脑动静脉畸形的血管内栓塞治疗
作者：周怡兴 李展鹏 何炳辉 段传志 李铁林
单位：周怡兴 李展鹏 何炳辉(526021 广东省肇庆市第一人民医院神经外科)；段传志 李铁林(510282 广州市，第一军医大学珠江医院神经外科)
关键词：脑动静脉畸形；NBCA；栓塞；介入治疗
实用医学杂志000720 摘 要 目的：研究血管内栓塞治疗脑动静脉畸形(cAVM)的临床效果。方法：在数字减影全脑血管造影(DSA)监视下，经股动脉插管，采用Magic 1.5～1.8F微导管，α-氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)栓塞剂对21例脑AVM患者行血管内栓塞。结果：完全栓塞达解剖治愈4例，脑AVM团栓塞达90%以上6例，70%～90%9例，70%以下2例，术后出现头晕、头痛3例，2例栓塞后又行手术切除，3例栓塞后行γ-刀治疗。随访12例，除一例仍有癫痫发作外，余临床症状均明显改善。结论：血管内栓塞治疗脑AVM安全有效，单纯栓塞可治愈部分脑AVM，血管内栓塞结合手术或γ-刀放射治疗，可提高脑AVM治愈率，降低并发症和病死率。
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脑动静脉畸形(cAVM)是局部脑血管先天性发育异常，这种异常血管可造成脑盗血、缺血，发生脑出血、癫痫、头痛等症状，随着介入神经放射学的发展，此病的检出率逐渐提高。我院1993～1999年共收治21例AVMS患者，其诊断治疗均有一定特点，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，男13例，女8例；年龄16～50岁，平均33岁。其中单纯栓塞16例，栓塞后手术切除2例，3例栓塞后行γ-刀治疗。
1.2 临床表现 颅内出血6例，癫痫发作9例，头晕、头痛3例，神经功能缺失4例。按Spetzler分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级8例，Ⅳ～Ⅴ级3例。
1.3 CT和MR检查 21例均作CT扫描，除6例出血者表现为高密度影外，增强CT 4例提示环状、点状或块状异常增强影，磁共振血管成像(MRA)示16例有病变血管团及粗大引流静脉。DSA示：cAVM供血动脉包括大脑中动脉、大脑前动脉、脉络膜前动脉和小脑后下动脉。供血动脉1支4例，2支8例，3支以上9例。按血管畸形大小范围分，<3 cm 6例，3～6 cm 11例，>6 cm 4例。
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1.4 方法 21例患者均在神经安定镇痛，全身肝素化下选择股动脉穿刺插管，先行全脑血管造影，确认动静脉畸形的类型、部位和供血动脉的来源与组成以及引流静脉的数目及迂曲程度，用Magic微导管进入靶血管，将碘苯酯及α-氰基丙烯酸正丁酸(NBCA)按比例调配成合适的浓度，5%GS冲洗微导管后，在减影透视下边注射NBCA边观察其向畸形团内弥散的情况，防止进入引流静脉，一旦NBCA到达静脉前壁或不再前进时，应立即将导引管连同微导管一起迅速抽出。栓塞后行脑血管造影，了解栓塞程度。畸形团较大者，应分次栓塞，间隔时间为6～8周。本组行1次栓塞16例，2次栓塞4例，3次栓塞1例，2例栓塞后行手术切除，3例栓塞后行γ-刀放射治疗。
2 结果
2.1 疗效 本组完全栓塞达解剖治愈4例(19%)，栓塞达90%以上6例，70%～90% 9例，70%以下者2例，2例栓塞后行手术切除病灶，3例栓塞后行γ-刀放射治疗。术后恢复正常工作12例，症状明显改善6例。上述18例中癫痫消失或药物控制者8例，神经功能缺失改善4例，肌力改善6例。另2例头痛症状消失，1例仍有癫痫发作。12例随访1～5年，无一例出现再出血情况，4例畸形团较小者栓塞后1年复查DSA，症灶消失，栓塞后手术或γ-刀治疗5例复查未见异常。
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2.2 并发症 有3例脑肿胀，经脱水后症状好转。
3 讨论
3.1 cAVM不同治疗方法评价 cAVM是出血性脑血管病中的主要疾病之一，好发于20～40岁青年人，以男性多见。cAVM的主要治疗手段有：(1)显微外科手术治疗；(2)栓塞治疗；(3)立体定向放疗(γ-刀治疗)。血管内栓塞治疗是缓解和治疗脑AVMS所引起的蛛网膜下腔或脑内出血，癫痫和脑溢血以及部分或完全消除病灶的主要手段之一[1]。近年来随着显微外科的发展，手术切除脑内AVM有很大进步，但对病灶巨大、位置深或功能区AVMS仍十分困难，γ-刀仍适用于较小的深部脑AVMS，有效直径30 mm以内，血管内栓塞治疗无需要开颅，术中用微导管超选择栓塞AVM，可使部分病例达到解剖治疗。Spetzler等[2]根据畸形团的部位、大小及引流静脉的深浅，将AVMS分为Ⅰ～Ⅴ级，即位于功能区1分，非功能区0分，畸形团直径<3 cm 1分，3～6 cm 2分，>6 cm 3分，有深静脉引流1分，无深静脉引流为0分，根据此3个标准累积计分，总分数即为级别，治疗的难易程度也随着分数上升，分数越高，越需血管内栓塞后再作手术或γ-刀治疗。Valavanis[3]提出40%以上的AVMS病例通过血管内栓塞治疗得以治愈。大部分患者栓塞后造影显示：(1)畸形血管密度减低，范围缩小；(2)供血动脉闭塞及其分布畸形血管减少；(3)引流静脉变细或消失；(4)正常血管出现。本组对脑AVMS解剖治愈率为19%。我们体会，对较大的深面、高血流量的脑AVM病灶应尽可能分2～3次栓塞，未能完全栓塞者，可用γ-刀或显微外科手术治疗。值得指出的是，血管内栓塞治疗也有其局限性，如多数细小的供血动脉供应血管团，微导管难以到位，则不能栓塞；栓塞以穿支型方式供血的AVM，有可能造成正常分支的动脉栓塞。我们认为，应根据脑AVM的大小，局部供血方式及结构来选择治疗方法，血管内栓塞结合手术切除、γ-刀放射治疗等，可提高疗效和治愈率，降低并发症。
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3.2 栓塞剂的性能 临床常用的血管栓塞剂有多聚体微粒(有真丝微粒、线段、乳胶等)，其中最常用是胶样栓塞剂即NBCA和氰基丙烯酸异丁酯(IBCA)。IBCA是一种低粘液度化学粘合剂，在碱性液中与阴离子接触可立即聚合，并可引起血管内膜炎性反应，导致继发血栓的形成，但对周围脑组织也有炎性反应，引起患者头痛；而NBCA则不同，在聚合后呈海绵状，不易结硬块，不存在粘管之虞[4]，我们一般配成33%的浓度，NBCA能很充分地在畸形血管内弥散，不仅能栓塞供血动脉，且能够使小动脉供血的cAVM达到治愈。
3.3 栓塞脑动静脉的技术要点 影响栓塞效果的因素包括cAVM的大小、位置、结构及血流动力学，操作技术和经验等[5]。我们体会：(1)选择全脑血管造影与超选择造影明确了解病变的部位、范围、供血动脉、引流静脉及盗血情况。栓塞时，一定要将微导管置入畸形血管团内，不能单纯栓塞供血动脉；(2)根据血流情况，调配不同浓度的NBCA进行栓塞，一般选择33%左右；(3)注射NBCA时，应先用5% GS冲洗微导管，在DSA监视下进行，看清NBCA在畸形团内弥散铸形情况，一旦畸形团填充或即将出现逆流时，迅速抽出微导管；(4)动作应尽量轻柔，避免不必要的刺激，以防脑血管痉挛；(5)全部操作均在全身肝素化及神经安定下进行。
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3.4 并发症的诊治 栓塞后常见的并发症为脑肿胀，脑出血(NPPB)。Valavanis等[3]报道387例脑血管栓塞治疗后发生率为1.3%，均系1次栓塞面积过大，血液溢流所致。本组有3例发生脑肿胀，发生率14%，经用尼莫通、激素降压及脱水剂处理后，症状消失。为预防栓塞后的NPPB，对高血流的巨大脑AVM，应充分控制在低血压下进行。
参考文献
1，凌 峰，李铁林，主编. 介入神经放射影像学. 北京：人民卫生出版社，1989. 133.
2，Spetzler RF,Zabramsk JM,Flom RA. Mcmagement of juvenile spinal AVMS by embalization and opertive excision,J Neurosurg,1989,79(2):628～632.
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3，Valavanis A,Yasargil MG. The endovascular treatment of brain arteriovenous malformations. J Neurosurg,1998,24(4):133～214.
4，李宝民，王家钰，周定标，等. 国产α-氰基丙烯酸正丁酯栓塞治疗脑动静脉畸形的临床研究. 中华神经外科杂志，1999，15(3)：167.
5，Richling B,Killer M. Endovascular management of patients with cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg J Clin North Am,2000,11(1):123～145.
(收稿日期：2000-03-13), 百拇医药
单位：周怡兴 李展鹏 何炳辉(526021 广东省肇庆市第一人民医院神经外科)；段传志 李铁林(510282 广州市，第一军医大学珠江医院神经外科)
关键词：脑动静脉畸形；NBCA；栓塞；介入治疗
实用医学杂志000720 摘 要 目的：研究血管内栓塞治疗脑动静脉畸形(cAVM)的临床效果。方法：在数字减影全脑血管造影(DSA)监视下，经股动脉插管，采用Magic 1.5～1.8F微导管，α-氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)栓塞剂对21例脑AVM患者行血管内栓塞。结果：完全栓塞达解剖治愈4例，脑AVM团栓塞达90%以上6例，70%～90%9例，70%以下2例，术后出现头晕、头痛3例，2例栓塞后又行手术切除，3例栓塞后行γ-刀治疗。随访12例，除一例仍有癫痫发作外，余临床症状均明显改善。结论：血管内栓塞治疗脑AVM安全有效，单纯栓塞可治愈部分脑AVM，血管内栓塞结合手术或γ-刀放射治疗，可提高脑AVM治愈率，降低并发症和病死率。
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脑动静脉畸形(cAVM)是局部脑血管先天性发育异常，这种异常血管可造成脑盗血、缺血，发生脑出血、癫痫、头痛等症状，随着介入神经放射学的发展，此病的检出率逐渐提高。我院1993～1999年共收治21例AVMS患者，其诊断治疗均有一定特点，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，男13例，女8例；年龄16～50岁，平均33岁。其中单纯栓塞16例，栓塞后手术切除2例，3例栓塞后行γ-刀治疗。
1.2 临床表现 颅内出血6例，癫痫发作9例，头晕、头痛3例，神经功能缺失4例。按Spetzler分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级8例，Ⅳ～Ⅴ级3例。
1.3 CT和MR检查 21例均作CT扫描，除6例出血者表现为高密度影外，增强CT 4例提示环状、点状或块状异常增强影，磁共振血管成像(MRA)示16例有病变血管团及粗大引流静脉。DSA示：cAVM供血动脉包括大脑中动脉、大脑前动脉、脉络膜前动脉和小脑后下动脉。供血动脉1支4例，2支8例，3支以上9例。按血管畸形大小范围分，<3 cm 6例，3～6 cm 11例，>6 cm 4例。
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1.4 方法 21例患者均在神经安定镇痛，全身肝素化下选择股动脉穿刺插管，先行全脑血管造影，确认动静脉畸形的类型、部位和供血动脉的来源与组成以及引流静脉的数目及迂曲程度，用Magic微导管进入靶血管，将碘苯酯及α-氰基丙烯酸正丁酸(NBCA)按比例调配成合适的浓度，5%GS冲洗微导管后，在减影透视下边注射NBCA边观察其向畸形团内弥散的情况，防止进入引流静脉，一旦NBCA到达静脉前壁或不再前进时，应立即将导引管连同微导管一起迅速抽出。栓塞后行脑血管造影，了解栓塞程度。畸形团较大者，应分次栓塞，间隔时间为6～8周。本组行1次栓塞16例，2次栓塞4例，3次栓塞1例，2例栓塞后行手术切除，3例栓塞后行γ-刀放射治疗。
2 结果
2.1 疗效 本组完全栓塞达解剖治愈4例(19%)，栓塞达90%以上6例，70%～90% 9例，70%以下者2例，2例栓塞后行手术切除病灶，3例栓塞后行γ-刀放射治疗。术后恢复正常工作12例，症状明显改善6例。上述18例中癫痫消失或药物控制者8例，神经功能缺失改善4例，肌力改善6例。另2例头痛症状消失，1例仍有癫痫发作。12例随访1～5年，无一例出现再出血情况，4例畸形团较小者栓塞后1年复查DSA，症灶消失，栓塞后手术或γ-刀治疗5例复查未见异常。
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2.2 并发症 有3例脑肿胀，经脱水后症状好转。
3 讨论
3.1 cAVM不同治疗方法评价 cAVM是出血性脑血管病中的主要疾病之一，好发于20～40岁青年人，以男性多见。cAVM的主要治疗手段有：(1)显微外科手术治疗；(2)栓塞治疗；(3)立体定向放疗(γ-刀治疗)。血管内栓塞治疗是缓解和治疗脑AVMS所引起的蛛网膜下腔或脑内出血，癫痫和脑溢血以及部分或完全消除病灶的主要手段之一[1]。近年来随着显微外科的发展，手术切除脑内AVM有很大进步，但对病灶巨大、位置深或功能区AVMS仍十分困难，γ-刀仍适用于较小的深部脑AVMS，有效直径30 mm以内，血管内栓塞治疗无需要开颅，术中用微导管超选择栓塞AVM，可使部分病例达到解剖治疗。Spetzler等[2]根据畸形团的部位、大小及引流静脉的深浅，将AVMS分为Ⅰ～Ⅴ级，即位于功能区1分，非功能区0分，畸形团直径<3 cm 1分，3～6 cm 2分，>6 cm 3分，有深静脉引流1分，无深静脉引流为0分，根据此3个标准累积计分，总分数即为级别，治疗的难易程度也随着分数上升，分数越高，越需血管内栓塞后再作手术或γ-刀治疗。Valavanis[3]提出40%以上的AVMS病例通过血管内栓塞治疗得以治愈。大部分患者栓塞后造影显示：(1)畸形血管密度减低，范围缩小；(2)供血动脉闭塞及其分布畸形血管减少；(3)引流静脉变细或消失；(4)正常血管出现。本组对脑AVMS解剖治愈率为19%。我们体会，对较大的深面、高血流量的脑AVM病灶应尽可能分2～3次栓塞，未能完全栓塞者，可用γ-刀或显微外科手术治疗。值得指出的是，血管内栓塞治疗也有其局限性，如多数细小的供血动脉供应血管团，微导管难以到位，则不能栓塞；栓塞以穿支型方式供血的AVM，有可能造成正常分支的动脉栓塞。我们认为，应根据脑AVM的大小，局部供血方式及结构来选择治疗方法，血管内栓塞结合手术切除、γ-刀放射治疗等，可提高疗效和治愈率，降低并发症。
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3.2 栓塞剂的性能 临床常用的血管栓塞剂有多聚体微粒(有真丝微粒、线段、乳胶等)，其中最常用是胶样栓塞剂即NBCA和氰基丙烯酸异丁酯(IBCA)。IBCA是一种低粘液度化学粘合剂，在碱性液中与阴离子接触可立即聚合，并可引起血管内膜炎性反应，导致继发血栓的形成，但对周围脑组织也有炎性反应，引起患者头痛；而NBCA则不同，在聚合后呈海绵状，不易结硬块，不存在粘管之虞[4]，我们一般配成33%的浓度，NBCA能很充分地在畸形血管内弥散，不仅能栓塞供血动脉，且能够使小动脉供血的cAVM达到治愈。
3.3 栓塞脑动静脉的技术要点 影响栓塞效果的因素包括cAVM的大小、位置、结构及血流动力学，操作技术和经验等[5]。我们体会：(1)选择全脑血管造影与超选择造影明确了解病变的部位、范围、供血动脉、引流静脉及盗血情况。栓塞时，一定要将微导管置入畸形血管团内，不能单纯栓塞供血动脉；(2)根据血流情况，调配不同浓度的NBCA进行栓塞，一般选择33%左右；(3)注射NBCA时，应先用5% GS冲洗微导管，在DSA监视下进行，看清NBCA在畸形团内弥散铸形情况，一旦畸形团填充或即将出现逆流时，迅速抽出微导管；(4)动作应尽量轻柔，避免不必要的刺激，以防脑血管痉挛；(5)全部操作均在全身肝素化及神经安定下进行。
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3.4 并发症的诊治 栓塞后常见的并发症为脑肿胀，脑出血(NPPB)。Valavanis等[3]报道387例脑血管栓塞治疗后发生率为1.3%，均系1次栓塞面积过大，血液溢流所致。本组有3例发生脑肿胀，发生率14%，经用尼莫通、激素降压及脱水剂处理后，症状消失。为预防栓塞后的NPPB，对高血流的巨大脑AVM，应充分控制在低血压下进行。
参考文献
1，凌 峰，李铁林，主编. 介入神经放射影像学. 北京：人民卫生出版社，1989. 133.
2，Spetzler RF,Zabramsk JM,Flom RA. Mcmagement of juvenile spinal AVMS by embalization and opertive excision,J Neurosurg,1989,79(2):628～632.
, 百拇医药
3，Valavanis A,Yasargil MG. The endovascular treatment of brain arteriovenous malformations. J Neurosurg,1998,24(4):133～214.
4，李宝民，王家钰，周定标，等. 国产α-氰基丙烯酸正丁酯栓塞治疗脑动静脉畸形的临床研究. 中华神经外科杂志，1999，15(3)：167.
5，Richling B,Killer M. Endovascular management of patients with cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg J Clin North Am,2000,11(1):123～145.
(收稿日期：2000-03-13), 百拇医药