纤维乳管镜的临床应用与研究
作者：王颀 施军涛
单位：510010 广州市，广东省妇幼保健院乳腺病中心
关键词：
实用医学杂志000705 乳头溢液是乳腺疾病的三大常见症状之一，发生率约3%～8%，除全身性疾病、垂体肿瘤和药物等原因外，多数为乳腺本身病变所引起，常见原因为导管内乳头状瘤、乳管扩张症、乳腺囊性增生、乳腺癌、乳腺急慢性炎症等，其中10%～15%由乳腺癌引起。乳腺癌伴乳头溢液的病例中，12%的患者不能扪及肿块，10%的患者X线乳腺摄片阴性。目前针对乳头溢液的检查方法，仍为溢液涂片细胞学检查及选择性乳腺导管造影术及B超检查。但因其诊断率低(50%～88%)，不能直观反应病变情况，而需进一步手术活检明确诊断。寻找创伤小，诊断率高以及治疗效果佳的乳头溢液诊治手段是临床上迫切需要解决的问题。
乳管镜的诞生源于希望能在直视下观察乳管造影时乳管内病变的设想。80年代后期一些研究者从消化道和呼吸道内窥镜的广泛临床应用中得到启示，开始致力于乳管镜的研究和开发。1988年Teboul等[1]最早用外径1.7 mm，直接经关节镜改进的硬性内窥镜在B超引导下观察乳管内腔病变，但未描述乳管内癌的内镜表现。1989年日本的难波清(Tsumanuma)等[2]首先报告用外径0.45 mm的石英纤维内窥镜(Silicafiberscope)成功地对乳头内乳管腔进行了观察，但只能观察输乳管的少量病变。
, 百拇医药
1991年冈崎亮(Okazaki)等[3]与藤仓株式会社共同研制开发成功纤维乳管镜(Fiberoptic ductoscopy,FDS)，由冷光源、影像监视器、影像记录器和光导纤维组成。FDS的光导纤维有两种，即一种外径0.8 mm，新近改为0.75 mm，可用于诊断和治疗，适用于主导管；另一种外径0.45 mm，用于诊断，适用于末梢导管。FDS能够观察到的范围是从乳管开口至远端5～6 cm，FDS能插入的最大深度平均为(4.5±1.0)cm，基本能满足临床需要。
1 FDS的操作
乳房皮肤消毒后提起乳头，用扩张器扩张溢液乳管开口，此时患者可能稍感疼痛，FDS插入5～10 mm时暂停，能见到乳管腔后注入含有1%利多卡因的生理盐水扩张乳管，外径0.45 mm的FDS只需注入空气后就可插入FDS。在监视屏上一边观察乳管内腔，一边缓慢插入，同时注入生理盐水保持乳管腔内压力和扩张乳管；乳头内乳管向主乳管延伸时呈急剧的弯曲，插入时要注意插入方向与乳管走向一致；进入乳管分支部时可倾斜乳头，轻压乳头基底部选择插入方向。FDS检查过程中可拍照、录像，记录。检查结束后排出乳管内生理盐水或空气，乳头涂抗生素软膏，当日禁浴。
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操作时注入的水和空气要适量，过量会使乳管破裂或皮下气肿；观察乳管内腔时要避免镜头接触管腔壁。
2 各类乳管的FDS表现
2.1 正常乳管 乳管分为乳头内乳管、主导管、输乳窦(主导管扩张部分)，然后导管一再分支(可达3～6级)，直到腺泡。乳头内乳管从乳头开口部至乳头根部约1 cm，主乳管几乎在乳管根部3～4 cm处分支，一般分支为2～3支，4～5支的也常见，乳头根部向主乳管分支有时呈直角，表现为生理性狭窄，此处乳管内腔表面粗糙，毛细血管扩张。乳管走行复杂，缺乏规律性。乳管内腔平滑，有光泽，呈淡黄色或淡红色，毛细血管清晰可见，乳头内乳管有时可见到纵形皱褶，主乳管多为轮状皱襞。
2.2 乳管扩张症、乳管周围炎 乳窦内乳管内腔表面常常发红、粗糙，管腔内有絮状渗出物；乳管周围炎能看到主乳管的扩张和主乳管周围炎症。片状出血斑和纤维性架桥结构等特性与炎症有关。
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2.3 乳管内隆起性病变 乳管内视镜下管内病变呈结节性或局限性增生的病理特征，我们统称为乳管内隆起性病变，主要包括导管内乳头状瘤、乳头状瘤病、导管内癌以及浸润性癌等病变。
2.3.1 导管内乳头状瘤(病) 表面光滑，呈桑葚样突向管内，多为单发，多发病变则为乳头状瘤病，病变与乳管开口部的距离平均(4.4±0.9)cm，多呈红色、黄色或红黄白混杂色，各种颜色的意义不明，红色的瘤体可能与出血有关；如瘤体为黄色，不能解释血性溢液，必须检查末梢乳管，有时乳头状瘤与乳腺癌并存。
2.3.2 导管内癌 FDS下肉眼观察乳腺癌在乳管内生长的形态是多种多样的，用肉眼可以确定的特征：(1)灰白色或淡红色不规整的隆起性病变，多在主乳管、一级分支管等较粗乳管内壁扩展。(2)乳管壁发红、点状出血，病变广泛沿乳管内腔生长，病变处或病变与乳管壁之间的间隙有出血。(3)脆弱的细胞性架桥结构(Cellular bridge)，病变部出现黄色粘稠网线条物。(4)半球形状的肿瘤的表面与乳头状瘤不同。(5)多发性小结节，末稍导管出血。
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3 FDS的临床应用
3.1 诊断乳管内微小病变 无肿块的乳头溢液，特别是血性溢液的病因，乳腺癌约占7.4%～20.3%，乳管内乳头状瘤为44.8%～49.8%[4]。由于FDS的问世，这些微小病灶的诊断比过去更加容易。莳田益次郎(Makita)等[5]报道22例FDS检查结果，认为FDS对乳头溢液有较高的辅助诊断意义。冈崎亮等[3]报告46例不伴肿块的乳头溢液患者，有41例(90.3%)成功地进行了FDS检查，发现13例乳管异常，其中4例乳管内癌，8例乳管内乳头状瘤，1例乳管扩张症。莳田益次郎等[6]报告126例FDS检查，发现乳管内乳头状瘤45例，有17例To期伴乳头溢液的乳腺癌通过FDS诊断，占To期乳腺癌的37.8%。同期乳腺区段切除活检手术率下降。
平田公一等[7]比较了69例乳头溢液的81条乳管FDS表现和导管造影所见。在乳管造影表现为充盈缺损或显示乳管不规则异常的21例乳管中，20条乳管在FDS下可见到明确的实性肿瘤或管壁进展性病变，1例FDS未能插至末梢乳管。在6例造影表现为多发乳管充盈缺损的乳管中，有3条在FDS下证实为肿瘤，2例为管壁进展性病变，1例两者兼而有之。造影上仅表现为平滑扩张的4条乳管，在FDS下发现了病变，其中1例为乳腺癌，提示FDS检查优于乳管造影。FDS提供了一种有效的乳管内微小病变的内镜诊断手段。
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莳田益次郎等[8]总结了240例患者的FDS表现，将乳管内增殖性病变分为4型。Ia型(单一、局限)：只有1个局限的球型或半球型的界限清楚的隆起性病变，其末梢导管正常。Ib型(单一、闭塞)：有1个局限的球型或半球型的界限清楚的隆起性病变，病变使乳管闭塞，远端末梢乳管的情况不清楚，但病变近端的乳管未见异常。Ⅱ型(多发结节)：乳管内有2个或2个以上球型、半球型界限隆起性病变。Ⅲ型(管壁粗糙)：隆起较平坦，主要为管壁粗糙。Ⅰa型全部是良性病变，Ⅲ型全部为恶性病变，Ⅰb型多为良性病变，Ⅱ型良、恶性各占一半。
FDS检查的同时可行乳管内细胞活检(Tube curette cytology,TCC)、洗涤细胞检查，分泌物CEA测定和B超对比检查等辅助检查鉴别诊断，一旦TCC确诊为癌，即可行乳腺癌根治性手术。
3.2 FDS检查对病变的定位 通过FDS检查发现的乳管病变微小，采用盲法手术切除病灶或切除活检时易遗漏病灶。FDS检查则可透过光亮的乳房皮肤标记定位，特别是通过TCC确立乳管开口至病变部位的距离，有利于良性病变的乳管段切除术(Microdochectomy)及对乳腺癌的保留乳头非定型乳腺癌根治的顺利进行。
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3.3 FDS下的治疗 由于FDS检查对乳管进行了冲洗，约70%的良性病变，尤其是乳管炎症病变的患者，经FDS检查后乳头溢液消失，FDS检查可能对良性乳头溢液有治疗作用，但机制不清楚。冈崎亮等[8]报道了FDS下激光治疗乳管内良性肿瘤的非手术治疗前景，他采用外径0.75 mm的FDS，带外径0.25 mm Nd～YAG激光输送装置，照射4例乳管内乳头状瘤，间隔3～14 d，36～90 d后乳头状瘤完全消失，并经FDS检查证实，其中1例肿瘤消失后检查末梢乳管有病变，术后证实为乳腺癌。
4 实践体会
1998年10月～1999年12月，我院行FDS检查115例，共检查133条乳管，年龄21～68岁，平均35.91±8.55岁。结果发现单纯乳管扩张61例，乳管炎症8例，乳头状瘤病7例，乳头状瘤30例，浸润性导管癌3例，导管内癌6例。其中导管内隆起性病变46例，41例接受了手术治疗，乳头状瘤、乳头状瘤病、导管内癌FDS结果与病理诊断符合率分别为92.6%，80%，100%。我们观察的镜下具体表现如下：导管内乳头状瘤多为单发，表现为黄色、灰白色隆起病变，呈桑葚样、半球状或扁平隆起，有光泽，多有蒂，多位于主导管或2级以上导管开口处。乳头状瘤病病变部位多在3～4级导管，为多发小的隆起，或出现管壁嵴，多呈白色，也可出现上游出血。导管内癌和浸润性导管癌的表现为多形性，可为弥漫性病变阻塞末梢导管腔，病变常呈灰白色或白色的浅表隆起；或为半球状隆起，多色彩伴出血，呈粉刺样表面，管壁僵硬，也可仅表现为多发性点状出血。
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总之，FDS作为一种微型内视镜，对于乳头溢液病因的诊断具有易学、操作方便、创伤小、直观的特点，可有效地提高乳管微小隆起病变的诊断率，尤其是To期乳腺癌的发现率，同时也可用与良性乳管病变的治疗。它极有可能在下世纪取代选择性乳管造影，成为乳头溢液病因诊断的首选。
参考文献
1，Teboul,M. A new concept in breast investigation:echo-histological acino-ductal analysis or analytic echography. Biomed Pharamacother,1988,42(3):289～296.
2，Tsumanuma T,Tanaka T,Chigira S,et al. The ultrathin silica based image fiber for medical usage. Proc Soc Photo Opt Instrument,1988,906(1):92～96.
, 百拇医药
3，Okazaki A,Okazaki M,Asaishi K,et al. Fiberoptic ductoscopy of the breast:a new diagnostic procedure for nipple discharge. Jpn J Clin Oncol,1991,21(3):188～193.
4，Devitt,JE. Management of nipple discharge by clinical findings. Am J Surg,1985,149(4):489～492.
5，Makita M,Sakamoto G,Akiyama F,et al. Duct endoscopy and endoscopic biopsy in the evalution of nipple discharge. Breast Cancer Res Treat,1991,18(2):179～188.
6，莳田益次郎，难波 清，青山英子，他. 异常乳头分泌症例におけゐ乳管内视镜の意义. 乳腺癌の临床，1995，10(2)：399～403.
7，平田公一，岗崎 亮. 乳管内视镜によゐ乳管内微小病变の诊断. 临床杂志(外科)，1991，53(8)：835～839.
8，冈崎 亮，冈崎 稔，浅石和昭，他. 乳管内视镜によゐ乳管内腔の观察. 医学のあゆみ，1990，153(6)：321～322.
(修回日期：2000-04-10), http://www.100md.com
单位：510010 广州市，广东省妇幼保健院乳腺病中心
关键词：
实用医学杂志000705 乳头溢液是乳腺疾病的三大常见症状之一，发生率约3%～8%，除全身性疾病、垂体肿瘤和药物等原因外，多数为乳腺本身病变所引起，常见原因为导管内乳头状瘤、乳管扩张症、乳腺囊性增生、乳腺癌、乳腺急慢性炎症等，其中10%～15%由乳腺癌引起。乳腺癌伴乳头溢液的病例中，12%的患者不能扪及肿块，10%的患者X线乳腺摄片阴性。目前针对乳头溢液的检查方法，仍为溢液涂片细胞学检查及选择性乳腺导管造影术及B超检查。但因其诊断率低(50%～88%)，不能直观反应病变情况，而需进一步手术活检明确诊断。寻找创伤小，诊断率高以及治疗效果佳的乳头溢液诊治手段是临床上迫切需要解决的问题。
乳管镜的诞生源于希望能在直视下观察乳管造影时乳管内病变的设想。80年代后期一些研究者从消化道和呼吸道内窥镜的广泛临床应用中得到启示，开始致力于乳管镜的研究和开发。1988年Teboul等[1]最早用外径1.7 mm，直接经关节镜改进的硬性内窥镜在B超引导下观察乳管内腔病变，但未描述乳管内癌的内镜表现。1989年日本的难波清(Tsumanuma)等[2]首先报告用外径0.45 mm的石英纤维内窥镜(Silicafiberscope)成功地对乳头内乳管腔进行了观察，但只能观察输乳管的少量病变。
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1991年冈崎亮(Okazaki)等[3]与藤仓株式会社共同研制开发成功纤维乳管镜(Fiberoptic ductoscopy,FDS)，由冷光源、影像监视器、影像记录器和光导纤维组成。FDS的光导纤维有两种，即一种外径0.8 mm，新近改为0.75 mm，可用于诊断和治疗，适用于主导管；另一种外径0.45 mm，用于诊断，适用于末梢导管。FDS能够观察到的范围是从乳管开口至远端5～6 cm，FDS能插入的最大深度平均为(4.5±1.0)cm，基本能满足临床需要。
1 FDS的操作
乳房皮肤消毒后提起乳头，用扩张器扩张溢液乳管开口，此时患者可能稍感疼痛，FDS插入5～10 mm时暂停，能见到乳管腔后注入含有1%利多卡因的生理盐水扩张乳管，外径0.45 mm的FDS只需注入空气后就可插入FDS。在监视屏上一边观察乳管内腔，一边缓慢插入，同时注入生理盐水保持乳管腔内压力和扩张乳管；乳头内乳管向主乳管延伸时呈急剧的弯曲，插入时要注意插入方向与乳管走向一致；进入乳管分支部时可倾斜乳头，轻压乳头基底部选择插入方向。FDS检查过程中可拍照、录像，记录。检查结束后排出乳管内生理盐水或空气，乳头涂抗生素软膏，当日禁浴。
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操作时注入的水和空气要适量，过量会使乳管破裂或皮下气肿；观察乳管内腔时要避免镜头接触管腔壁。
2 各类乳管的FDS表现
2.1 正常乳管 乳管分为乳头内乳管、主导管、输乳窦(主导管扩张部分)，然后导管一再分支(可达3～6级)，直到腺泡。乳头内乳管从乳头开口部至乳头根部约1 cm，主乳管几乎在乳管根部3～4 cm处分支，一般分支为2～3支，4～5支的也常见，乳头根部向主乳管分支有时呈直角，表现为生理性狭窄，此处乳管内腔表面粗糙，毛细血管扩张。乳管走行复杂，缺乏规律性。乳管内腔平滑，有光泽，呈淡黄色或淡红色，毛细血管清晰可见，乳头内乳管有时可见到纵形皱褶，主乳管多为轮状皱襞。
2.2 乳管扩张症、乳管周围炎 乳窦内乳管内腔表面常常发红、粗糙，管腔内有絮状渗出物；乳管周围炎能看到主乳管的扩张和主乳管周围炎症。片状出血斑和纤维性架桥结构等特性与炎症有关。
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2.3 乳管内隆起性病变 乳管内视镜下管内病变呈结节性或局限性增生的病理特征，我们统称为乳管内隆起性病变，主要包括导管内乳头状瘤、乳头状瘤病、导管内癌以及浸润性癌等病变。
2.3.1 导管内乳头状瘤(病) 表面光滑，呈桑葚样突向管内，多为单发，多发病变则为乳头状瘤病，病变与乳管开口部的距离平均(4.4±0.9)cm，多呈红色、黄色或红黄白混杂色，各种颜色的意义不明，红色的瘤体可能与出血有关；如瘤体为黄色，不能解释血性溢液，必须检查末梢乳管，有时乳头状瘤与乳腺癌并存。
2.3.2 导管内癌 FDS下肉眼观察乳腺癌在乳管内生长的形态是多种多样的，用肉眼可以确定的特征：(1)灰白色或淡红色不规整的隆起性病变，多在主乳管、一级分支管等较粗乳管内壁扩展。(2)乳管壁发红、点状出血，病变广泛沿乳管内腔生长，病变处或病变与乳管壁之间的间隙有出血。(3)脆弱的细胞性架桥结构(Cellular bridge)，病变部出现黄色粘稠网线条物。(4)半球形状的肿瘤的表面与乳头状瘤不同。(5)多发性小结节，末稍导管出血。
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3 FDS的临床应用
3.1 诊断乳管内微小病变 无肿块的乳头溢液，特别是血性溢液的病因，乳腺癌约占7.4%～20.3%，乳管内乳头状瘤为44.8%～49.8%[4]。由于FDS的问世，这些微小病灶的诊断比过去更加容易。莳田益次郎(Makita)等[5]报道22例FDS检查结果，认为FDS对乳头溢液有较高的辅助诊断意义。冈崎亮等[3]报告46例不伴肿块的乳头溢液患者，有41例(90.3%)成功地进行了FDS检查，发现13例乳管异常，其中4例乳管内癌，8例乳管内乳头状瘤，1例乳管扩张症。莳田益次郎等[6]报告126例FDS检查，发现乳管内乳头状瘤45例，有17例To期伴乳头溢液的乳腺癌通过FDS诊断，占To期乳腺癌的37.8%。同期乳腺区段切除活检手术率下降。
平田公一等[7]比较了69例乳头溢液的81条乳管FDS表现和导管造影所见。在乳管造影表现为充盈缺损或显示乳管不规则异常的21例乳管中，20条乳管在FDS下可见到明确的实性肿瘤或管壁进展性病变，1例FDS未能插至末梢乳管。在6例造影表现为多发乳管充盈缺损的乳管中，有3条在FDS下证实为肿瘤，2例为管壁进展性病变，1例两者兼而有之。造影上仅表现为平滑扩张的4条乳管，在FDS下发现了病变，其中1例为乳腺癌，提示FDS检查优于乳管造影。FDS提供了一种有效的乳管内微小病变的内镜诊断手段。
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莳田益次郎等[8]总结了240例患者的FDS表现，将乳管内增殖性病变分为4型。Ia型(单一、局限)：只有1个局限的球型或半球型的界限清楚的隆起性病变，其末梢导管正常。Ib型(单一、闭塞)：有1个局限的球型或半球型的界限清楚的隆起性病变，病变使乳管闭塞，远端末梢乳管的情况不清楚，但病变近端的乳管未见异常。Ⅱ型(多发结节)：乳管内有2个或2个以上球型、半球型界限隆起性病变。Ⅲ型(管壁粗糙)：隆起较平坦，主要为管壁粗糙。Ⅰa型全部是良性病变，Ⅲ型全部为恶性病变，Ⅰb型多为良性病变，Ⅱ型良、恶性各占一半。
FDS检查的同时可行乳管内细胞活检(Tube curette cytology,TCC)、洗涤细胞检查，分泌物CEA测定和B超对比检查等辅助检查鉴别诊断，一旦TCC确诊为癌，即可行乳腺癌根治性手术。
3.2 FDS检查对病变的定位 通过FDS检查发现的乳管病变微小，采用盲法手术切除病灶或切除活检时易遗漏病灶。FDS检查则可透过光亮的乳房皮肤标记定位，特别是通过TCC确立乳管开口至病变部位的距离，有利于良性病变的乳管段切除术(Microdochectomy)及对乳腺癌的保留乳头非定型乳腺癌根治的顺利进行。
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3.3 FDS下的治疗 由于FDS检查对乳管进行了冲洗，约70%的良性病变，尤其是乳管炎症病变的患者，经FDS检查后乳头溢液消失，FDS检查可能对良性乳头溢液有治疗作用，但机制不清楚。冈崎亮等[8]报道了FDS下激光治疗乳管内良性肿瘤的非手术治疗前景，他采用外径0.75 mm的FDS，带外径0.25 mm Nd～YAG激光输送装置，照射4例乳管内乳头状瘤，间隔3～14 d，36～90 d后乳头状瘤完全消失，并经FDS检查证实，其中1例肿瘤消失后检查末梢乳管有病变，术后证实为乳腺癌。
4 实践体会
1998年10月～1999年12月，我院行FDS检查115例，共检查133条乳管，年龄21～68岁，平均35.91±8.55岁。结果发现单纯乳管扩张61例，乳管炎症8例，乳头状瘤病7例，乳头状瘤30例，浸润性导管癌3例，导管内癌6例。其中导管内隆起性病变46例，41例接受了手术治疗，乳头状瘤、乳头状瘤病、导管内癌FDS结果与病理诊断符合率分别为92.6%，80%，100%。我们观察的镜下具体表现如下：导管内乳头状瘤多为单发，表现为黄色、灰白色隆起病变，呈桑葚样、半球状或扁平隆起，有光泽，多有蒂，多位于主导管或2级以上导管开口处。乳头状瘤病病变部位多在3～4级导管，为多发小的隆起，或出现管壁嵴，多呈白色，也可出现上游出血。导管内癌和浸润性导管癌的表现为多形性，可为弥漫性病变阻塞末梢导管腔，病变常呈灰白色或白色的浅表隆起；或为半球状隆起，多色彩伴出血，呈粉刺样表面，管壁僵硬，也可仅表现为多发性点状出血。
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总之，FDS作为一种微型内视镜，对于乳头溢液病因的诊断具有易学、操作方便、创伤小、直观的特点，可有效地提高乳管微小隆起病变的诊断率，尤其是To期乳腺癌的发现率，同时也可用与良性乳管病变的治疗。它极有可能在下世纪取代选择性乳管造影，成为乳头溢液病因诊断的首选。
参考文献
1，Teboul,M. A new concept in breast investigation:echo-histological acino-ductal analysis or analytic echography. Biomed Pharamacother,1988,42(3):289～296.
2，Tsumanuma T,Tanaka T,Chigira S,et al. The ultrathin silica based image fiber for medical usage. Proc Soc Photo Opt Instrument,1988,906(1):92～96.
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3，Okazaki A,Okazaki M,Asaishi K,et al. Fiberoptic ductoscopy of the breast:a new diagnostic procedure for nipple discharge. Jpn J Clin Oncol,1991,21(3):188～193.
4，Devitt,JE. Management of nipple discharge by clinical findings. Am J Surg,1985,149(4):489～492.
5，Makita M,Sakamoto G,Akiyama F,et al. Duct endoscopy and endoscopic biopsy in the evalution of nipple discharge. Breast Cancer Res Treat,1991,18(2):179～188.
6，莳田益次郎，难波 清，青山英子，他. 异常乳头分泌症例におけゐ乳管内视镜の意义. 乳腺癌の临床，1995，10(2)：399～403.
7，平田公一，岗崎 亮. 乳管内视镜によゐ乳管内微小病变の诊断. 临床杂志(外科)，1991，53(8)：835～839.
8，冈崎 亮，冈崎 稔，浅石和昭，他. 乳管内视镜によゐ乳管内腔の观察. 医学のあゆみ，1990，153(6)：321～322.
(修回日期：2000-04-10), http://www.100md.com