急诊内镜注射HEL液治疗非食管静脉曲张大出血54例体会
作者：蒋伟 沈云志 茹佩英 赵建妹 汪良芝
单位：(常州市第一人民医院 苏州医学院第三附院 213003)
关键词：
江苏医药000726 我院自1996年1月以来对54例非食管静脉曲张性上消化道急诊大出血，在急诊内镜下应用高渗盐水、肾上腺素、利多卡因溶液(下称HEL液)注射止血治疗，取得满意疗效，现报告如下。
一、资料与方法
1.一般资料：54例中男45例，女9例，年龄29～85岁，平均43岁。临床表现均为反复呕血、血便、黑便，出血量均大于1000 ml，入院时Hb平均62 g/L，其中22例有不同程度的休克表现，全部病例均除外肝病所致食管胃底静脉曲张破裂出血及全身出血性疾病。取1993年1月至1995年12月非食管静脉大出血作为对照组，有73例，经药物治疗无效，急诊转外科手术10例(13.7%)。
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2.治疗方法
(1)器械：采用Olympus-GIF-XQ20型胃镜及COOK公司生产的内镜注射针。
(2)术前准备：常规禁食、输血补液、止血剂治疗以维持有效血容量。一般术前用药：安定10 mg、654-2 10 mg肌注。
(3)注射药物配制：10%高渗盐水8 ml，1∶1000肾上腺素1 ml，2%利多卡因1 ml的比例配制成HEL溶液10 ml备用。
(4)方法：通过内镜活检孔用粘膜注射针，在距出血灶2～3 mm周围注射HEL液3～5针，每针0.5～1 ml，药物总量3.0～10 ml，平均用量6.5 ml。
3.内镜诊断及治疗结果
(1)镜下表现 ①直视下诊断：胃体溃疡6例，胃角溃疡9例，十二指肠球部溃疡15例，复合性溃疡5例，吻合口溃疡2例，溃疡型胃癌8例，Dieulafoy′s病5例，贲门粘膜撕裂症4例。②病灶出血类型：按Forrest分类，Ⅰ型指病灶有喷血或渗血，前者Ⅰa，后者Ⅰb；Ⅱ型指病灶呈褐色基底，粘连血凝块、血痂，或有裸露小血管；Ⅲ型指非出血性病灶[1]。FⅠa即喷射性出血7例，FⅠb即涌血、渗血12例，FⅡ即局部见裸露血管及血凝块附着35例，出血病因和出血方式见表1。
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(2)止血效果 ①疗效判断：参考日本学者提出的标准分为有效、暂时有效和无效，注射后7天无再出血为有效，24小时至7天内再出血为暂时有效，24小时内再出血为无效[2]。②止血效果：有效49例(90.7%)，暂时有效3例，经再次注射治疗后有效，二次注射总有效率达96.3%，其中FⅠ型出血注射治疗总有效率为89.5%，无效2例，后转外科手术治疗，手术治疗率达3.7%。止血效果见表2。本组54例均未发生穿孔、继发大出血等严重并发症。
表1 病因与出血方式 病因
动脉喷血
涌血
渗血
裸露血管
血凝块附着
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胃体溃疡
1
4
1
胃角溃疡
1
3
5
球部溃疡
0
1
14
复合性溃疡
0
, 百拇医药
0
5
吻合口溃疡
0
0
2
溃疡型胃癌
1
3
4
Dieulafoy′s病
4
1
, 百拇医药 0
贲门粘膜撕裂症
0
0
4
表2 急诊内镜注射治疗非食管静脉曲张大出血止血效果
例数
有效
暂时有效
无效*
FⅠ型
19
14
, 百拇医药
3
2
FⅡ型
35
35
0
0
*：无效系指需外科手术者
二、讨论
急性上消化道大出血是临床常见的危重急症，这类病人常起病急，出血原因和部位不明，内科治疗往往无效。文献报道[3]FⅠa型出血患者再出血率高，约为100%，故需立即手术治疗，对Ⅱ型中裸露血管，亦认为其再出血率高，出血不止者预后凶险，亦应急诊手术。随着内镜技术成功的展开，急诊内镜止血是一有效及首选的治疗方法。内镜止血治疗通常包括内镜下注射、热探头、电凝、微波、激光等方法，其中以注射治疗最常用，操作简单，无需特殊设备，价格低，尤适合急诊大出血病人。注射治疗通常为内镜下注射肾上腺素、高渗盐水、凝血酶、无水酒精及硬化剂[4]。HEL液止血机制为肾上腺素使血管强烈收缩，也可促进血管内血小板凝聚和血栓形成，但肾上腺素作用时间短，其单独注射治疗后，再出血率达13%～20%[5]。加用高渗盐水，使局部肿胀，形成一个高渗环境，延长肾上腺素局部作用时间，同时使血管壁类纤维蛋白变性，使血管狭窄、闭塞和腔内血栓形成而增强止血效果；利多卡因可局部封闭，从而减轻局部疼痛。本组有效49例，暂时有效3例为喷射性出血，系小动脉破裂出血，经再次用HEL液内镜注射后止血，总有效率达96.3%。其中FⅠ型活动性出血内镜注射总有效率达89.5%，无效的2例均为溃疡型胃癌，病灶范围大，溃疡深，出血动脉较粗，故转外科手术，转外科治疗率为3.7%，和1993～1995年对照组转外科治疗率13.7%，相比，P<0.01，有显著差异。从本组治疗来看，提示急诊内镜下注射治疗可作为首选治疗。
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内镜治疗体会：术前常规开放静脉通路，补液、输血、止血剂治疗，内镜操作要熟练，迅速作出诊断。如胃内积血过多，影响观察时可先行抽吸，病灶周围有积血及污秽时，用冰生理盐水冲洗。先将病灶调节于视野中央，注射点先四周后中央，在出血处或血痂周围2～3 mm处环形注射3～5点，每点0.5 ml，对局部小动脉破裂致喷射性出血不止者，可增加注射部位和药物用量，每点注射1 ml，视野不清者，可先在出血部位注射几针，待出血控制后，冲洗病灶，看清出血点再注射，先病灶四周注射，再中央注射，直至出血即刻停止。进针深度，视部位而定，一般为0.5 cm。对消化性溃疡，溃疡中央有血痂附着，不管有无活动性出血，均要进行注射治疗。治疗后所有患者应常规应用制酸剂，以控制胃酸分泌，提高止血效果，促进溃疡愈合。注射治疗的并发症较少见，主要有穿孔和再出血，穿孔多发生在食管、十二指肠球部，以上部位应斜行进针。如再出血，可再次注射。
本组结果表明，急诊内镜HEL液注射止血治疗，能有效降低出血病人的出血率、外科手术率，疗效显著，且设备简单，操作简便，安全，患者痛苦小，费用低，适合在基层医院推广。
, 百拇医药
参考文献
1，陆星华.上消化道出血.见：潘国宗，曹世植主编.现代胃肠病学.北京：科学出版社，1996，227-236.
2，吴景廉.经内镜注射L-HS-E液治疗59例上消化道出血疗效观察.中国实用内科杂志，1995，15(8)：503.
3，聂玉强，李喻元，吴惠生.消化性溃疡出血的Forrest分级及其与预后的关系.内镜，1995，12(1)：10.
4，梁永昌.上消化道出血的内镜治疗.见：李益农，陆星华主编.消化内镜学.北京：科学出版社，1995，519～535.
5，Steele RJC.Adrenaline injection for endoscopic haemostasis in nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage.Br J Surg，1991，78：477-479., http://www.100md.com
单位：(常州市第一人民医院 苏州医学院第三附院 213003)
关键词：
江苏医药000726 我院自1996年1月以来对54例非食管静脉曲张性上消化道急诊大出血，在急诊内镜下应用高渗盐水、肾上腺素、利多卡因溶液(下称HEL液)注射止血治疗，取得满意疗效，现报告如下。
一、资料与方法
1.一般资料：54例中男45例，女9例，年龄29～85岁，平均43岁。临床表现均为反复呕血、血便、黑便，出血量均大于1000 ml，入院时Hb平均62 g/L，其中22例有不同程度的休克表现，全部病例均除外肝病所致食管胃底静脉曲张破裂出血及全身出血性疾病。取1993年1月至1995年12月非食管静脉大出血作为对照组，有73例，经药物治疗无效，急诊转外科手术10例(13.7%)。
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2.治疗方法
(1)器械：采用Olympus-GIF-XQ20型胃镜及COOK公司生产的内镜注射针。
(2)术前准备：常规禁食、输血补液、止血剂治疗以维持有效血容量。一般术前用药：安定10 mg、654-2 10 mg肌注。
(3)注射药物配制：10%高渗盐水8 ml，1∶1000肾上腺素1 ml，2%利多卡因1 ml的比例配制成HEL溶液10 ml备用。
(4)方法：通过内镜活检孔用粘膜注射针，在距出血灶2～3 mm周围注射HEL液3～5针，每针0.5～1 ml，药物总量3.0～10 ml，平均用量6.5 ml。
3.内镜诊断及治疗结果
(1)镜下表现 ①直视下诊断：胃体溃疡6例，胃角溃疡9例，十二指肠球部溃疡15例，复合性溃疡5例，吻合口溃疡2例，溃疡型胃癌8例，Dieulafoy′s病5例，贲门粘膜撕裂症4例。②病灶出血类型：按Forrest分类，Ⅰ型指病灶有喷血或渗血，前者Ⅰa，后者Ⅰb；Ⅱ型指病灶呈褐色基底，粘连血凝块、血痂，或有裸露小血管；Ⅲ型指非出血性病灶[1]。FⅠa即喷射性出血7例，FⅠb即涌血、渗血12例，FⅡ即局部见裸露血管及血凝块附着35例，出血病因和出血方式见表1。
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(2)止血效果 ①疗效判断：参考日本学者提出的标准分为有效、暂时有效和无效，注射后7天无再出血为有效，24小时至7天内再出血为暂时有效，24小时内再出血为无效[2]。②止血效果：有效49例(90.7%)，暂时有效3例，经再次注射治疗后有效，二次注射总有效率达96.3%，其中FⅠ型出血注射治疗总有效率为89.5%，无效2例，后转外科手术治疗，手术治疗率达3.7%。止血效果见表2。本组54例均未发生穿孔、继发大出血等严重并发症。
表1 病因与出血方式 病因
动脉喷血
涌血
渗血
裸露血管
血凝块附着
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胃体溃疡
1
4
1
胃角溃疡
1
3
5
球部溃疡
0
1
14
复合性溃疡
0
, 百拇医药
0
5
吻合口溃疡
0
0
2
溃疡型胃癌
1
3
4
Dieulafoy′s病
4
1
, 百拇医药 0
贲门粘膜撕裂症
0
0
4
表2 急诊内镜注射治疗非食管静脉曲张大出血止血效果
例数
有效
暂时有效
无效*
FⅠ型
19
14
, 百拇医药
3
2
FⅡ型
35
35
0
0
*：无效系指需外科手术者
二、讨论
急性上消化道大出血是临床常见的危重急症，这类病人常起病急，出血原因和部位不明，内科治疗往往无效。文献报道[3]FⅠa型出血患者再出血率高，约为100%，故需立即手术治疗，对Ⅱ型中裸露血管，亦认为其再出血率高，出血不止者预后凶险，亦应急诊手术。随着内镜技术成功的展开，急诊内镜止血是一有效及首选的治疗方法。内镜止血治疗通常包括内镜下注射、热探头、电凝、微波、激光等方法，其中以注射治疗最常用，操作简单，无需特殊设备，价格低，尤适合急诊大出血病人。注射治疗通常为内镜下注射肾上腺素、高渗盐水、凝血酶、无水酒精及硬化剂[4]。HEL液止血机制为肾上腺素使血管强烈收缩，也可促进血管内血小板凝聚和血栓形成，但肾上腺素作用时间短，其单独注射治疗后，再出血率达13%～20%[5]。加用高渗盐水，使局部肿胀，形成一个高渗环境，延长肾上腺素局部作用时间，同时使血管壁类纤维蛋白变性，使血管狭窄、闭塞和腔内血栓形成而增强止血效果；利多卡因可局部封闭，从而减轻局部疼痛。本组有效49例，暂时有效3例为喷射性出血，系小动脉破裂出血，经再次用HEL液内镜注射后止血，总有效率达96.3%。其中FⅠ型活动性出血内镜注射总有效率达89.5%，无效的2例均为溃疡型胃癌，病灶范围大，溃疡深，出血动脉较粗，故转外科手术，转外科治疗率为3.7%，和1993～1995年对照组转外科治疗率13.7%，相比，P<0.01，有显著差异。从本组治疗来看，提示急诊内镜下注射治疗可作为首选治疗。
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内镜治疗体会：术前常规开放静脉通路，补液、输血、止血剂治疗，内镜操作要熟练，迅速作出诊断。如胃内积血过多，影响观察时可先行抽吸，病灶周围有积血及污秽时，用冰生理盐水冲洗。先将病灶调节于视野中央，注射点先四周后中央，在出血处或血痂周围2～3 mm处环形注射3～5点，每点0.5 ml，对局部小动脉破裂致喷射性出血不止者，可增加注射部位和药物用量，每点注射1 ml，视野不清者，可先在出血部位注射几针，待出血控制后，冲洗病灶，看清出血点再注射，先病灶四周注射，再中央注射，直至出血即刻停止。进针深度，视部位而定，一般为0.5 cm。对消化性溃疡，溃疡中央有血痂附着，不管有无活动性出血，均要进行注射治疗。治疗后所有患者应常规应用制酸剂，以控制胃酸分泌，提高止血效果，促进溃疡愈合。注射治疗的并发症较少见，主要有穿孔和再出血，穿孔多发生在食管、十二指肠球部，以上部位应斜行进针。如再出血，可再次注射。
本组结果表明，急诊内镜HEL液注射止血治疗，能有效降低出血病人的出血率、外科手术率，疗效显著，且设备简单，操作简便，安全，患者痛苦小，费用低，适合在基层医院推广。
, 百拇医药
参考文献
1，陆星华.上消化道出血.见：潘国宗，曹世植主编.现代胃肠病学.北京：科学出版社，1996，227-236.
2，吴景廉.经内镜注射L-HS-E液治疗59例上消化道出血疗效观察.中国实用内科杂志，1995，15(8)：503.
3，聂玉强，李喻元，吴惠生.消化性溃疡出血的Forrest分级及其与预后的关系.内镜，1995，12(1)：10.
4，梁永昌.上消化道出血的内镜治疗.见：李益农，陆星华主编.消化内镜学.北京：科学出版社，1995，519～535.
5，Steele RJC.Adrenaline injection for endoscopic haemostasis in nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage.Br J Surg，1991，78：477-479., http://www.100md.com