脑外伤后血液流变学变化的相关因素分析
刘佰运 王忠诚 富壮 于春江 黄延林 包铁柱
摘 要 目的：进一步分析颅脑损伤后影响血液流变学改变的诸多相关因素及其变化规律，为临床治疗提供依据。方法：选86例颅脑损伤的病人，进行血液流变学指标的测定并将测定结果分别与格拉斯哥(GCS)评分及住院时间等进行相关分析。并观察止血药应用与否，高颅压有无对血液流变学指标的影响。结果：红细胞压积(Hct)，血小板黏附率(PAR)，体外血栓长度(ETL)GCS有显著相关性(P<0.05)。各项指标变化均与病程长短无关。用止血药组与未用组之间的各项血液流变学指标无显著差异(P>0.05)。有高颅压征患者比无高颅压患者在全血比粘度高切变率(ηBh)和低切变率(ηBl)、血浆比粘度(ηP)、Hct等指标上改变明显，其统计结果分别为P<0.01、P<0.01、P<0.05和P<0.01。结论：颅脑损伤以后继发多项血液流变学指标的改变，其改变与病情的严重程度密切相关，与病程长短无关，有高颅压的病人改变明显。强调密切监测血液流变学变化，及时纠正异常是十分重要的，同时应注意急性期后的血液流变学改变。
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关键词：颅脑损伤 血液流变学 相关分析
颅脑损伤后除了脑的局部损害外，还发生一系列全身性的变化，其中包括血液流变学的改变。已经有报告证实在急性重型颅脑损伤的病人急性期血液粘度增高，其结果导致血流的减慢，加重脑缺血[1]。但对急性期过后有无血液流变学改变尚未见报道。因此，本研究通过对86例患者的141次血液流变学检测，进一步分析影响血液流变学改变的诸多相关因素，以期为临床更好地治疗提供有价值的资料。
1 材料与方法
病例采集 本组共检测86例病人，男53例，女33例，年龄16～53辏骄□炅湮?2.6±13.4岁，所有病人既往无心、脑血管疾病、糖尿病、血液病等影响血液流变学的疾病。头颅CT证实为脑挫裂伤、脑内血肿或硬膜下血肿，但无其他全身复合伤，GCS评分3～15分。通过体验或腰椎穿刺来确定有无高颅压征，临床治疗依病情不同给予常规补液，脱水等治疗。
, 百拇医药
血液流变学测试方法 标本采集随病人住院天数不同从入院后第1天到第60天不等，同一病人的两次采血间隔时间为7天。每次抽血均于清晨空腹时抽静脉血6 ml；其中1.5 ml被用于体外血栓长度(ETL)和体外血栓干重(ETW)的测定，其余部分血液被抗凝后进行血小板粘附率(PAR)、血沉(ESR)、红细胞压积(Hct)、全血比粘度高切变率(ηBh)、和低切变率(ηBl)，血浆比粘度(ηP)的测定。血粘度仪采用普利生公司LBY-N4型粘度仪。将上述结果分别与GCS评分及住院天数(Day)等进行计算机相关分析，并对止血药(Sb)应用与否(临床常用止血敏2.0g，每日二次，静点)，高颅压征(ICP)有无进行对比分析。采用的软件为Spss6.0。
2 结果
所有数据经过统计学分析后的结果见表1和表2。从表1中可以看出，GCS与Hct、ETW、ETL呈负相关，其中Hct的改变最明显。通过对病程(发病后60天以内)与血液流变学改变的相关分析，看出各项血液流变学检验结果均与病程长短无明显相关性。通过对止血药应用与否的分组观察，两组之间的各项血液流变学指标无明显的差异(P>0.05)。通过对有无高颅压征的患者血液流变学指标的对比分析，发现两组之间在ηBh、ηBl、ηP、HCT等结果有统计学意义，分别为P<0.01、P<0.01、P<0.05和P<0.01(见表2)。
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表1 血液流变学变化与GCS评分和病程的关系
变量(mean±s)
GCS(9.5)
住院天数
(10.2±11.7)
ηBl(8.1±2.3 cp)
0.0979
-0.0415
ηBh(4.5±0.8 cp)
0.0803
-0.0635
, 百拇医药
ηP(1.8±0.3 cp)
0.1125
-0.0006
Hct(41.5±10.0%)
-0.2137**
0.0266
ESR(40.5±17.1 mm/L)
-0.1699
0.1514
PAR(29.2±4.4%)
-0.1660
, http://www.100md.com
0.0334
ETW(24.1±14.8 mg)
-0.2054*
0.0841
ETL(19.0±12.9 mm)
-0.1652*
0.0957
*P<0.05；**P<0.01表2 高颅压组与非高颅压组的血液流变学指标变化比较
变 量
高颅压组(n=86)
, http://www.100md.com 非高颅压组(n=55)
ηBl
8.51±2.33**
7.46±2.07
ηBh
4.65±0.81**
4.25±0.68
ηP
1.81±0.34*
1.69±0.28
Hct
, 百拇医药
43.48±11.43**
38.47±6.29
ESR
38.19±16.89
44.09±17.03
PAR
29.67±4.81
28.35±3.43
ETW
25.13±15.04
22.06±14.88
, 百拇医药 ETL
19.84±12.51
17.63±13.44
*P<0.05；**P<0.01
3 讨论
众所周知，颅脑外伤后发生一系列的脑及全身的病理生理变化，包括一些生物分子的释放(自由基、兴奋性氨基酸、儿茶酚胺等)，脑微循环的障碍(血管内皮损害、微血管血栓形成、脑血流下降等)，颅内出血，全身交感-肾上腺素系统活性增高，血液流变学变化等。其结果将进一步导致脑血流量不足，脑组织缺血、缺氧、二氧化碳及乳酸堆积，造成血脑屏障破坏，引起脑水肿、颅内压增高。反过来颅内压增高将导致脑灌注压不足，进一步加重脑缺血、缺氧[3，4]。对此，以往的常规处理原则是：脱水降颅压，限制入量。然而有资料证实在颅脑损伤的急性期，可出现血液流变学方面的改变，Velleev等[5]观察到，外伤急性期病人血液中纤维蛋白原含量进行性增高，血管内红细胞聚集，呈串珠样，使血液淤滞，流动缓慢。
, 百拇医药
近些年来，越来越多的学者发现在脑外伤急性期，出现明显的血粘度升高，红细胞聚集性增强，导致血液流速变慢、淤滞，进一步加重脑缺血[1，2]。本研究也证实，伤后Hct、ETW、ETL等指标的改变直接与临床GCS评分有关，特别是Hct与GCS评分之间关系更为密切。Hct越高，证明血液浓缩，血液黏度越高，GCS评分越低，影响病人的预后。这种情况下，如果继续按常规给以脱水、限制入量，将会进一步导致全身血容量不足，血液浓缩，粘度增加，加重脑缺血。因此，临床上应随时监测病人血液流变学改变，一旦发现异常及时补液，降低血液的黏度，可以改善病情程度[2]。此外本研究中还发现血液流变学各项指标改变与病程长短无关，有些病人的异常指标甚至持续1个月以上，这不同于以往的报道(仅持续几天～1周即恢复)，提示脑损伤急性期后仍然要注意病人的血液流变学改变，及时加以纠正，防止因血液流变学异常而影响病人的预后。
对这种外伤后的血液高黏、高凝状态，有人认为可能与以下因素有关[4～7]：①外伤后脑血流量下降，引起脑缺血、缺氧，无氧代谢增强，乳酸堆积，导致局部血浆渗透压升高，引起红细胞脱水，内粘度增高，变性能力下降。②由于血管内皮细胞受损，毛细血管通透性增加，血浆外渗，造成局部血液浓缩，红细胞压升高。③外伤后产生大量的自由基，损害细胞膜，并促使血红蛋白产生大量Heinz小体，使红细胞变形性降低。④血浆纤维蛋白原含量增加，作用于红细胞膜，使其膜表面负电荷减少，引起红细胞聚集性增强。此外本工作中注意到临床治疗上不恰当的一味限制入量，脱水也是造成高黏血症的原因之一。
, 百拇医药
此外，在本研究中通过对有无高颅压病人的分组研究还证明，有高颅压的病人血液流变学改变明显，其主要表现为高黏血症，而无凝血功能异常。其二者之间的因果关系可能为：高颅压导致机体交感肾上腺素系统活性增强，引起脾脏及全身小动脉收缩，导致血液浓缩，黏度升高。另一方面可能与不当的脱水治疗有关，反过来高黏血症进一步导致血流的减慢，加重脑缺血，形成恶性循环。
目前临床上对于外伤后有脑挫裂伤的病人，为防止发生迟发性血肿，通常预防应用一定量的止血药。本研究通过对止血药物应用与否的血液流变学指标观察，证实了应用常规剂量的止血药(止血敏2.0 g，每日二次，静点)与未采用止血药组之间的血液流变学指标无明显差异(P>0.05)，所以排除了止血药物对血液流变学指标的影响。
综上所述，①颅脑损伤后继发引起多项血液流变学指标的改变，并与病情程度密切相关，表现为血液浓缩，凝血功能增强，直接影响着病人的预后。②并且这种改变可能持续很长时间，提示密切长期监测，及时纠正是重要的。③临床常用的药物止血敏对血液流变学指标无影响。④有高颅压病人血液流变学改变明显，其主要表现为高黏血症，其因果关系及机理尚不清楚。
, 百拇医药
作者单位：刘佰运(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，100050)
王忠诚(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，100050)
富 壮(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，100050)
于春江(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，100050)
黄延林(厦门中山医院神经外科)
包铁柱(内蒙通辽市第一医院神经外科)
参考文献
[1]张为，杨树源，王明璐.重型颅脑外伤后血液流变学变化的研究[J].中华神经外科杂志，1993，9：30.
, 百拇医药 [2]张剑宁，易声禹，章翔，等.脑损伤后血液流变学改变及丹参治疗作用[J].中华神经外科杂志，1995，11：26.
[3]Bouma GJ,Muizelaar JP.Cerebral blood flow,cerebral blood volume,and cerebrovascular reactiveity after severe head injury[J].J Neurotrauma,1992,9(suppl.l):S333.
[4]Zink BJ.Traumatic brain injury[J].Emerg Med Clin North Am,1996,14:115.
[5]Veleev EK.The microcirculatory bed and blood rheological properties in the acute period of severe craniocerebral trauma.Zh Vopr Neirokhir,1989,3:24.
[6]王怡，王仰泉.实用临床血液流变学[M].北京：学苑出版社，1994.100-101.
[7]Yukin Ikeda,Donlin M Long.The molecular basis of brain injury and edema:The role of oxygen free radicals[J].Neurosurg,1990,27:1., http://www.100md.com
摘 要 目的：进一步分析颅脑损伤后影响血液流变学改变的诸多相关因素及其变化规律，为临床治疗提供依据。方法：选86例颅脑损伤的病人，进行血液流变学指标的测定并将测定结果分别与格拉斯哥(GCS)评分及住院时间等进行相关分析。并观察止血药应用与否，高颅压有无对血液流变学指标的影响。结果：红细胞压积(Hct)，血小板黏附率(PAR)，体外血栓长度(ETL)GCS有显著相关性(P<0.05)。各项指标变化均与病程长短无关。用止血药组与未用组之间的各项血液流变学指标无显著差异(P>0.05)。有高颅压征患者比无高颅压患者在全血比粘度高切变率(ηBh)和低切变率(ηBl)、血浆比粘度(ηP)、Hct等指标上改变明显，其统计结果分别为P<0.01、P<0.01、P<0.05和P<0.01。结论：颅脑损伤以后继发多项血液流变学指标的改变，其改变与病情的严重程度密切相关，与病程长短无关，有高颅压的病人改变明显。强调密切监测血液流变学变化，及时纠正异常是十分重要的，同时应注意急性期后的血液流变学改变。
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关键词：颅脑损伤 血液流变学 相关分析
颅脑损伤后除了脑的局部损害外，还发生一系列全身性的变化，其中包括血液流变学的改变。已经有报告证实在急性重型颅脑损伤的病人急性期血液粘度增高，其结果导致血流的减慢，加重脑缺血[1]。但对急性期过后有无血液流变学改变尚未见报道。因此，本研究通过对86例患者的141次血液流变学检测，进一步分析影响血液流变学改变的诸多相关因素，以期为临床更好地治疗提供有价值的资料。
1 材料与方法
病例采集 本组共检测86例病人，男53例，女33例，年龄16～53辏骄□炅湮?2.6±13.4岁，所有病人既往无心、脑血管疾病、糖尿病、血液病等影响血液流变学的疾病。头颅CT证实为脑挫裂伤、脑内血肿或硬膜下血肿，但无其他全身复合伤，GCS评分3～15分。通过体验或腰椎穿刺来确定有无高颅压征，临床治疗依病情不同给予常规补液，脱水等治疗。
, 百拇医药
血液流变学测试方法 标本采集随病人住院天数不同从入院后第1天到第60天不等，同一病人的两次采血间隔时间为7天。每次抽血均于清晨空腹时抽静脉血6 ml；其中1.5 ml被用于体外血栓长度(ETL)和体外血栓干重(ETW)的测定，其余部分血液被抗凝后进行血小板粘附率(PAR)、血沉(ESR)、红细胞压积(Hct)、全血比粘度高切变率(ηBh)、和低切变率(ηBl)，血浆比粘度(ηP)的测定。血粘度仪采用普利生公司LBY-N4型粘度仪。将上述结果分别与GCS评分及住院天数(Day)等进行计算机相关分析，并对止血药(Sb)应用与否(临床常用止血敏2.0g，每日二次，静点)，高颅压征(ICP)有无进行对比分析。采用的软件为Spss6.0。
2 结果
所有数据经过统计学分析后的结果见表1和表2。从表1中可以看出，GCS与Hct、ETW、ETL呈负相关，其中Hct的改变最明显。通过对病程(发病后60天以内)与血液流变学改变的相关分析，看出各项血液流变学检验结果均与病程长短无明显相关性。通过对止血药应用与否的分组观察，两组之间的各项血液流变学指标无明显的差异(P>0.05)。通过对有无高颅压征的患者血液流变学指标的对比分析，发现两组之间在ηBh、ηBl、ηP、HCT等结果有统计学意义，分别为P<0.01、P<0.01、P<0.05和P<0.01(见表2)。
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表1 血液流变学变化与GCS评分和病程的关系
变量(mean±s)
GCS(9.5)
住院天数
(10.2±11.7)
ηBl(8.1±2.3 cp)
0.0979
-0.0415
ηBh(4.5±0.8 cp)
0.0803
-0.0635
, 百拇医药
ηP(1.8±0.3 cp)
0.1125
-0.0006
Hct(41.5±10.0%)
-0.2137**
0.0266
ESR(40.5±17.1 mm/L)
-0.1699
0.1514
PAR(29.2±4.4%)
-0.1660
, http://www.100md.com
0.0334
ETW(24.1±14.8 mg)
-0.2054*
0.0841
ETL(19.0±12.9 mm)
-0.1652*
0.0957
*P<0.05；**P<0.01表2 高颅压组与非高颅压组的血液流变学指标变化比较
变 量
高颅压组(n=86)
, http://www.100md.com 非高颅压组(n=55)
ηBl
8.51±2.33**
7.46±2.07
ηBh
4.65±0.81**
4.25±0.68
ηP
1.81±0.34*
1.69±0.28
Hct
, 百拇医药
43.48±11.43**
38.47±6.29
ESR
38.19±16.89
44.09±17.03
PAR
29.67±4.81
28.35±3.43
ETW
25.13±15.04
22.06±14.88
, 百拇医药 ETL
19.84±12.51
17.63±13.44
*P<0.05；**P<0.01
3 讨论
众所周知，颅脑外伤后发生一系列的脑及全身的病理生理变化，包括一些生物分子的释放(自由基、兴奋性氨基酸、儿茶酚胺等)，脑微循环的障碍(血管内皮损害、微血管血栓形成、脑血流下降等)，颅内出血，全身交感-肾上腺素系统活性增高，血液流变学变化等。其结果将进一步导致脑血流量不足，脑组织缺血、缺氧、二氧化碳及乳酸堆积，造成血脑屏障破坏，引起脑水肿、颅内压增高。反过来颅内压增高将导致脑灌注压不足，进一步加重脑缺血、缺氧[3，4]。对此，以往的常规处理原则是：脱水降颅压，限制入量。然而有资料证实在颅脑损伤的急性期，可出现血液流变学方面的改变，Velleev等[5]观察到，外伤急性期病人血液中纤维蛋白原含量进行性增高，血管内红细胞聚集，呈串珠样，使血液淤滞，流动缓慢。
, 百拇医药
近些年来，越来越多的学者发现在脑外伤急性期，出现明显的血粘度升高，红细胞聚集性增强，导致血液流速变慢、淤滞，进一步加重脑缺血[1，2]。本研究也证实，伤后Hct、ETW、ETL等指标的改变直接与临床GCS评分有关，特别是Hct与GCS评分之间关系更为密切。Hct越高，证明血液浓缩，血液黏度越高，GCS评分越低，影响病人的预后。这种情况下，如果继续按常规给以脱水、限制入量，将会进一步导致全身血容量不足，血液浓缩，粘度增加，加重脑缺血。因此，临床上应随时监测病人血液流变学改变，一旦发现异常及时补液，降低血液的黏度，可以改善病情程度[2]。此外本研究中还发现血液流变学各项指标改变与病程长短无关，有些病人的异常指标甚至持续1个月以上，这不同于以往的报道(仅持续几天～1周即恢复)，提示脑损伤急性期后仍然要注意病人的血液流变学改变，及时加以纠正，防止因血液流变学异常而影响病人的预后。
对这种外伤后的血液高黏、高凝状态，有人认为可能与以下因素有关[4～7]：①外伤后脑血流量下降，引起脑缺血、缺氧，无氧代谢增强，乳酸堆积，导致局部血浆渗透压升高，引起红细胞脱水，内粘度增高，变性能力下降。②由于血管内皮细胞受损，毛细血管通透性增加，血浆外渗，造成局部血液浓缩，红细胞压升高。③外伤后产生大量的自由基，损害细胞膜，并促使血红蛋白产生大量Heinz小体，使红细胞变形性降低。④血浆纤维蛋白原含量增加，作用于红细胞膜，使其膜表面负电荷减少，引起红细胞聚集性增强。此外本工作中注意到临床治疗上不恰当的一味限制入量，脱水也是造成高黏血症的原因之一。
, 百拇医药
此外，在本研究中通过对有无高颅压病人的分组研究还证明，有高颅压的病人血液流变学改变明显，其主要表现为高黏血症，而无凝血功能异常。其二者之间的因果关系可能为：高颅压导致机体交感肾上腺素系统活性增强，引起脾脏及全身小动脉收缩，导致血液浓缩，黏度升高。另一方面可能与不当的脱水治疗有关，反过来高黏血症进一步导致血流的减慢，加重脑缺血，形成恶性循环。
目前临床上对于外伤后有脑挫裂伤的病人，为防止发生迟发性血肿，通常预防应用一定量的止血药。本研究通过对止血药物应用与否的血液流变学指标观察，证实了应用常规剂量的止血药(止血敏2.0 g，每日二次，静点)与未采用止血药组之间的血液流变学指标无明显差异(P>0.05)，所以排除了止血药物对血液流变学指标的影响。
综上所述，①颅脑损伤后继发引起多项血液流变学指标的改变，并与病情程度密切相关，表现为血液浓缩，凝血功能增强，直接影响着病人的预后。②并且这种改变可能持续很长时间，提示密切长期监测，及时纠正是重要的。③临床常用的药物止血敏对血液流变学指标无影响。④有高颅压病人血液流变学改变明显，其主要表现为高黏血症，其因果关系及机理尚不清楚。
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作者单位：刘佰运(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，100050)
王忠诚(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，100050)
富 壮(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，100050)
于春江(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，100050)
黄延林(厦门中山医院神经外科)
包铁柱(内蒙通辽市第一医院神经外科)
参考文献
[1]张为，杨树源，王明璐.重型颅脑外伤后血液流变学变化的研究[J].中华神经外科杂志，1993，9：30.
, 百拇医药 [2]张剑宁，易声禹，章翔，等.脑损伤后血液流变学改变及丹参治疗作用[J].中华神经外科杂志，1995，11：26.
[3]Bouma GJ,Muizelaar JP.Cerebral blood flow,cerebral blood volume,and cerebrovascular reactiveity after severe head injury[J].J Neurotrauma,1992,9(suppl.l):S333.
[4]Zink BJ.Traumatic brain injury[J].Emerg Med Clin North Am,1996,14:115.
[5]Veleev EK.The microcirculatory bed and blood rheological properties in the acute period of severe craniocerebral trauma.Zh Vopr Neirokhir,1989,3:24.
[6]王怡，王仰泉.实用临床血液流变学[M].北京：学苑出版社，1994.100-101.
[7]Yukin Ikeda,Donlin M Long.The molecular basis of brain injury and edema:The role of oxygen free radicals[J].Neurosurg,1990,27:1., http://www.100md.com