泌尿外科腹腔镜手术的进展
作者：邹永平 杨 鲁功成
单位：邹永平 杨(上海市杨浦区中心医院泌尿外科 上海，200090)；鲁功成(同济医科大学附属协和医院泌尿外科)
关键词：
临床泌尿外科杂志000717 腹腔镜自1985年应用于胆囊切除术以来，人们称为微创外科(minimally invasive surgery)的腹腔镜手术进入飞速发展时期。泌尿外科腹腔镜手术的开展仅有10年左右的时间，现已能在腹腔镜下进行根治性肾切除术、肾移植活体供肾摘取、根治性前列腺切除术等。腹腔镜手术由经腹腔发展为经腹膜外和腹膜后操作〔1〕，具有损伤小、并发症少、术后恢复快的优点。现就腹腔镜手术概况及在泌尿外科的应用进展作一综述。
1 腹腔镜手术概况
腹腔镜手术是通过腹壁小切口置入腹腔镜特殊器械，用特殊的气腹递质充盈腹腔或腹膜外腔等腔隙来扩大手术视野，在电视监视下，用特制器械进行分离、切割、止血、缝合等手术操作的过程。随着临床应用的需要，腹腔镜器械不断得到改进。目前气腹递质主要用CO2气体，CO2吸入后较易溶解在血液中并经肺排出，一般不致造成气体栓塞、酸中毒，但CO2在血液中溶解后可能对机体产生潜在性其他副作用。其他气腹递质如氮气、氩气易形成空气栓塞，且不易经肺排出，临床上一般不用。
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目前尚未完全弄清气腹引起的人体病理生理变化，仅知气腹可影响下腔静脉血液回流、降低心输出量、增加心肌氧耗、引起心律失常，气腹亦可使膈肌抬高，影响自主呼吸，故术中多采用全麻、气管插管辅助呼吸，因此对心肺功能不全者行腹腔镜手术应慎重。为了减少气腹的副作用并更好地显露手术野，也有医生进行了无气腹腹腔镜及腹壁抓提(wall-lift method)加部分气腹进行腹腔镜手术。腹腔镜手术的并发症还有皮下气肿、切口疝、瘘管等〔2〕。
2 泌尿外科腹腔镜的应用
90年代初期泌尿外科医生应用腹腔镜进行较简单的手术，如精索静脉高位结扎、腹腔隐睾探查切除及睾丸固定、肾囊肿去顶、输尿管取石、压力性尿失禁的膀胱颈悬吊及萎缩无功能肾的切除等，而近几年腹腔镜在泌尿外科大型手术中亦有应用，如肾癌根治性肾切除、肾上腺肿瘤切除、前列腺癌根治性手术、小儿泌尿外科手术等，也有机器人泌尿外科腹腔镜手术的应用〔3〕及新的腹腔镜设备如细管径腹腔镜应用的报道〔4〕。
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2.1 根治性肾切除术
1991年Clayman等首次报道用腹腔镜经腹腔行肾切除术，1992年Gaur等报道了气囊扩张法应用于腹膜后腹腔镜手术，从而开创了腹膜后腹腔镜手术方式〔5〕。用腹腔镜行肾癌根治性肾切除术已有较多报道，目前手术适应证多为直径<5 cm的肾肿瘤，且影像学检查无血管、淋巴及周围组织肿瘤转移的病例。经腹腔途径用腹腔镜行根治性肾切除术可提供较大手术野，术中解剖标志明显，但容易损伤腹内脏器，术后肠蠕动恢复慢。经腹膜后腹腔镜手术虽空间稍小，但避免了经腹腔操作的缺点，比较适合体积较小的肾切除〔6〕。两种手术径路对气腹递质CO2的吸收无明显差异，但经腹膜后手术时短期皮下气肿发生率较高，经腹膜后是肾及肾上腺手术的一种安全有效途径〔7〕。切除后的肾脏标本有整块取出或切碎后取出两种方法，完整标本可对肿瘤进行准确病理分期并为判断预后及下一步治疗提供帮助，但需在腹壁作一较长切口取出标本，而切碎后则无须另作切口，但切碎的标本不利于肿瘤病理分期。
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美国学者报道经腹膜后行腹腔镜下的肾癌根治性肾切除术11例(均>80岁)并与开放手术比较，腹腔镜手术切除的标本较开放手术切除标本重(P<0.05)，但两者手术时间(210 min∶175 min)、出血量(150 ml∶125 ml)无显著性差异(P>0.05)，且接受腹腔镜手术的患者术后胃肠功能恢复快、镇痛剂使用少、住院时间短、术后恢复快〔8〕。日本学者报道100例肾癌根治性肾切除术的经验，其中60例行腹腔镜肾癌根治术，腹腔镜手术组平均手术时间比开放手术长(5.2 h∶3.3 h)，1例腹腔镜手术中转为开放手术，但腹腔镜手术出血量少、术后恢复快(23 d∶57 d)，腹腔镜手术组术后5年无癌生存率为95.0%，对照组为97.5%(P>0.05)〔9〕。德国学者报道了14个腹腔镜中心共482例腹腔镜肾切除术的经验，其中71%为经腹腔，29%为经腹膜后。肾切除良性病变包括肾血管疾病、肾积水、反流性肾病、慢性肾盂炎、终未期肾病、肾发育不良及肾结核。占该组5%的肾癌及3%的肾盂移行细胞癌行腹腔镜根治性肾切除术，手术时间与肾脏病变及手术熟练程度有关。围手术期并发症29例(6.0%)，包括出血22例、肠管损伤3例、高碳酸血症2例、胸膜损伤1例，因出血损伤及分离困难转为开放手术者占10.3%，术后3.4%的患者再次手术，原因为出血6例、脓肿形成3例、肠梗阻2例、胰瘘及切口疝各1例。作者认为腹腔镜下的肾切除术虽为一种好术式，但若肾周围炎症明显(如结核、外伤后肾萎缩等)则术中转为开放手术的可能性大〔10〕。
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2.2 肾上腺切除术
腹腔镜肾上腺切除术国内外都有报道，适应证为<6 cm的肾上腺良性肿瘤，虽然刚开展时手术时间较长，但随着操作熟练、经验积累、设备更新，手术时间均有不同程度缩短，术后恢复比开放手术更好〔11〕。日本学者报道14例腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，其中原发性醛固酮增多症9例、库兴综合征3例、嗜铬细胞瘤1例、无功能瘤1例，通过气腹及腹壁抓提的方法能很好显露手术野，所有患者均在腹腔镜下完成手术，1例术中并发气胸者通过腹腔镜缝合撕裂的胸膜得到有效治疗〔12〕。意大利学者报道20例腹腔镜下肾上腺切除术并与20例肾上腺开放手术比较，发现前者出血少、术后胃肠功能恢复快、住院时间短，3个月后随访两组患者肾上腺疾病都得到治愈，作者认为腹腔镜手术应作为肾上腺良性肿瘤治疗的首选术式〔13〕。奥地利学者报道19例腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术的经验，其中单发病变14例，双侧病变4例，副交感神经结瘤1例，有分别为妊娠16和20周的妇女2例。上述患者均在腹腔镜下一次完成手术。术中小并发症占11%，术后小并发症占16%，无严重并发症。术后随访，所有患者儿茶酚胺水平恢复正常，未发现残留肿瘤，肾上腺部分切除术者无须激素替代疗法。作者认为腹腔镜手术治疗单发、多发嗜铬细胞瘤是安全可行的，并不增加嗜铬细胞瘤手术的危险性〔14〕。
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2.3 腹腔镜手术在小儿泌尿外科的应用
腹腔镜手术用于小儿隐睾的诊断及治疗已有多年，大量腹腔镜隐睾探查及下降固定术的报道显示手术成功率高，术后无睾丸萎缩，绝大部分睾丸固定在阴囊的位置满意〔15、16〕。国外已有较多的腹腔镜下小儿肾切除术的报道。日本学者报道2例腹腔镜下小儿肾切除术，1例(9岁)为肾发育不良并发异位输尿管囊肿，另1例(3岁)为肾盂输尿管狭窄引起的无功能肾，手术时间分别为153、183 min，两例均于术后4 d出院〔17〕。奥地利学者报道14例儿童半肾输尿管切除的经验，由于输尿管梗阻致某一重复肾无功能，全部手术均在腹腔镜下完成，无明显术后并发症，但手术时间较长。作者认为腹腔镜下半肾切除手术失血量少、并发症少，在儿童施行这种手术是可行的〔18〕。由于儿童开放性肾切除术后恢复亦较快，因此在儿童施行腹腔镜肾切除术的必要性仍有争论〔19〕。Tan报道18例儿童肾盂输尿管连接部梗阻的腹腔镜手术，肾盂输尿管连接部的分离、修整、缝合均在腹腔镜(经腹腔)下完成，平均手术时间90(70～160)min，术后除1例因创口血肿推迟出院外，其他均于术后第2天出院，术后6周拔除输尿管支架管，术后3个月复查，仅2例梗阻仍然存在而再次行腹腔镜整形术，手术成功率(梗阻解除)为88.9%，接近开放手术的效果。作者认为腹腔镜下儿童肾盂输尿管连接部整形术是可行的，但需较长时间才能熟练掌握该技术〔20〕。
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2.4 其他泌尿外科腹腔镜手术
法国医生报道腹腔镜下进行的59例前列腺癌根治性切除术，平均手术时间265 min，33%行盆腔淋巴结清扫，并发直肠损伤1例、腹壁下动脉损伤1例，切除前列腺标本边缘活检阴性率87.7%，术后1个月85.7%的病例测不出PSA(<0.1 μg/L)，短期手术效果与开放手术无明显差异。作者认为随着技术进一步提高，如果术后远期效果可靠，这种手术将会成为前列腺癌根治性切除术的重要方法〔21〕。德国医生用腹腔镜行移植肾活检、淋巴囊肿引流术和肾移植术后双肾切除术(因严重肾性高血压、药物治疗效果差)。作者认为腹腔镜手术在肾移植术后的应用是安全可行的〔22〕。另外，用腹腔镜协助活体供肾的摘取已有较多报道，术后移植肾的病理检查及肾功能与开放手术比较无差异，而对健康供肾者损伤小、术后恢复快〔23〕。腹腔镜手术用于阴茎背深静脉与腹壁下动脉吻合、睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫、精囊囊肿切除亦已有成功的报道。
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3 展望
泌尿外科腹腔镜手术开展虽仅10年左右时间，但已应用在大部分泌尿外科手术中。在腹腔镜下行精索静脉曲张高位结杂、肾囊肿去顶术、隐睾探查、萎缩肾切除等与开放手术比较已显示出优越性，而在根治性肾切除术、肾上腺手术等方面手术时间较长为其不足，在癌症根治手术中的远期疗效有待观察。很多腹腔镜研究中心认为随着手术操作熟练，腹腔镜手术时间将会缩短，手术并发症也会减少。尽管腹腔镜手术有很多优点，但对于较大肿瘤、病变粘连明显及腹腔镜手术中出现的并发症等仍需开放手术。国内已有一些泌尿外科腹腔镜手术开展的报道〔24〕，但大宗病例报道较少，有待于进一步实践、观察、总结、推广。
参照文献
1，Gill I S,Clayman R V,Albala D M,et al.Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparo-scopy:an international perspective.Urology,1998,52:566～571
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2，David C,Sabiston J R,eds.Textbook of surgery.Vol 1.15 th ed.Beijing:Science Press Harcourt Asia W B Saunders,1997.791～807
3，Sung G T,Gill I S,Hsu T H.Robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty:a pilot study.Urology,1999,53:1099～1103
4，Soble J J,Gill I S.Needlescopic urology:incorporating 2-mm instruments in laparoscopic surgery.Urology,1998,52:187～194
5，Hemal A K,Wadhwa S N,Kumar M,et al.Trans-peritoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for giant hydronephrosis.J Urol,1999,162:35～39
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6，Gill I S,Rassweiler J J.Retroperitoneoscopic renal surgery:our approach.Urology,1999,54:734～738
7，Ng C S,Gill I S,Sung G T,et al.Retroperitoneoscopic surgery is not associated with increased carbon dioxide absorption.J Urol,1999,162:1268～1272
8，Hsu T H,Gill I S,Fazeli M S,et al.Radical neph-rectomy and nephroureterectomy in the octogenarian and nonagenarian:comparison of laparoscopic and open approaches.Urology,1999,53:1121～1125
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9，Ono Y,Kinukawa T,Hattori R,et al.Laparoscopic ra-
dical nephrectomy for renal cell carcinoma:a five year
experience.Urology,1999,53:280～286
10，Rassweiler J,Fornara P,Weber M,et al.Laparoscopic nephrectomy:the experience of the laparoscopy working group of the german urologic association.J Urol,1998,160:18～20
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pic orchiopexy:procedure of choice for the nonpalpable testis?J Urol,1998,159:2132～2135
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pic nephrectomy in children:two case reports.Int J Urol,1998,5:181～184
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20，Tan H L.Laparoscopic anderson-hynes dismenbered pyeloplasty in children.J Urol,1999,162:1045～1048
21，Guillonneau B,Vallancien G.Laparoscopic radical prostatectomy:initial experience and preliminary assessment after 65 operations.Prostate,1999,39:71～75
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22，Fornara P,Doehn C,Ficke L,et al.Laparoscopy in renal transplant patients.Urology,1997,49:521～527
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24，那彦群，吴刚，郝金瑞，等.泌尿外科腹腔镜手术141例分析.中华外科杂志，1998，36：143～145
收稿 2000-04-28, 百拇医药
单位：邹永平 杨(上海市杨浦区中心医院泌尿外科 上海，200090)；鲁功成(同济医科大学附属协和医院泌尿外科)
关键词：
临床泌尿外科杂志000717 腹腔镜自1985年应用于胆囊切除术以来，人们称为微创外科(minimally invasive surgery)的腹腔镜手术进入飞速发展时期。泌尿外科腹腔镜手术的开展仅有10年左右的时间，现已能在腹腔镜下进行根治性肾切除术、肾移植活体供肾摘取、根治性前列腺切除术等。腹腔镜手术由经腹腔发展为经腹膜外和腹膜后操作〔1〕，具有损伤小、并发症少、术后恢复快的优点。现就腹腔镜手术概况及在泌尿外科的应用进展作一综述。
1 腹腔镜手术概况
腹腔镜手术是通过腹壁小切口置入腹腔镜特殊器械，用特殊的气腹递质充盈腹腔或腹膜外腔等腔隙来扩大手术视野，在电视监视下，用特制器械进行分离、切割、止血、缝合等手术操作的过程。随着临床应用的需要，腹腔镜器械不断得到改进。目前气腹递质主要用CO2气体，CO2吸入后较易溶解在血液中并经肺排出，一般不致造成气体栓塞、酸中毒，但CO2在血液中溶解后可能对机体产生潜在性其他副作用。其他气腹递质如氮气、氩气易形成空气栓塞，且不易经肺排出，临床上一般不用。
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目前尚未完全弄清气腹引起的人体病理生理变化，仅知气腹可影响下腔静脉血液回流、降低心输出量、增加心肌氧耗、引起心律失常，气腹亦可使膈肌抬高，影响自主呼吸，故术中多采用全麻、气管插管辅助呼吸，因此对心肺功能不全者行腹腔镜手术应慎重。为了减少气腹的副作用并更好地显露手术野，也有医生进行了无气腹腹腔镜及腹壁抓提(wall-lift method)加部分气腹进行腹腔镜手术。腹腔镜手术的并发症还有皮下气肿、切口疝、瘘管等〔2〕。
2 泌尿外科腹腔镜的应用
90年代初期泌尿外科医生应用腹腔镜进行较简单的手术，如精索静脉高位结扎、腹腔隐睾探查切除及睾丸固定、肾囊肿去顶、输尿管取石、压力性尿失禁的膀胱颈悬吊及萎缩无功能肾的切除等，而近几年腹腔镜在泌尿外科大型手术中亦有应用，如肾癌根治性肾切除、肾上腺肿瘤切除、前列腺癌根治性手术、小儿泌尿外科手术等，也有机器人泌尿外科腹腔镜手术的应用〔3〕及新的腹腔镜设备如细管径腹腔镜应用的报道〔4〕。
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2.1 根治性肾切除术
1991年Clayman等首次报道用腹腔镜经腹腔行肾切除术，1992年Gaur等报道了气囊扩张法应用于腹膜后腹腔镜手术，从而开创了腹膜后腹腔镜手术方式〔5〕。用腹腔镜行肾癌根治性肾切除术已有较多报道，目前手术适应证多为直径<5 cm的肾肿瘤，且影像学检查无血管、淋巴及周围组织肿瘤转移的病例。经腹腔途径用腹腔镜行根治性肾切除术可提供较大手术野，术中解剖标志明显，但容易损伤腹内脏器，术后肠蠕动恢复慢。经腹膜后腹腔镜手术虽空间稍小，但避免了经腹腔操作的缺点，比较适合体积较小的肾切除〔6〕。两种手术径路对气腹递质CO2的吸收无明显差异，但经腹膜后手术时短期皮下气肿发生率较高，经腹膜后是肾及肾上腺手术的一种安全有效途径〔7〕。切除后的肾脏标本有整块取出或切碎后取出两种方法，完整标本可对肿瘤进行准确病理分期并为判断预后及下一步治疗提供帮助，但需在腹壁作一较长切口取出标本，而切碎后则无须另作切口，但切碎的标本不利于肿瘤病理分期。
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美国学者报道经腹膜后行腹腔镜下的肾癌根治性肾切除术11例(均>80岁)并与开放手术比较，腹腔镜手术切除的标本较开放手术切除标本重(P<0.05)，但两者手术时间(210 min∶175 min)、出血量(150 ml∶125 ml)无显著性差异(P>0.05)，且接受腹腔镜手术的患者术后胃肠功能恢复快、镇痛剂使用少、住院时间短、术后恢复快〔8〕。日本学者报道100例肾癌根治性肾切除术的经验，其中60例行腹腔镜肾癌根治术，腹腔镜手术组平均手术时间比开放手术长(5.2 h∶3.3 h)，1例腹腔镜手术中转为开放手术，但腹腔镜手术出血量少、术后恢复快(23 d∶57 d)，腹腔镜手术组术后5年无癌生存率为95.0%，对照组为97.5%(P>0.05)〔9〕。德国学者报道了14个腹腔镜中心共482例腹腔镜肾切除术的经验，其中71%为经腹腔，29%为经腹膜后。肾切除良性病变包括肾血管疾病、肾积水、反流性肾病、慢性肾盂炎、终未期肾病、肾发育不良及肾结核。占该组5%的肾癌及3%的肾盂移行细胞癌行腹腔镜根治性肾切除术，手术时间与肾脏病变及手术熟练程度有关。围手术期并发症29例(6.0%)，包括出血22例、肠管损伤3例、高碳酸血症2例、胸膜损伤1例，因出血损伤及分离困难转为开放手术者占10.3%，术后3.4%的患者再次手术，原因为出血6例、脓肿形成3例、肠梗阻2例、胰瘘及切口疝各1例。作者认为腹腔镜下的肾切除术虽为一种好术式，但若肾周围炎症明显(如结核、外伤后肾萎缩等)则术中转为开放手术的可能性大〔10〕。
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2.2 肾上腺切除术
腹腔镜肾上腺切除术国内外都有报道，适应证为<6 cm的肾上腺良性肿瘤，虽然刚开展时手术时间较长，但随着操作熟练、经验积累、设备更新，手术时间均有不同程度缩短，术后恢复比开放手术更好〔11〕。日本学者报道14例腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，其中原发性醛固酮增多症9例、库兴综合征3例、嗜铬细胞瘤1例、无功能瘤1例，通过气腹及腹壁抓提的方法能很好显露手术野，所有患者均在腹腔镜下完成手术，1例术中并发气胸者通过腹腔镜缝合撕裂的胸膜得到有效治疗〔12〕。意大利学者报道20例腹腔镜下肾上腺切除术并与20例肾上腺开放手术比较，发现前者出血少、术后胃肠功能恢复快、住院时间短，3个月后随访两组患者肾上腺疾病都得到治愈，作者认为腹腔镜手术应作为肾上腺良性肿瘤治疗的首选术式〔13〕。奥地利学者报道19例腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术的经验，其中单发病变14例，双侧病变4例，副交感神经结瘤1例，有分别为妊娠16和20周的妇女2例。上述患者均在腹腔镜下一次完成手术。术中小并发症占11%，术后小并发症占16%，无严重并发症。术后随访，所有患者儿茶酚胺水平恢复正常，未发现残留肿瘤，肾上腺部分切除术者无须激素替代疗法。作者认为腹腔镜手术治疗单发、多发嗜铬细胞瘤是安全可行的，并不增加嗜铬细胞瘤手术的危险性〔14〕。
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2.3 腹腔镜手术在小儿泌尿外科的应用
腹腔镜手术用于小儿隐睾的诊断及治疗已有多年，大量腹腔镜隐睾探查及下降固定术的报道显示手术成功率高，术后无睾丸萎缩，绝大部分睾丸固定在阴囊的位置满意〔15、16〕。国外已有较多的腹腔镜下小儿肾切除术的报道。日本学者报道2例腹腔镜下小儿肾切除术，1例(9岁)为肾发育不良并发异位输尿管囊肿，另1例(3岁)为肾盂输尿管狭窄引起的无功能肾，手术时间分别为153、183 min，两例均于术后4 d出院〔17〕。奥地利学者报道14例儿童半肾输尿管切除的经验，由于输尿管梗阻致某一重复肾无功能，全部手术均在腹腔镜下完成，无明显术后并发症，但手术时间较长。作者认为腹腔镜下半肾切除手术失血量少、并发症少，在儿童施行这种手术是可行的〔18〕。由于儿童开放性肾切除术后恢复亦较快，因此在儿童施行腹腔镜肾切除术的必要性仍有争论〔19〕。Tan报道18例儿童肾盂输尿管连接部梗阻的腹腔镜手术，肾盂输尿管连接部的分离、修整、缝合均在腹腔镜(经腹腔)下完成，平均手术时间90(70～160)min，术后除1例因创口血肿推迟出院外，其他均于术后第2天出院，术后6周拔除输尿管支架管，术后3个月复查，仅2例梗阻仍然存在而再次行腹腔镜整形术，手术成功率(梗阻解除)为88.9%，接近开放手术的效果。作者认为腹腔镜下儿童肾盂输尿管连接部整形术是可行的，但需较长时间才能熟练掌握该技术〔20〕。
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2.4 其他泌尿外科腹腔镜手术
法国医生报道腹腔镜下进行的59例前列腺癌根治性切除术，平均手术时间265 min，33%行盆腔淋巴结清扫，并发直肠损伤1例、腹壁下动脉损伤1例，切除前列腺标本边缘活检阴性率87.7%，术后1个月85.7%的病例测不出PSA(<0.1 μg/L)，短期手术效果与开放手术无明显差异。作者认为随着技术进一步提高，如果术后远期效果可靠，这种手术将会成为前列腺癌根治性切除术的重要方法〔21〕。德国医生用腹腔镜行移植肾活检、淋巴囊肿引流术和肾移植术后双肾切除术(因严重肾性高血压、药物治疗效果差)。作者认为腹腔镜手术在肾移植术后的应用是安全可行的〔22〕。另外，用腹腔镜协助活体供肾的摘取已有较多报道，术后移植肾的病理检查及肾功能与开放手术比较无差异，而对健康供肾者损伤小、术后恢复快〔23〕。腹腔镜手术用于阴茎背深静脉与腹壁下动脉吻合、睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫、精囊囊肿切除亦已有成功的报道。
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3 展望
泌尿外科腹腔镜手术开展虽仅10年左右时间，但已应用在大部分泌尿外科手术中。在腹腔镜下行精索静脉曲张高位结杂、肾囊肿去顶术、隐睾探查、萎缩肾切除等与开放手术比较已显示出优越性，而在根治性肾切除术、肾上腺手术等方面手术时间较长为其不足，在癌症根治手术中的远期疗效有待观察。很多腹腔镜研究中心认为随着手术操作熟练，腹腔镜手术时间将会缩短，手术并发症也会减少。尽管腹腔镜手术有很多优点，但对于较大肿瘤、病变粘连明显及腹腔镜手术中出现的并发症等仍需开放手术。国内已有一些泌尿外科腹腔镜手术开展的报道〔24〕，但大宗病例报道较少，有待于进一步实践、观察、总结、推广。
参照文献
1，Gill I S,Clayman R V,Albala D M,et al.Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparo-scopy:an international perspective.Urology,1998,52:566～571
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2，David C,Sabiston J R,eds.Textbook of surgery.Vol 1.15 th ed.Beijing:Science Press Harcourt Asia W B Saunders,1997.791～807
3，Sung G T,Gill I S,Hsu T H.Robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty:a pilot study.Urology,1999,53:1099～1103
4，Soble J J,Gill I S.Needlescopic urology:incorporating 2-mm instruments in laparoscopic surgery.Urology,1998,52:187～194
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收稿 2000-04-28, 百拇医药