小切口胆囊切除术5例严重并发症分析
作者：冯康 朱治淮
单位：(223200 淮安市人民医院普外科)
关键词：
江苏医药000732 胆囊小切口切除术(MC)具有创伤小、恢复快的优点，但MC手术是具有潜在风险的手术。我院自1996年至1999年12月，共施行小切口胆囊切除术1000余例，发生医源性胆道损伤4例，术后大出血1例，现报告与分析如下。
一、临术资料
本组病例均为择期手术患者，4例胆道损伤均为女性，年龄25～71岁，平均年龄35.4岁，其中肝总管横断1例，胆总管横断伤2例，肝总管裂隙伤1例，均在术中得以及时发现。前3例行总胆管空肠Roux-Y吻合。后1例行腹腔持续引流3周。
术后大出血1例为男性，28岁，术后发现患者血压持续下降，并出现失血性休克，腹腔穿刺抽出不凝血，8小时后再次手术。以上病例除其中1例因胆总管空肠吻合口狭窄而于2年后再次手术外，其余患者到目前为止，均恢复良好。
, 百拇医药
二、讨论
1.严重并发症产生的原因
解剖变异，局部病理因素，术者责任心、技术因素及暴露欠佳，过分强调小切口，不能果断延长切口是MC手术产生严重并发症的重要因素。本组3例胆道损伤，1例为胆囊管缺如，胆总管很细，术者将胆总管牵拉成角后，误以为是胆囊管而切断之；1例为手术医师过于自信，盲目追求手术速度，手术操作不够细心，在未明确三管关系情况下，匆忙切断“胆囊管”所致。还有1例患者为反复发作的慢性胆囊炎，胆管周围组织炎症水肿粘连，不能明智延长切口所致。3例患者均在术中及时发现而行胆总管空肠Roux-Y吻合。1例胆管裂隙伤为术中出现大出血，盲目钳夹止血，误将右肝管侧壁戳出一0.2cm大小的裂隙，术中即有胆汁溢出，因而得以及时发现，将引流管置于胆管裂隙前，术后持续引流3周。本组1例出血患者为肥胖病人胆囊位置较深，在小切口情况下打结困难致质量不可靠，再次手术时发现胆囊动脉结扎线滑脱。
2.并发症的预防
, 百拇医药
MC具有手术创伤轻，术中出血少，术后功能恢复快，切口疤痕细小，住院时间短，住院费用低等优点；但MC切口小，术野狭小，潜在性胆管损伤及其它并发症的危险不容忽视。分析本组5例并发症发生的原因。我们体会(1)应良好地显露Calot三角，确认重要解剖标志，认真 辨清三管汇合关系。不任意钳夹、结扎或切断任何不明确的结构。最好采用顺逆结合的方法切除胆囊，先分离出胆囊管结扎一道，但不剪断，然后逆行切除胆囊，这样既可防止胆囊内小的结石滑入胆总管，又可避免将胆总管误认为胆囊管而误伤胆管。将胆囊管游离出钳夹前，应避免过度牵拉胆囊使胆道解剖变形而损伤胆管；放胆囊于自由位置后，认准结扎部位，再钳夹胆囊管予以切除。本组1例即为对胆道解剖关系判断错误，过度牵拉胆囊使胆总管走向偏移，将较细的胆总管误为胆囊管而横断。(2)开展MC需要有一定手术经验和过硬的手术操作技能，同时还应加强责任心，避免一味强调小切口，追求手术速度的虚荣心理；如遇有粘连严重而Calot三角解剖不清时，应果断延长切口。(3)术中遇到出血时，不应盲目钳夹，应吸净积血，显露视野后进行止血，在MC手术中绝大多数出血，通过吸净积血，大纱布压迫片刻后再止血，都可以得到良好处理，但在出血量较大、较凶猛时，应延长切口，用左拇指和食指经Winslow孔捏紧肝动脉，再止血。不可盲目缝扎止血。(4)因为切口小，良好的麻醉效果尤为重要，应保证有清晰的手术野。(5)MC手术视野狭小，在遇到胆囊管结石嵌顿、胆囊积液而使胆囊较大时，可先穿刺减压，以免过大的胆囊阻碍手术视野，影响操作。(6)常规检查摘出的胆囊标本，有利于判断有无胆道损伤，一旦发生胆道损伤，应及时处理。
总之MC手术具有创伤小、恢复快的优点，但在遇到复杂情况时，果断延长切口不失为明智之举。, 百拇医药
单位：(223200 淮安市人民医院普外科)
关键词：
江苏医药000732 胆囊小切口切除术(MC)具有创伤小、恢复快的优点，但MC手术是具有潜在风险的手术。我院自1996年至1999年12月，共施行小切口胆囊切除术1000余例，发生医源性胆道损伤4例，术后大出血1例，现报告与分析如下。
一、临术资料
本组病例均为择期手术患者，4例胆道损伤均为女性，年龄25～71岁，平均年龄35.4岁，其中肝总管横断1例，胆总管横断伤2例，肝总管裂隙伤1例，均在术中得以及时发现。前3例行总胆管空肠Roux-Y吻合。后1例行腹腔持续引流3周。
术后大出血1例为男性，28岁，术后发现患者血压持续下降，并出现失血性休克，腹腔穿刺抽出不凝血，8小时后再次手术。以上病例除其中1例因胆总管空肠吻合口狭窄而于2年后再次手术外，其余患者到目前为止，均恢复良好。
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二、讨论
1.严重并发症产生的原因
解剖变异，局部病理因素，术者责任心、技术因素及暴露欠佳，过分强调小切口，不能果断延长切口是MC手术产生严重并发症的重要因素。本组3例胆道损伤，1例为胆囊管缺如，胆总管很细，术者将胆总管牵拉成角后，误以为是胆囊管而切断之；1例为手术医师过于自信，盲目追求手术速度，手术操作不够细心，在未明确三管关系情况下，匆忙切断“胆囊管”所致。还有1例患者为反复发作的慢性胆囊炎，胆管周围组织炎症水肿粘连，不能明智延长切口所致。3例患者均在术中及时发现而行胆总管空肠Roux-Y吻合。1例胆管裂隙伤为术中出现大出血，盲目钳夹止血，误将右肝管侧壁戳出一0.2cm大小的裂隙，术中即有胆汁溢出，因而得以及时发现，将引流管置于胆管裂隙前，术后持续引流3周。本组1例出血患者为肥胖病人胆囊位置较深，在小切口情况下打结困难致质量不可靠，再次手术时发现胆囊动脉结扎线滑脱。
2.并发症的预防
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MC具有手术创伤轻，术中出血少，术后功能恢复快，切口疤痕细小，住院时间短，住院费用低等优点；但MC切口小，术野狭小，潜在性胆管损伤及其它并发症的危险不容忽视。分析本组5例并发症发生的原因。我们体会(1)应良好地显露Calot三角，确认重要解剖标志，认真 辨清三管汇合关系。不任意钳夹、结扎或切断任何不明确的结构。最好采用顺逆结合的方法切除胆囊，先分离出胆囊管结扎一道，但不剪断，然后逆行切除胆囊，这样既可防止胆囊内小的结石滑入胆总管，又可避免将胆总管误认为胆囊管而误伤胆管。将胆囊管游离出钳夹前，应避免过度牵拉胆囊使胆道解剖变形而损伤胆管；放胆囊于自由位置后，认准结扎部位，再钳夹胆囊管予以切除。本组1例即为对胆道解剖关系判断错误，过度牵拉胆囊使胆总管走向偏移，将较细的胆总管误为胆囊管而横断。(2)开展MC需要有一定手术经验和过硬的手术操作技能，同时还应加强责任心，避免一味强调小切口，追求手术速度的虚荣心理；如遇有粘连严重而Calot三角解剖不清时，应果断延长切口。(3)术中遇到出血时，不应盲目钳夹，应吸净积血，显露视野后进行止血，在MC手术中绝大多数出血，通过吸净积血，大纱布压迫片刻后再止血，都可以得到良好处理，但在出血量较大、较凶猛时，应延长切口，用左拇指和食指经Winslow孔捏紧肝动脉，再止血。不可盲目缝扎止血。(4)因为切口小，良好的麻醉效果尤为重要，应保证有清晰的手术野。(5)MC手术视野狭小，在遇到胆囊管结石嵌顿、胆囊积液而使胆囊较大时，可先穿刺减压，以免过大的胆囊阻碍手术视野，影响操作。(6)常规检查摘出的胆囊标本，有利于判断有无胆道损伤，一旦发生胆道损伤，应及时处理。
总之MC手术具有创伤小、恢复快的优点，但在遇到复杂情况时，果断延长切口不失为明智之举。, 百拇医药