以枕动脉为蒂颅骨外板骨(膜)瓣枕颈融合术的应用解剖
彭田红 徐达传 张心宽 许本柯 高建明 钟世镇
摘 要：目的：为带枕血管蒂的颅骨(膜)瓣转位枕颈融合术提供解剖学基 础。方法：在40侧 经动脉灌注乳胶的成人尸体标本和8例头颈铸型标本(5例保留骨骼)上，对枕动脉的走行、分支及分布进行观测，并在标本上进行模拟术式设计。结果：枕动脉 从颈外动脉发出后经颞骨 枕动脉沟向后上迂曲走行至项部浅出，其浅出点位于枕外隆凸下方1.0±0.1 cm，中线外侧3 .5±0.2 cm，浅出点处外径2.1±0.1 mm，浅出后向上走行于浅筋膜和帽状腱膜之间，分支营养头部(包括枕部、耳后、后颅顶)大约2/5区域的软组织，骨膜和颅骨外板，枕动脉深段至分支处可游离长度为8 cm以上。结论：以枕动脉为蒂颅骨外板骨(膜) 瓣转位行枕颈融合的术式具有可行性。
关键词：枕动脉 颅骨外板骨瓣 转位 枕颈融合术
上颈椎的创伤性骨折脱位、先天性畸形、结核及类风湿病等均可造成该部不稳，引起椎管局 限性狭窄，导致颈髓、神经根或椎动脉受压。枕颈融合术则是在采用其他治疗措施仍不足以保持其稳定的一种有效的永久性稳定措施[1～5]，但游离的大块植骨缺乏血供，融 合失败并非少见[6]。为此，作者在解剖学研究的基础上，通过对枕动脉的走行、分支和分布的解剖观察，设计了以枕动脉为蒂颅骨外板骨(膜)瓣转位行枕颈融合新术式，现将其应用解剖学报道如下。
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1 材料和方法
①在40侧动脉灌注乳胶的成人尸体标本上，解剖观测枕动脉的走行、分支及分布 ；②8例头 颈铸型标本(5例保留骨骼)观察枕动脉的分支分布及吻合，1例新鲜标本作枕动脉墨汁灌注观察枕动脉的分布区域骨膜、骨板的着色范围；③枕动脉浅出部位的体表定位与文献[7 ]报道一致；④2例标本模拟术式设计。
2 结果
2.1 枕动脉
2.1.1 枕动脉深段的走行、长度和外径 枕动脉均在二腹肌后腹下缘处起自颈外动脉，向后上经颞骨的枕动脉沟迂曲行于胸锁乳突肌和头夹肌的 深面，头上斜肌和头半棘肌的表面至项部，多经胸锁乳突肌与斜方肌 斜着点之间穿出深筋膜至皮下，少数是穿斜方肌附着处或胸锁乳突肌附着处的纤维。
由于该段动脉行程迂曲，其实际长度远比枕动脉沟至枕动脉穿出深筋膜段的距离长，所测得 的血管长度可以认为是该段动脉能够游离长度，该段枕动脉长度为6.6±0.2(5.6～7.5)[X±s(min～max)，下同]cm，枕动脉在枕动脉沟处外径为2.6±0.1(2.0～3. 5) mm，在穿深筋膜浅出点的外径为2.1±0.1(1.6～3.1) mm。
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2.1.2 枕动脉穿深筋膜浅出处的体表定位 即在下面两线的交汇处：①沿枕外隆凸的最高点的外侧3.5±0.2 cm作垂线；②枕外隆凸下方1.0±0.1 cm处作水平线。
2.1.3 枕动脉浅出后的走行、分支和分布 枕动脉浅出后，多经枕肌表面在浅筋膜中迂曲上行至颅顶，行于帽状腱膜的表面，根据其分支情况分为3型：①主干型：主干较粗迂曲上行达颅顶，沿途仅发出较细小的若干分支，此型占52.5%(21侧)；②分支型：主干长2.0±0. 5 cm，即分为粗细相等的内、外侧支，此型占42.5%(17侧)；③分散型：主干甚短而呈 丛状分支，此型占5%(2侧)。枕动脉浅出后至分支处的主干长度为3.7±0.3(1.0～7.5) cm。枕动脉 的分支与耳后动脉、颞浅动脉的分支在颅顶部互相吻合成稠密的血管网，这些动脉网不仅前 、后吻合，而且还越过正中线与对侧相应的动脉相互吻合(图1)。通过墨汁灌注和铸型标本 观察枕动脉在浅筋膜与帽状腱膜之间走行过程中，除分支分布于枕部、耳后、颅顶部皮肤外， 还发出许多细小的穿支穿帽状腱膜分布于相应部位的颅骨外膜和外板，这些穿支也互相吻合 成血管网。整个枕动脉营养头部(包括枕部、耳后、后颅顶)大致2/5区域的软组织、骨膜和 颅骨外板。
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1.枕动脉 2.耳后动脉 3.颞浅动脉顶支 4.颞浅动脉额支
图1 枕动脉与耳后动脉、颞浅动脉分支吻合(侧面观)
图2 枕动脉分支、分布
2.2 枕静脉
枕静脉起自枕部静脉丛，静脉丛在枕部皮下逐渐汇集成干，穿斜方肌止点与枕动脉伴行，并 有支与颈深静脉和椎静脉相连。枕静脉大部分走行于枕动脉的内侧，枕静脉的外径2.3±0.1 mm。
2.3 枕大神经
起自第2颈神经后支，穿头半棘肌止点和斜方肌腱浅出。其浅出的部位主要位于枕动脉的内 侧，枕大神经的横径为2.6±0.2 mm。
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3 讨论
3.1 术式设计
3.1.1 术前准备 除常规颅骨牵引和X线拍片外，可用Doppler协助测定枕动脉及其分支的表面位置，并根据其分支分布和手术所需将拟制作骨瓣的大小和形状在颅部画出。
3.1.2 体位和切口 病人取俯卧位，用术前预制的俯卧位支持物使头颈部保持中立位，后正中切口一直往上延续至枕外隆凸正上方10 cm处，必要时可在顶部作横形切开，然后从枕外隆凸向外侧至乳突根部做一弧形切口(图3)。
图3 手术切口示意图
3.1.3 显露血管蒂和截取骨瓣 切开皮肤、皮下组织，把皮瓣分别往外上、外下翻转(注意翻的头皮不能过浅和过深，过浅可能损伤毛囊根部，术后影响头发的生长，过深则有可能损 筋膜内血管网，所以切开头皮仅深达皮下浅层，用带尾缝线或钩针牵引皮缘，在毛根下将头皮翻起)根据枕动脉浅出点的体表定位探查并游离出枕动脉血管束(注意勿损伤枕大神经) ，然后依术前拟制作的骨瓣画线周围(骨瓣蒂部除外)切开帽状腱膜和颅骨外膜，用颅骨钻在 四周钻数个孔直至板障，见有出血点为止，将各孔之间的外板锯开，用薄骨凿谨慎地向上掀起外板，在掀起并断离蒂部骨瓣时，应对血管蒂加以保护，由远至近切断头夹肌，胸锁乳突肌止点分离血管束，游离长度以至植骨部位无张力即可，为了保证骨瓣的血供来源，凿取骨瓣 时必须保留帽状腱膜，把帽状腿膜、颅骨外膜和外板连结在一起的完整骨瓣剪裁出来(图4) ，用温盐水纱布加以保护，常规清除病灶后，通过斜方肌、头半棘肌肌间隧道植入受区。
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图4 颅骨外板骨瓣截取示意图
3.2 应用解剖学要点
上颈椎位置深，手术难度较大，与下位颈椎有所不同，术中应注意以下几点：①必须做颅骨 牵引，术前可使移位骨折得到复位，有脊髓压迫者可缓解或解除症状，术中可维持其生理位置，有利于术后治疗和护理；②血管蒂切勿扭转，避免张力，否则影响骨瓣血供；③完整地切取颅骨外板骨瓣是手术成功的关键，手术失败的原因，主要是钻孔或掀起颅骨外板时，使颅骨内板穿通，损伤了硬脑膜而导致颅内出血。为了保护内板除操作过程切忌暴力外，了解颅骨厚度的个体差异，熟悉颅骨外板的厚度以利术中控制钻孔的深度；④在设计颅骨骨瓣时应避开中线部位，以免导致上矢状窦损伤而造成大出血，以离矢状缝以外2 cm为宜；⑤凿取骨瓣时，应防止骨膜和颅骨分离，可用银夹将二者边凿 边夹在一起，如颅骨外板碎裂并不影响使用[8]；⑥将切断的头夹肌、胸锁乳突肌固定至上项线，减少功能影响。
, http://www.100md.com 3.3 术式优缺点
(1)优点：①枕动脉在枕部行程恒定，位置表浅，便于寻找，并有足够的长度和外径 ，血管蒂游离长度可达8 cm以上，且移位后不影响其正常血供；②移植骨血供丰富，抗感染能力强，融合时间快；③供受区在同一手术术野，凿取骨瓣时不需要换体位和更换无菌巾，减少污染机会，而且带蒂转位，操作简单；④供区隐蔽，切口可直接缝合，不影响外观；⑤ 颅盖骨在胚胎发生上属膜内成骨，膜内成骨较软骨内成骨的抗吸收性强，成活率高[9]；⑥尚适用于邻近部位中小面积的颅骨缺损修复，亦可作吻合血管的游离移植。
(2)缺点：供骨量及骨的厚度有限，必须与内固定合并使用。
作者单位：彭田红(510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室)
彭田红(国内访问学者，现工 作单位：421001 湖南衡阳医学院解剖学教研室)
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徐达传(国内 访问学者 ，现工作单位：湖北卫生职工医学院)
高建明(国内 访问学者 ，现工作单位：湖北卫生职工医学院)
钟世镇(国内 访问学者 ，现工作单位：湖北卫生职工医学院)
许本柯(国内 访问学者 ，现工作单位：湖北卫生职工医学院)
张心宽(湖南衡阳医学院)
参考文献：
[1]饶书城，石道原，沈怀信.枕骨颈椎融合术.中华外科杂志，1978，16(4)：22 7
[2]Fielding JW,Hawkins RJ,Ratzan SA,et al.Spine fusion for atlanto-axial instability.J Bone Joint Surg(AM),1976,58(3):400
, 百拇医药
[3]徐印坎，贾连顺，张文明，等.枕骨骨瓣翻转自体髂骨移植枕颈融合32例报告 .中华外科杂志，1986，24(3)：149
[4]贾连顺，候铁胜，赵定麟，等.枕颈间扩大减压和植骨融合术.上海医学，199 3，16(6)：329
[5]Koop SE,Paul ST,Winter RB,et al.The surgical treatment of instability of the upper Part of the cervical spine in children and adolescents.J Bone Joint Surg(A M),1984,66(3):403
[6]董方春，张谭澄，杨克勤，等.有关寰枢椎不稳的诊断和治疗问题.中华骨科杂志，1985，5(3)：166
[7]施恩娟，张成立，毛增荣.颅顶部皮瓣的血管.解剖学杂志，1985，8(4)：304
[8]沈祖尧.有血运的颅骨外板移植修复颅骨缺损.修复重建外科杂志，1991，5(2 )：83
[9]Casanova R,Cavalcante D,James C,et al.Anatomic basis for vascularized outer table calvarial bone flaps.Plast Reconstr Surg,1986,78(3):300, http://www.100md.com
摘 要：目的：为带枕血管蒂的颅骨(膜)瓣转位枕颈融合术提供解剖学基 础。方法：在40侧 经动脉灌注乳胶的成人尸体标本和8例头颈铸型标本(5例保留骨骼)上，对枕动脉的走行、分支及分布进行观测，并在标本上进行模拟术式设计。结果：枕动脉 从颈外动脉发出后经颞骨 枕动脉沟向后上迂曲走行至项部浅出，其浅出点位于枕外隆凸下方1.0±0.1 cm，中线外侧3 .5±0.2 cm，浅出点处外径2.1±0.1 mm，浅出后向上走行于浅筋膜和帽状腱膜之间，分支营养头部(包括枕部、耳后、后颅顶)大约2/5区域的软组织，骨膜和颅骨外板，枕动脉深段至分支处可游离长度为8 cm以上。结论：以枕动脉为蒂颅骨外板骨(膜) 瓣转位行枕颈融合的术式具有可行性。
关键词：枕动脉 颅骨外板骨瓣 转位 枕颈融合术
上颈椎的创伤性骨折脱位、先天性畸形、结核及类风湿病等均可造成该部不稳，引起椎管局 限性狭窄，导致颈髓、神经根或椎动脉受压。枕颈融合术则是在采用其他治疗措施仍不足以保持其稳定的一种有效的永久性稳定措施[1～5]，但游离的大块植骨缺乏血供，融 合失败并非少见[6]。为此，作者在解剖学研究的基础上，通过对枕动脉的走行、分支和分布的解剖观察，设计了以枕动脉为蒂颅骨外板骨(膜)瓣转位行枕颈融合新术式，现将其应用解剖学报道如下。
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1 材料和方法
①在40侧动脉灌注乳胶的成人尸体标本上，解剖观测枕动脉的走行、分支及分布 ；②8例头 颈铸型标本(5例保留骨骼)观察枕动脉的分支分布及吻合，1例新鲜标本作枕动脉墨汁灌注观察枕动脉的分布区域骨膜、骨板的着色范围；③枕动脉浅出部位的体表定位与文献[7 ]报道一致；④2例标本模拟术式设计。
2 结果
2.1 枕动脉
2.1.1 枕动脉深段的走行、长度和外径 枕动脉均在二腹肌后腹下缘处起自颈外动脉，向后上经颞骨的枕动脉沟迂曲行于胸锁乳突肌和头夹肌的 深面，头上斜肌和头半棘肌的表面至项部，多经胸锁乳突肌与斜方肌 斜着点之间穿出深筋膜至皮下，少数是穿斜方肌附着处或胸锁乳突肌附着处的纤维。
由于该段动脉行程迂曲，其实际长度远比枕动脉沟至枕动脉穿出深筋膜段的距离长，所测得 的血管长度可以认为是该段动脉能够游离长度，该段枕动脉长度为6.6±0.2(5.6～7.5)[X±s(min～max)，下同]cm，枕动脉在枕动脉沟处外径为2.6±0.1(2.0～3. 5) mm，在穿深筋膜浅出点的外径为2.1±0.1(1.6～3.1) mm。
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2.1.2 枕动脉穿深筋膜浅出处的体表定位 即在下面两线的交汇处：①沿枕外隆凸的最高点的外侧3.5±0.2 cm作垂线；②枕外隆凸下方1.0±0.1 cm处作水平线。
2.1.3 枕动脉浅出后的走行、分支和分布 枕动脉浅出后，多经枕肌表面在浅筋膜中迂曲上行至颅顶，行于帽状腱膜的表面，根据其分支情况分为3型：①主干型：主干较粗迂曲上行达颅顶，沿途仅发出较细小的若干分支，此型占52.5%(21侧)；②分支型：主干长2.0±0. 5 cm，即分为粗细相等的内、外侧支，此型占42.5%(17侧)；③分散型：主干甚短而呈 丛状分支，此型占5%(2侧)。枕动脉浅出后至分支处的主干长度为3.7±0.3(1.0～7.5) cm。枕动脉 的分支与耳后动脉、颞浅动脉的分支在颅顶部互相吻合成稠密的血管网，这些动脉网不仅前 、后吻合，而且还越过正中线与对侧相应的动脉相互吻合(图1)。通过墨汁灌注和铸型标本 观察枕动脉在浅筋膜与帽状腱膜之间走行过程中，除分支分布于枕部、耳后、颅顶部皮肤外， 还发出许多细小的穿支穿帽状腱膜分布于相应部位的颅骨外膜和外板，这些穿支也互相吻合 成血管网。整个枕动脉营养头部(包括枕部、耳后、后颅顶)大致2/5区域的软组织、骨膜和 颅骨外板。
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1.枕动脉 2.耳后动脉 3.颞浅动脉顶支 4.颞浅动脉额支
图1 枕动脉与耳后动脉、颞浅动脉分支吻合(侧面观)
图2 枕动脉分支、分布
2.2 枕静脉
枕静脉起自枕部静脉丛，静脉丛在枕部皮下逐渐汇集成干，穿斜方肌止点与枕动脉伴行，并 有支与颈深静脉和椎静脉相连。枕静脉大部分走行于枕动脉的内侧，枕静脉的外径2.3±0.1 mm。
2.3 枕大神经
起自第2颈神经后支，穿头半棘肌止点和斜方肌腱浅出。其浅出的部位主要位于枕动脉的内 侧，枕大神经的横径为2.6±0.2 mm。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 术式设计
3.1.1 术前准备 除常规颅骨牵引和X线拍片外，可用Doppler协助测定枕动脉及其分支的表面位置，并根据其分支分布和手术所需将拟制作骨瓣的大小和形状在颅部画出。
3.1.2 体位和切口 病人取俯卧位，用术前预制的俯卧位支持物使头颈部保持中立位，后正中切口一直往上延续至枕外隆凸正上方10 cm处，必要时可在顶部作横形切开，然后从枕外隆凸向外侧至乳突根部做一弧形切口(图3)。
图3 手术切口示意图
3.1.3 显露血管蒂和截取骨瓣 切开皮肤、皮下组织，把皮瓣分别往外上、外下翻转(注意翻的头皮不能过浅和过深，过浅可能损伤毛囊根部，术后影响头发的生长，过深则有可能损 筋膜内血管网，所以切开头皮仅深达皮下浅层，用带尾缝线或钩针牵引皮缘，在毛根下将头皮翻起)根据枕动脉浅出点的体表定位探查并游离出枕动脉血管束(注意勿损伤枕大神经) ，然后依术前拟制作的骨瓣画线周围(骨瓣蒂部除外)切开帽状腱膜和颅骨外膜，用颅骨钻在 四周钻数个孔直至板障，见有出血点为止，将各孔之间的外板锯开，用薄骨凿谨慎地向上掀起外板，在掀起并断离蒂部骨瓣时，应对血管蒂加以保护，由远至近切断头夹肌，胸锁乳突肌止点分离血管束，游离长度以至植骨部位无张力即可，为了保证骨瓣的血供来源，凿取骨瓣 时必须保留帽状腱膜，把帽状腿膜、颅骨外膜和外板连结在一起的完整骨瓣剪裁出来(图4) ，用温盐水纱布加以保护，常规清除病灶后，通过斜方肌、头半棘肌肌间隧道植入受区。
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图4 颅骨外板骨瓣截取示意图
3.2 应用解剖学要点
上颈椎位置深，手术难度较大，与下位颈椎有所不同，术中应注意以下几点：①必须做颅骨 牵引，术前可使移位骨折得到复位，有脊髓压迫者可缓解或解除症状，术中可维持其生理位置，有利于术后治疗和护理；②血管蒂切勿扭转，避免张力，否则影响骨瓣血供；③完整地切取颅骨外板骨瓣是手术成功的关键，手术失败的原因，主要是钻孔或掀起颅骨外板时，使颅骨内板穿通，损伤了硬脑膜而导致颅内出血。为了保护内板除操作过程切忌暴力外，了解颅骨厚度的个体差异，熟悉颅骨外板的厚度以利术中控制钻孔的深度；④在设计颅骨骨瓣时应避开中线部位，以免导致上矢状窦损伤而造成大出血，以离矢状缝以外2 cm为宜；⑤凿取骨瓣时，应防止骨膜和颅骨分离，可用银夹将二者边凿 边夹在一起，如颅骨外板碎裂并不影响使用[8]；⑥将切断的头夹肌、胸锁乳突肌固定至上项线，减少功能影响。
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(1)优点：①枕动脉在枕部行程恒定，位置表浅，便于寻找，并有足够的长度和外径 ，血管蒂游离长度可达8 cm以上，且移位后不影响其正常血供；②移植骨血供丰富，抗感染能力强，融合时间快；③供受区在同一手术术野，凿取骨瓣时不需要换体位和更换无菌巾，减少污染机会，而且带蒂转位，操作简单；④供区隐蔽，切口可直接缝合，不影响外观；⑤ 颅盖骨在胚胎发生上属膜内成骨，膜内成骨较软骨内成骨的抗吸收性强，成活率高[9]；⑥尚适用于邻近部位中小面积的颅骨缺损修复，亦可作吻合血管的游离移植。
(2)缺点：供骨量及骨的厚度有限，必须与内固定合并使用。
作者单位：彭田红(510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室)
彭田红(国内访问学者，现工 作单位：421001 湖南衡阳医学院解剖学教研室)
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徐达传(国内 访问学者 ，现工作单位：湖北卫生职工医学院)
高建明(国内 访问学者 ，现工作单位：湖北卫生职工医学院)
钟世镇(国内 访问学者 ，现工作单位：湖北卫生职工医学院)
许本柯(国内 访问学者 ，现工作单位：湖北卫生职工医学院)
张心宽(湖南衡阳医学院)
参考文献：
[1]饶书城，石道原，沈怀信.枕骨颈椎融合术.中华外科杂志，1978，16(4)：22 7
[2]Fielding JW,Hawkins RJ,Ratzan SA,et al.Spine fusion for atlanto-axial instability.J Bone Joint Surg(AM),1976,58(3):400
, 百拇医药
[3]徐印坎，贾连顺，张文明，等.枕骨骨瓣翻转自体髂骨移植枕颈融合32例报告 .中华外科杂志，1986，24(3)：149
[4]贾连顺，候铁胜，赵定麟，等.枕颈间扩大减压和植骨融合术.上海医学，199 3，16(6)：329
[5]Koop SE,Paul ST,Winter RB,et al.The surgical treatment of instability of the upper Part of the cervical spine in children and adolescents.J Bone Joint Surg(A M),1984,66(3):403
[6]董方春，张谭澄，杨克勤，等.有关寰枢椎不稳的诊断和治疗问题.中华骨科杂志，1985，5(3)：166
[7]施恩娟，张成立，毛增荣.颅顶部皮瓣的血管.解剖学杂志，1985，8(4)：304
[8]沈祖尧.有血运的颅骨外板移植修复颅骨缺损.修复重建外科杂志，1991，5(2 )：83
[9]Casanova R,Cavalcante D,James C,et al.Anatomic basis for vascularized outer table calvarial bone flaps.Plast Reconstr Surg,1986,78(3):300, http://www.100md.com