价脾切除、胃冠状静脉栓塞治疗门静脉高压症(PHT)的效果。方法 采用α-氢基丙烯酸正辛酯(含显影剂的TH胶)对47例门静脉高压症引起食管胃底静脉曲张的病例，在脾切除后，作胃冠状静脉栓塞对门奇静脉交通支断流。结果 本组无手术死亡。手术后4例发生栓塞区糜烂性胃炎出血，均经非手术疗法控制。42例发生食后梗塞感，均未经处理而自愈。术后随访45例(95.7%)，随访时间为0.5～11年，平均7年。术后再出血率6.7%(3/45)。术后复查肝功能者，肝功能Ⅰ级48.6%，Ⅱ级35.1%，Ⅲ级16.2%。随访期间死亡5例，5，10年生存率分别为87.0%，66.7%。结论 本术式操作简便，创伤较少，适应证宽，便于基层医院推广，是一种较理想的断流术式。
关键词：高血压，门静脉/治疗 脾切除术 栓塞，治疗性
1985年以来，我院采用α-氢基丙烯酸正辛酯(含显影剂的TH胶)对47例因肝硬化门静脉高压症引起食管胃底静脉曲张的病例，在脾切除后，作胃冠状静脉栓塞对门奇静脉交通支进行断流。现就该手术的疗效、临床经验及随访结果报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组男42例，女5例。年龄29～58岁，平均41岁。47例 中病理诊断为血吸虫性肝硬化31例， 肝炎后肝硬化及门脉性肝硬化16例。术前肝功能Ⅰ级13例，Ⅱ级22例，Ⅲ级12例。47例中有腹水史25例。术前经胃镜检查38例， 食管静脉曲张Ⅴ级18例，Ⅳ级14例，Ⅱ～Ⅲ级6例。18例有呕血、黑便史，出血病例中11例有肝昏迷史。本组择期手术45例，急诊手术2例。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉，左腹直肌切口，开腹测自由门静脉压(FPP)、肝活检、切脾。解剖胃冠状静脉有2个途径：①分离左半胃结肠韧带，胃后壁向头侧牵开，显露、切开胃胰皱壁，游离冠状静脉主干2～3cm，近门静脉端结扎，其远端按静脉切开方式插入硅胶管1.5～2cm于静脉腔内；②打开小网膜囊，找出胃冠状静脉主干，插管方法同上。在注胶前结扎胃右静脉；肠钳夹持胃体上部，阻断胃底与胃下端血流，确定胃底栓塞范围。调整体位，将患者头、胸部上抬30°，在8～10s内注入TH胶6～16ml(平均8ml)，注药后15～20s，可于胃底栓塞区触及沿血管分布的有柔性条索，外观呈紫兰色，即达栓塞断流目的，再测门静脉压，放胃管结束手术。
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2 结 果
2.1 并发症
2.1.1 胃出血 47例中4例术毕胃管抽出血色胃液，持续24～48h，血色胃液量50～700ml，平均330ml。急诊胃镜诊断为栓塞区糜烂性胃炎，均经非手术疗法控制。本组无手术死亡。
2.1.2 发热 47例中1例发生膈下感染。另46例术 后亦均有发热，体温最高达38～39.8℃，持续8～22d， 平均2周左右，均对症治疗。此外，47例中42例手术后7～28d发生食后梗塞感，均未经处理而自愈。
2.2 随访
47例中术后随访45例(95.7%)，失访2例。随访时间为0.5～11年，平均7年。术后再出血3例，再出血率6.7%(3/45)。肝功能复查37例，术后肝功能Ⅰ级18例(48.6%)，Ⅱ级13例(35.1%)，Ⅲ级6例 (16.2%)。术后随访期间死亡5例，其中1例术后5年 呕血死亡；1例因术后再出血而做择期肠腔分流手术出现手术并发症死亡；2例分别手术后5，2年死亡于肝衰、肝昏迷；1例术后4年死于糖尿病。5年生存率为87.0%(20/23)，10年生存率66.7%(8/12)。术后恢复全劳动能力24例，半劳动能力7例，年老、退休9例。
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3 讨 论
国内报导[1，2]，采用TH胶胃冠状静脉栓塞术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血疗效比较肯定。本组47例术后随访45例(平均7年)，再出血率为6.7%，且大部分病例恢复了劳动能力。我们认为此种手术操作简便，创伤较少，适应证宽，便于基层医院推广，是一种较理想的断流术式。TH胶胃冠状静脉栓塞术的主要严重并发症是可引起肺及其它部位的异位栓塞，广泛肺栓塞可致患者术中死亡。我们认为，异位栓塞与TH胶分布范围及药物用量，栓塞区曲张静脉血管床的容量，注药速度，药物从液体聚合成固体的时间，注射体位等因素密切相关。TH胶凝聚时间为10～15s，栓塞后血管床容量各有不同，而理想的栓塞范围应按曲张 静脉直径确定注胶量。胃冠状静脉直径<5mm，注胶量为6～8ml； 胃冠状静脉直径6～8mm,注胶8～10ml；胃冠状静脉直径>8mm，注胶10～16ml。注药速度与药物进入血管的压力大小成正比，注药压力加大，药物在硅胶管及胃冠状静脉管腔内流速过快，药物可沿扩张的奇静脉，上行入体循环发生肺栓塞；或沿开放的交通支，下行可致胃冠状静脉以外的门静脉区域形成异位栓塞。我们探索发现，采用8～10s时间1次性匀速注药；根据流体力学原理，注胶前调整体位，将患者头、胸部上抬30°。本组47例，按上述操作均未发生异位栓塞等严重并发症。
, 百拇医药
术后急性胃粘膜糜烂病变可致胃出血，是应注意的一种并发症。本组4例均为栓塞区糜烂性胃炎出血，系胃体栓塞范围过大所致，如将栓塞区缩小并控制在食管下端与贲门下2.5cm范围，则发生胃糜烂出血的机会即可减少。
作者简介：胡季平(1948-)，男，湖南桃源人，常德市第五人民医院副主任医
师，从事门静脉高压方面研究。
作者单位：胡季平(湖南省常德市第五人民医院普外科， 湖南长沙415000)
张扬(湖南省常德市第五人民医院普外科， 湖南长沙415000)
刘朗新(湖南省常德市第五人民医院普外科， 湖南长沙415000)
陈昌荣(湖南省常德市第五人民医院普外科， 湖南长沙415000)
张鼎贵(湖南省常德市第五人民医院普外科， 湖南长沙415000)
沈善秀(湖南省常德市第五人民医院普外科， 湖南长沙415000)
参考文献：
[1]刘效恭，王英，李国成，等.直视下胃冠状静脉栓塞、脾切除术治疗门脉高压症[J].中华外科杂志，1986，24(11)：648～651
[2]刘效恭，高寰，王英，等.直视下胃冠状静脉栓塞脾切除术[J].实用外科杂志，1990，10(4)：209～211, 百拇医药
摘 要：目的 评价脾切除、胃冠状静脉栓塞治疗门静脉高压症(PHT)的效果。方法 采用α-氢基丙烯酸正辛酯(含显影剂的TH胶)对47例门静脉高压症引起食管胃底静脉曲张的病例，在脾切除后，作胃冠状静脉栓塞对门奇静脉交通支断流。结果 本组无手术死亡。手术后4例发生栓塞区糜烂性胃炎出血，均经非手术疗法控制。42例发生食后梗塞感，均未经处理而自愈。术后随访45例(95.7%)，随访时间为0.5～11年，平均7年。术后再出血率6.7%(3/45)。术后复查肝功能者，肝功能Ⅰ级48.6%，Ⅱ级35.1%，Ⅲ级16.2%。随访期间死亡5例，5，10年生存率分别为87.0%，66.7%。结论 本术式操作简便，创伤较少，适应证宽，便于基层医院推广，是一种较理想的断流术式。
关键词：高血压，门静脉/治疗 脾切除术 栓塞，治疗性
1985年以来，我院采用α-氢基丙烯酸正辛酯(含显影剂的TH胶)对47例因肝硬化门静脉高压症引起食管胃底静脉曲张的病例，在脾切除后，作胃冠状静脉栓塞对门奇静脉交通支进行断流。现就该手术的疗效、临床经验及随访结果报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男42例，女5例。年龄29～58岁，平均41岁。47例 中病理诊断为血吸虫性肝硬化31例， 肝炎后肝硬化及门脉性肝硬化16例。术前肝功能Ⅰ级13例，Ⅱ级22例，Ⅲ级12例。47例中有腹水史25例。术前经胃镜检查38例， 食管静脉曲张Ⅴ级18例，Ⅳ级14例，Ⅱ～Ⅲ级6例。18例有呕血、黑便史，出血病例中11例有肝昏迷史。本组择期手术45例，急诊手术2例。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉，左腹直肌切口，开腹测自由门静脉压(FPP)、肝活检、切脾。解剖胃冠状静脉有2个途径：①分离左半胃结肠韧带，胃后壁向头侧牵开，显露、切开胃胰皱壁，游离冠状静脉主干2～3cm，近门静脉端结扎，其远端按静脉切开方式插入硅胶管1.5～2cm于静脉腔内；②打开小网膜囊，找出胃冠状静脉主干，插管方法同上。在注胶前结扎胃右静脉；肠钳夹持胃体上部，阻断胃底与胃下端血流，确定胃底栓塞范围。调整体位，将患者头、胸部上抬30°，在8～10s内注入TH胶6～16ml(平均8ml)，注药后15～20s，可于胃底栓塞区触及沿血管分布的有柔性条索，外观呈紫兰色，即达栓塞断流目的，再测门静脉压，放胃管结束手术。
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2 结 果
2.1 并发症
2.1.1 胃出血 47例中4例术毕胃管抽出血色胃液，持续24～48h，血色胃液量50～700ml，平均330ml。急诊胃镜诊断为栓塞区糜烂性胃炎，均经非手术疗法控制。本组无手术死亡。
2.1.2 发热 47例中1例发生膈下感染。另46例术 后亦均有发热，体温最高达38～39.8℃，持续8～22d， 平均2周左右，均对症治疗。此外，47例中42例手术后7～28d发生食后梗塞感，均未经处理而自愈。
2.2 随访
47例中术后随访45例(95.7%)，失访2例。随访时间为0.5～11年，平均7年。术后再出血3例，再出血率6.7%(3/45)。肝功能复查37例，术后肝功能Ⅰ级18例(48.6%)，Ⅱ级13例(35.1%)，Ⅲ级6例 (16.2%)。术后随访期间死亡5例，其中1例术后5年 呕血死亡；1例因术后再出血而做择期肠腔分流手术出现手术并发症死亡；2例分别手术后5，2年死亡于肝衰、肝昏迷；1例术后4年死于糖尿病。5年生存率为87.0%(20/23)，10年生存率66.7%(8/12)。术后恢复全劳动能力24例，半劳动能力7例，年老、退休9例。
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3 讨 论
国内报导[1，2]，采用TH胶胃冠状静脉栓塞术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血疗效比较肯定。本组47例术后随访45例(平均7年)，再出血率为6.7%，且大部分病例恢复了劳动能力。我们认为此种手术操作简便，创伤较少，适应证宽，便于基层医院推广，是一种较理想的断流术式。TH胶胃冠状静脉栓塞术的主要严重并发症是可引起肺及其它部位的异位栓塞，广泛肺栓塞可致患者术中死亡。我们认为，异位栓塞与TH胶分布范围及药物用量，栓塞区曲张静脉血管床的容量，注药速度，药物从液体聚合成固体的时间，注射体位等因素密切相关。TH胶凝聚时间为10～15s，栓塞后血管床容量各有不同，而理想的栓塞范围应按曲张 静脉直径确定注胶量。胃冠状静脉直径<5mm，注胶量为6～8ml； 胃冠状静脉直径6～8mm,注胶8～10ml；胃冠状静脉直径>8mm，注胶10～16ml。注药速度与药物进入血管的压力大小成正比，注药压力加大，药物在硅胶管及胃冠状静脉管腔内流速过快，药物可沿扩张的奇静脉，上行入体循环发生肺栓塞；或沿开放的交通支，下行可致胃冠状静脉以外的门静脉区域形成异位栓塞。我们探索发现，采用8～10s时间1次性匀速注药；根据流体力学原理，注胶前调整体位，将患者头、胸部上抬30°。本组47例，按上述操作均未发生异位栓塞等严重并发症。
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术后急性胃粘膜糜烂病变可致胃出血，是应注意的一种并发症。本组4例均为栓塞区糜烂性胃炎出血，系胃体栓塞范围过大所致，如将栓塞区缩小并控制在食管下端与贲门下2.5cm范围，则发生胃糜烂出血的机会即可减少。
作者简介：胡季平(1948-)，男，湖南桃源人，常德市第五人民医院副主任医
师，从事门静脉高压方面研究。
作者单位：胡季平(湖南省常德市第五人民医院普外科， 湖南长沙415000)
张扬(湖南省常德市第五人民医院普外科， 湖南长沙415000)
刘朗新(湖南省常德市第五人民医院普外科， 湖南长沙415000)
陈昌荣(湖南省常德市第五人民医院普外科， 湖南长沙415000)
张鼎贵(湖南省常德市第五人民医院普外科， 湖南长沙415000)
沈善秀(湖南省常德市第五人民医院普外科， 湖南长沙415000)
参考文献：
[1]刘效恭，王英，李国成，等.直视下胃冠状静脉栓塞、脾切除术治疗门脉高压症[J].中华外科杂志，1986，24(11)：648～651
[2]刘效恭，高寰，王英，等.直视下胃冠状静脉栓塞脾切除术[J].实用外科杂志，1990，10(4)：209～211, 百拇医药