单臂多功能外固定架治疗四肢开放性骨折骨不连和骨缺损
谷长跃 高忠礼 赵建武 刘宝安
关键词：单臂外固定架 治疗 四肢长管状骨开放骨折 骨不连 骨缺损 四肢长管状骨开放性骨折，尤其是小腿的开放性骨折，传统的治疗方法是清创后用钢板、髓内针内固定或石膏等外固定，这些治疗方法存在着感染、钢板外露、骨不连及关节僵硬等弊端[1]。自1994年8月至1996年12月，我们在部分病人中使用单臂外固定架治疗四肢长管状骨开放骨折以及骨折后形成的骨不连、骨缺损共166例，效果良好。
1 临床资料
本组166例，男126例，女40例；年龄12～65岁，平均39岁。胫骨开放骨折93例，胫骨骨不连36例，其中有12例伴有感染及钢板外露而行取钢板、小腿皮瓣转移术。肱骨开放骨折伴桡神经损伤15例，肱骨骨不连5例，股骨骨不连13例，胫骨骨缺损3例，桡骨骨不连1例。所用外固定架均为国内生产，其中线型126例，T型40例。特殊架型未用。
, 百拇医药
2 治疗方法
开放性骨折在彻底清创后，先行骨折初步复位，以确定穿针平面，对于胫骨及肱骨可在骨折两端各置2枚共4枚钉固定，股骨则必须用6枚以上固定钉。股骨、肱骨均自外侧进针，胫骨则自小腿前内侧进针，注意各针相互平行并与骨面相垂直，安装支架并将其置于皮肤外1～2cm处，调整及固定各种螺栓，并保持有0.5cm左右加压范围。因为开放骨折，所以术中尽可能利用原创口并适当扩大。术中尽可能保护软组织和骨膜，为取得最佳复位效果，可用持骨器临时固定。对于较大碎骨块，可考虑用螺钉或粗丝线固定后再上外固定架。在骨不连病例，要彻底清除纤维肉芽组织，打通髓腔，复位后穿固定针，上外固定架。然后经骨折线开槽，骨槽要求远近骨折端各超过骨折线2cm以上，宽约1cm，深度为一侧皮质加髓腔直径。开好骨槽后，将取自髂骨并保留有一侧骨皮质的骨条修成相应形态，紧密嵌于骨槽中周围，再植以细骨条，加压并旋紧外固定架螺栓。骨缺损者则利用外固定架维持下肢长度，待创口闭合后再二期植骨，以恢复下肢长度及骨性结构。
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3 治疗结果
本组中有一例开放性胫骨骨不连者在它院行腓骨植入钢板内固定后感染来我院并行取钢板外固定架固定术，术后感染未愈，窦道形成，骨折端吸收，现仍为慢性骨髓炎、骨不连。另一例病人因外固定架万向球头与夹块间铆钉松动，使骨折端微动，4个月后发现骨折无骨痂形成，而将松动处焊死，现仍在观察中。一例小腿猎枪伤后致骨缺损，因骨质大量缺失，为保留下肢长度而用外固定架维持骨缺损的胫骨，现病人窦道已闭合，待行植骨术。除此3例外，其余163例病人均在3～7个月达到骨性愈合。新鲜骨折者，病人各关节活动良好，步态正常；骨不连者达到骨性愈合后，关节功能较术前有改善，骨缺失者关节功能正常。
4 讨论
4.1 单臂外固定架的适应症和优点 单臂外固定架主要适应于无理想固定器械又不宜做内固定或伴有软组织损伤的复杂骨折。小腿开放骨折是其绝对适应症。它具有操作方法简单，使用安全，有利于骨痂形成与模造，力学性能稳定，能灵活方便地进行多方向调节矫正各种移位，同时具有加压和牵引双重优点，在国内外有广泛应用[2～4]。它可用于各种骨折，但我科多用于四肢长管状骨骨折，尤其小腿开放骨折，它既可避免传统钢板内固定带来的切口大、创伤重、骨膜剥离广泛而导致的骨折迟延愈合或骨不连，又因为创口内无植入的异物，可减少感染机会，或即使感染亦易于处理并可迅速使感染控制。对于骨不连者，它可在骨不连处较大范围植骨而无钢板螺钉等异物刺激，可加速骨的愈合。在骨折术后早期需坚强固定以利骨断端血运重建和骨愈合，中后期骨折需弹性固定，以利压应力作用于骨折，促进骨的模造，使骨质疏松得以恢复[5]。外固定架完全能满足这一要求，在固定早期其优良的力学性能可使骨折得到坚强固定，待骨折线模糊或有骨痂时，可放松加压杆的锁纽，使支架动力化，靠肌肉和部分持重的压应力促进骨痂生长、塑形和模造。使之按生理需要进行修复，避免骨质疏松和肌肉萎缩。
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4.2 手术要点 仔细清创是避免开放性骨折术后感染的关键，保护软组织与骨膜，避免大范围剥离是防止骨不连的重要步骤。术中尽量使骨折解剖复位，如有大的碎骨块，可在其解剖位置上考虑用螺钉钢丝或粗丝线固定。在骨不连行植骨术时，一定要通过支架使骨折端及植骨块获得坚固固定，消除影响骨愈合的剪应力。植入骨块应横跨骨折线并尽可能大，同时保留一侧皮质，使其有一定强度。肱骨和股骨的进针方向一般均从外侧进入，对于胫骨骨折进针方向不尽相同，开始我们自外侧进入，理由是便于病人行走。通过一段时间病例积累，我们认为自前内侧进针更具有优点：①在解剖上内侧面宽平，易于进针，而且胫骨下段凸向外侧，这样位于前内侧的外固定架在加压时可产生一个向外的压力，以维持正常解剖关系。②胫骨前内侧无肌肉，进针时可减少对肌肉刺激，避免在外侧进针对小腿前群肌的损伤引起肌肉坏死或妨碍足部伸屈而致踝部马蹄样强直。
作者单位：谷长跃 白求恩医科大学第三临床学院中日联谊医院，吉林 长春 130031
高忠礼 白求恩医科大学第三临床学院中日联谊医院，吉林 长春 130031
, 百拇医药
赵建武 白求恩医科大学第三临床学院中日联谊医院，吉林 长春 130031
刘宝安 白求恩医科大学第三临床学院中日联谊医院，吉林 长春 130031
参考文献
[1]王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.第2版.北京：人民卫生出版社，1992.181.
[2]于仲嘉，刘光汉，张志占，等.单臂多功能外固定支架的临床应用.中华骨科杂志，1996，16(4)：211.
[3]Vida.J，Buscayret C，Connes H，et al.Guidelines for treatment of open fracture and infected pseudarthroses by external fixation.Clin Orthop，1983，180：83.
[4]Charles C，Edwards MD.Staged reconstruction of complex open tibial fracture using Hoffmann external fixnation.Clin Orthop，1983，178：130.
[5]徐莘香，刘一，李长胜.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题.中华骨科杂志，1996，16(4)：204., 百拇医药
关键词：单臂外固定架 治疗 四肢长管状骨开放骨折 骨不连 骨缺损 四肢长管状骨开放性骨折，尤其是小腿的开放性骨折，传统的治疗方法是清创后用钢板、髓内针内固定或石膏等外固定，这些治疗方法存在着感染、钢板外露、骨不连及关节僵硬等弊端[1]。自1994年8月至1996年12月，我们在部分病人中使用单臂外固定架治疗四肢长管状骨开放骨折以及骨折后形成的骨不连、骨缺损共166例，效果良好。
1 临床资料
本组166例，男126例，女40例；年龄12～65岁，平均39岁。胫骨开放骨折93例，胫骨骨不连36例，其中有12例伴有感染及钢板外露而行取钢板、小腿皮瓣转移术。肱骨开放骨折伴桡神经损伤15例，肱骨骨不连5例，股骨骨不连13例，胫骨骨缺损3例，桡骨骨不连1例。所用外固定架均为国内生产，其中线型126例，T型40例。特殊架型未用。
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2 治疗方法
开放性骨折在彻底清创后，先行骨折初步复位，以确定穿针平面，对于胫骨及肱骨可在骨折两端各置2枚共4枚钉固定，股骨则必须用6枚以上固定钉。股骨、肱骨均自外侧进针，胫骨则自小腿前内侧进针，注意各针相互平行并与骨面相垂直，安装支架并将其置于皮肤外1～2cm处，调整及固定各种螺栓，并保持有0.5cm左右加压范围。因为开放骨折，所以术中尽可能利用原创口并适当扩大。术中尽可能保护软组织和骨膜，为取得最佳复位效果，可用持骨器临时固定。对于较大碎骨块，可考虑用螺钉或粗丝线固定后再上外固定架。在骨不连病例，要彻底清除纤维肉芽组织，打通髓腔，复位后穿固定针，上外固定架。然后经骨折线开槽，骨槽要求远近骨折端各超过骨折线2cm以上，宽约1cm，深度为一侧皮质加髓腔直径。开好骨槽后，将取自髂骨并保留有一侧骨皮质的骨条修成相应形态，紧密嵌于骨槽中周围，再植以细骨条，加压并旋紧外固定架螺栓。骨缺损者则利用外固定架维持下肢长度，待创口闭合后再二期植骨，以恢复下肢长度及骨性结构。
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3 治疗结果
本组中有一例开放性胫骨骨不连者在它院行腓骨植入钢板内固定后感染来我院并行取钢板外固定架固定术，术后感染未愈，窦道形成，骨折端吸收，现仍为慢性骨髓炎、骨不连。另一例病人因外固定架万向球头与夹块间铆钉松动，使骨折端微动，4个月后发现骨折无骨痂形成，而将松动处焊死，现仍在观察中。一例小腿猎枪伤后致骨缺损，因骨质大量缺失，为保留下肢长度而用外固定架维持骨缺损的胫骨，现病人窦道已闭合，待行植骨术。除此3例外，其余163例病人均在3～7个月达到骨性愈合。新鲜骨折者，病人各关节活动良好，步态正常；骨不连者达到骨性愈合后，关节功能较术前有改善，骨缺失者关节功能正常。
4 讨论
4.1 单臂外固定架的适应症和优点 单臂外固定架主要适应于无理想固定器械又不宜做内固定或伴有软组织损伤的复杂骨折。小腿开放骨折是其绝对适应症。它具有操作方法简单，使用安全，有利于骨痂形成与模造，力学性能稳定，能灵活方便地进行多方向调节矫正各种移位，同时具有加压和牵引双重优点，在国内外有广泛应用[2～4]。它可用于各种骨折，但我科多用于四肢长管状骨骨折，尤其小腿开放骨折，它既可避免传统钢板内固定带来的切口大、创伤重、骨膜剥离广泛而导致的骨折迟延愈合或骨不连，又因为创口内无植入的异物，可减少感染机会，或即使感染亦易于处理并可迅速使感染控制。对于骨不连者，它可在骨不连处较大范围植骨而无钢板螺钉等异物刺激，可加速骨的愈合。在骨折术后早期需坚强固定以利骨断端血运重建和骨愈合，中后期骨折需弹性固定，以利压应力作用于骨折，促进骨的模造，使骨质疏松得以恢复[5]。外固定架完全能满足这一要求，在固定早期其优良的力学性能可使骨折得到坚强固定，待骨折线模糊或有骨痂时，可放松加压杆的锁纽，使支架动力化，靠肌肉和部分持重的压应力促进骨痂生长、塑形和模造。使之按生理需要进行修复，避免骨质疏松和肌肉萎缩。
, 百拇医药
4.2 手术要点 仔细清创是避免开放性骨折术后感染的关键，保护软组织与骨膜，避免大范围剥离是防止骨不连的重要步骤。术中尽量使骨折解剖复位，如有大的碎骨块，可在其解剖位置上考虑用螺钉钢丝或粗丝线固定。在骨不连行植骨术时，一定要通过支架使骨折端及植骨块获得坚固固定，消除影响骨愈合的剪应力。植入骨块应横跨骨折线并尽可能大，同时保留一侧皮质，使其有一定强度。肱骨和股骨的进针方向一般均从外侧进入，对于胫骨骨折进针方向不尽相同，开始我们自外侧进入，理由是便于病人行走。通过一段时间病例积累，我们认为自前内侧进针更具有优点：①在解剖上内侧面宽平，易于进针，而且胫骨下段凸向外侧，这样位于前内侧的外固定架在加压时可产生一个向外的压力，以维持正常解剖关系。②胫骨前内侧无肌肉，进针时可减少对肌肉刺激，避免在外侧进针对小腿前群肌的损伤引起肌肉坏死或妨碍足部伸屈而致踝部马蹄样强直。
作者单位：谷长跃 白求恩医科大学第三临床学院中日联谊医院，吉林 长春 130031
高忠礼 白求恩医科大学第三临床学院中日联谊医院，吉林 长春 130031
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赵建武 白求恩医科大学第三临床学院中日联谊医院，吉林 长春 130031
刘宝安 白求恩医科大学第三临床学院中日联谊医院，吉林 长春 130031
参考文献
[1]王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.第2版.北京：人民卫生出版社，1992.181.
[2]于仲嘉，刘光汉，张志占，等.单臂多功能外固定支架的临床应用.中华骨科杂志，1996，16(4)：211.
[3]Vida.J，Buscayret C，Connes H，et al.Guidelines for treatment of open fracture and infected pseudarthroses by external fixation.Clin Orthop，1983，180：83.
[4]Charles C，Edwards MD.Staged reconstruction of complex open tibial fracture using Hoffmann external fixnation.Clin Orthop，1983，178：130.
[5]徐莘香，刘一，李长胜.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题.中华骨科杂志，1996，16(4)：204., 百拇医药