TIPS、改良Sugiura术和TIPS加改良Sugiura术治疗门静脉高压症的疗效观察
吴性江 曹建民 吴学豪 韩建明 黎介寿
摘 要：目的：探讨TIPS、改良Sugiura术和TIPS加改良Sugiura术治疗门静脉高压症的临床疗效。 方法：对90例门静脉高压症患者分别行TIPS(Ⅰ组)、改良Sugiura(Ⅱ组)和TIPS加改良Sugiura术(Ⅲ组)治疗。 结果：Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ组近期并发症分别为23.33%、30.00%和20.00%，其中，出血复发率为6.67%、10.00%和0%，肝性脑病为16.67%、0%和13.33%，Ⅰ组病死率为3.33%。术后1～36个月随访，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ组出血复发率分别为34.48%、33.33%和3.33%；肝性脑病分别为17.24%、3.33%和3.33%，病死率分别为20.69%、13.33%和3.33%。Ⅲ组分流道通畅率高于Ⅰ组。 结论：TIPS与改良Sugiura术联合运用能有效地防治食管静脉曲张出血。
关键词：高血压，门静脉 体分流术，经颈静脉肝内 腔分流术，外科
食管静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最常见、最严重并发症，首次出血病死率和再次出血率高达50%[1]。我院在开展经颈内静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunts, TIPS)和改良Sugiura术(即联合门奇断流术)基础上，又将TIPS和改良Sugiura术联合运用。现比较3种手术方式的临床疗效。
临床资料
1.一般资料：1996年7月至1999年7月，我们对90例门静脉高压症患者分别采用TIPS(Ⅰ组)、改良Sugiura术(Ⅱ组)和TIPS加改良Sugiura术(Ⅲ组)治疗。每组30例，所有患者均有食管静脉曲张破裂出血，按Child-Pugh分级标准肝功能为B级，其临床特征和肝功能见表1和表2。术前具有下列临床表现首先行TIPS治疗：(1)急性大出血保守治疗无效；(2)伴有中、重度腹水。门静脉血栓和肝性脑病患者则行改良Sugiura术。
表1 3组门静脉高压症患者的临床资料(例，x±s)
分组
男
(例)
女
(例)
年龄
(岁)
食管静脉曲张分级
腹 水
手术时机
随访时间
(月)
Ⅱ
Ⅲ
轻
中
重
择期
急诊
I组
26
4
48.6±8.8
14
16
8
10
12
25
5
22.2±10.5
II组
28
2
43.3±9.1
18
12
9
0
0
30
0
23.1±9.2
III组
27
3
40.9±7.2
12
18
9
15
6
26
4
20.0±7.6
表2 3组患者手术前后肝功能及血小板的变化(x±s)
分组
总胆红素
(μmol/L)
白蛋白
(g/L)
PT
(s)
SGPT
(U/L)
血小板
(109/L)
I组
术前
24.97±12.76
33.50±6.81
13.35±1.25
28.68±9.33
31.12±12.67
术后
33.08±15.42
37.26±4.16a**
14.13±4.25
28.97±12.25
44.23±16.63
II组
术前
27.69±13.71
33.11±3.83
13.42±1.20
30.29±17.33
29.24±11.58
术后
20.10±7.52
40.24±4.09a*
14.43±3.25
21.33±14.00
128.23±21.46a*
III组
术前
22.55±10.20
33.96±4.04
14.72±1.74
24.31±11.90
30.25±12.46
术后
23.50±13.52
38.26±5.32a**
15.13±4.48
26.56±10.32
112.43±20.36a*b*
注：a：与治疗前比较；b：与TIPS组比较；*P<0.01;**P<0.05 2.治疗方法：(1)TIPS(Ⅰ组)：选择性肠系膜上动脉造影、肝右静脉向门静脉肝内分支穿刺、肝内分流道扩张和植入Niti网状内支撑。内支撑架直径10 mm，长6.5 cm。(2)改良Sugiura术(Ⅱ组)：脾切除、贲门食管周围血管离断、食管下段横断再吻合，游离食管下段7 cm。(3)TIPS加改良Sugiura术(Ⅲ组)：该治疗分2步进行。首先行TIPS，内支撑直径8 mm，长6.5 cm。操作结束时经颈内静脉留置5F导管于门静脉内，采用微量泵持续24小时输注等渗盐水肝素溶液，每日剂量为6?000 U；术后2周再行改良Sugiura术，根据直接门静脉造影所示冠状静脉解剖从其根部结扎。
3.随访：所有患者定期门诊随访， TIPS术后出血复发者行分流道扩张内支撑或改良Sugiura术，改良Sugiura术后再出血者在门静脉无血栓时行TIPS治疗。
结果
1.近期疗效：急诊行TIPS后出血停止，腹水逐渐消退，近期并发症为23.33%，2例出血复发者均行保守治疗，其中1例治疗无效死亡。轻度肝性脑病者16.67%，经治疗症状控制。改良Sugiura术后近期并发症为30.00%，除1例脾窝渗血需手术，其余均行保守治疗；TIPS加改良Sugiura术后近期并发症为20.00%，轻度肝性脑病为13.33%,所有并发症均保守治疗(表3)。
表3 各组近期并发症情况(例)
分组
脾窝渗血
出血复发
肝性脑病
膈下感染
合计
I组
0
2
5
0
7
II组
3
3
0
3
9
III组
1
0
4
1
6
2.门静脉血流动力学改变：直接门静脉测压示TIPS和TIPS加改良Sugiura术后门静脉压力显著下降(P<0.01)，超声多普勒示门静脉血流速度增快，肝内分流道呈高速血流，TIPS加改良Sugiura术后门静脉和肝内分流道血流速度高于TIPS(P<0.05)；改良Sugiura术后门静脉血流和压力无明显变化，门静脉血栓发生率为16.7%(表4)。表4 TIPS、改良Sugiura和TIPS加改良Sugiura对门静脉血流的影响(x±s)
分组
门静脉压(cmH2O)
门静脉血流(cm/s)
肝内分流道
流速(cm/s)
门静脉血栓
(例)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
I组
42.64±6.12
28.48±3.16a*b*
20.30±5.97
35.31±7.55a*b*
122.64±41.42
0
II组
44.58±6.84
43.72±7.22
19.68±4.76
18.54±4.32
0
5
III组
43.76±5.78
27.43±2.14a*b*
18.64±3.26
43.14±5.50a*b*c**
148.67±31.15c**
0
注： a：与治疗前比较； b:与改良Sugiura比较； c:与TIPS比较； *:P<0.01； **: P<0.05 3.肝功能和血小板变化：3种方法术后血浆白蛋白浓度明显升高，其它肝功能指标无明显变化，Sugiura术和TIPS加改良Sugiura术后血小板恢复正常(表2)。
4.远期疗效：TIPS、改良Sugiura术和TIPS加改良Sugiura术后平均随访时间分别是(22.17±10.53)、(23.14±9.29)和(20.00±7.57)个月。3组出血复发率、肝性脑病发生率和病死率见表5。TIPS术后出血复发患者行分流道扩张内支撑2例，改良Sugiura术4例；改良Sugiura术后出血复发者行TIPS术4例。肝性脑病患者除TIPS术后出现1例脊髓病变，其余经保守治疗控制症状。TIPS加改良Sugiura术出血复发率和死亡率显著低于TIPS和改良Sugiura术(P<0.01)；肝内分流通畅率TIPS为58.62%，TIPS和改良Sugiura术为93.33%。前2组术后死亡的主要原因是出血复发、肝功能衰竭和原发性肝癌；TIPS加改良Sugiura术后1例死于肝功能衰竭。
表5 TIPS、改良Sugiura和TIPS加改良Sugiura术远期疗效
分组
出血多发
肝性脑病
死 亡
例数
%
例数
%
例数
%
I组(n=30)
10
34.48
5
17.24
6
20.69
II组(n=30)
10
33.33
1
3.33
4
13.33
III组(n=30)
1
3.33
1
3.33
1
3.33
讨论 经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)和改良Sugiura术是治疗门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂出血的有效方法。在临床实践中发现，2种手术有较大的互补性，TIPS术后出血复发者在全身和肝功能状况允许的情况下行改良Sugiura术，改良Sugiura术后出血复发者在门静脉通畅的前提下行TIPS；此外， TIPS和改良Sugiura术可联合运用。TIPS为改良Sugiura术的术前准备，改良Sugiura是TIPS的补充，共同提高防治食管静脉曲张出血的疗效[2]。
TIPS近期疗效十分显著。特别适用于治疗食管静脉曲张破裂大出血和伴有腹水的患者[3]。近期出血复发率为6.67%，主要原因是内支撑成角致分流道急性阻塞。改良Sugiura术既控制出血，又纠正脾功能亢进，通过改变腹腔动脉血流的分布和阻断侧支血管的逆肝血流增加肝动脉和门静脉进肝血流，对肝功能影响小。由于持续的门静脉高压，脾窝渗血、腹水、膈下感染和胃粘膜病变发生率高；冠状静脉解剖变异较大，常规操作难以完全阻断，近期出血复发率高达10%[4]。TIPS加改良Sugiura术集两者优点，首先行TIPS治疗，降低部分门静脉压力，改善门静脉循环，控制急性出血，促进腹水吸收，为改良Sugiura术进行创造条件，门静脉压力的降低减少改良Sugiura中、后脾窝渗血和膈下感染。根据直接门静脉造影显示冠状静脉解剖变异有效地进行阻断，提高断流的彻底性。改良Sugiura术能预防肝内分流道过大和过小所致的肝功能损害和出血复发。因此，TIPS加改良Sugiura 术近期疗效显著好于TIPS和改良Sugiura术。
出血复发严重影响门静脉高压症远期疗效。TIPS术后分流道狭窄和阻塞导致出血复发，出血复发率为34.48%，至今尚无有效的防治措施[5]；改良Sugiura术后断流不彻底，持续的门静脉高压和门静脉血栓加快新的侧支血管形成，术后出血复发率较高[6]。TIPS加改良Sugiura术发挥两者治疗门静脉高压症双重作用，TIPS术后门静脉循环的改善和门静脉内局部抗凝有效地预防门静脉血栓，肝内分流道的通畅发挥持久性降压作用。因而，TIPS对预防和延迟新的侧支血管的形成、提高改良Sugiura术的远期疗效十分有益；改良Sugiura术减小分流道口径和增加门静脉进肝血流，提高分流道通畅率[7]。因而，TIPS加改良Sugiura术远期疗效显著好于TIPS和改良Sugiura术，肝内分流道的通畅率显著高于TIPS。
肝性脑病严重影响门静脉高压症患者的生活质量，肝性脑病的发生与患者的年龄、肝功能状况和手术方式密切相关。TIPS是限制性门腔侧侧分流，分流道建于门静脉近肝端和肝静脉之间，部分门静脉血流经分流道进入体循环，术后近期和远期肝性脑病发生率分别为16.66%和17.24%，多与饮食不当有关，症状较轻，易于控制， 仅少数患者可出现脊髓病变。TIPS加改良Sugiura术虽有肝内分流的存在，但是，门奇和其它侧支循环的阻断减少肝外分流，术后肝性脑病均低于TIPS。
作者单位：吴性江 210002 南京军区南京总医院外科
曹建民 210002 南京军区南京总医院外科
吴学豪 210002 南京军区南京总医院外科
韩建明 210002 南京军区南京总医院外科
黎介寿 210002 南京军区南京总医院外科
参考文献
[1] Rikkers LF，Jin G. Surgical management of acute variceal hemorrhage. World J Surgery, 1994,18:193-199.
[2] 吴性江，黎介寿，曹建民，等.TIPS与改良Sugiura术联合治疗门静脉高压症的临床研究.中华外科杂志，1999, 37：216-218.
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[4] Mariette D, Smadja C, Borgonovo G, et al. The Sugiura procedure: a prospective experience. Surgery, 1994,115:282-289.
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