胸腔手术中内源性呼气末正压的临床处理
作者：花柱明 林派冲 崔建修
单位：510080 广州市，广东省人民医院麻醉科
关键词：胸外科学；麻醉；肌松弛药；内源性呼气末正压
实用医学杂志000712 摘 要 目的：探讨胸腔手术麻醉中机械通气时发生内源性呼气末正压(auto-PEEP)的原因、诊断及其处理。方法：对近期5例胸腔手术中发生auto-PEEP患者临床资料及麻醉过程进行总结分析。结果：胸腔手术麻醉中，患者既往呼吸系统病变，双腔气管导管插管，手术中的体位，麻醉过浅及肌松药物不足等是auto-PEEP的易患因素。当发生auto-PEEP时，可出现脉搏血氧饱和度(SpO2)下降，BP降低，呼吸道阻力增高等表现。术中应用流量-容量环的监测可以及早发现，当其发生时应用肌松药物及加深麻醉可获得较好效果。结论：胸腔手术中auto-PEEP是一个值得注意的问题，手术中应加强对患者血流动力学、呼吸参数及SpO2的监护。
, 百拇医药
胸腔手术麻醉时，机械通气中有时会出现内源性呼气末正压，我科近期发生5例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 5例患者中，男4例，女1例，年龄49～63岁，体重46～81 kg。手术种类包括：肺癌根治术2例，食管癌根治术2例，纵隔肿瘤切除术1例。术前肺功能检查：小气道功能异常3例，气道阻力异常1例，肺弥散功能下降1例。4例患者术前有长期吸烟史及慢性咳嗽、咯痰史。
1.2 麻醉过程 术前晚给予口服安定5～7.5 mg，术前30 min给予肌注鲁米那钠0.1～0.2 g，东莨菪碱0.3 mg。患者入室后先行胸4～5(T4～5)或T5～6硬膜外穿刺，放置硬外管。麻醉诱导用咪唑安定0.15 mg/kg，万可松0.1 mg/kg，异丙酚1～2 mg/kg，芬太尼3～4 μ g/kg。除1例纵隔肿瘤患者插入单腔气管导管外，其余4例均为双腔气管导管。术中用连续硬膜外加低流量异氟醚维持麻醉，间断给予万可松、芬太尼，机械控制呼吸。5例患者手术开始后BP，脉搏血氧饱和度(SpO2)较平稳，在手术后期(均为双肺通气时)突然出现SpO2降低(最低为84%)，血压下降，手控呼吸，气道阻力稍大，检查气管导管位置未发现明显异常，双肺闻及少量哮鸣音，吸引出少量痰液，手控呼吸5～7 min，SpO2未见上升，给予肌松药及芬太尼加深麻醉，数分钟后，SpO2上升至正常，气道阻力减轻，双肺哮鸣音逐渐减少，血压正常，此后麻醉过程平稳至手术结束。
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2 讨论
内源性呼气末正压(auto-PEEP)是指在机械通气中，在一些未设置体外呼气末正压(PEEP)的患者，由于呼气时间短于肺恢复到平衡容积所需的时间，肺泡压在整个呼气过程中都保持正压，而不象在正常情况下，静息呼气末肺泡内压为零，这种由于不完全呼气引起的呼气末肺泡内正压称为auto-PEEP[1]，较常见于慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作期和哮喘患者。麻醉期因麻醉过浅诱发气管痉挛或肌松不足产生呼吸机不同步等情况可产生auto-PEEP，呼气不足气道内压增加而影响肺通气与回心血量发生低血压，加深麻醉可收到良好效果，一般呼吸机压力表不能显示出auto-PEEP[2]。引起auto-PEEP有3个主要因素：(1)患者本身的呼吸动力机制(如呼吸系统阻力和顺应性)；(2)外加阻力(气管插管等)；(3)通气方式(呼吸机设置，患者的通气需要量和形态等)[1]。Bardoczky等[3]报道，胸腔手术时由于患者以往呼吸道的疾病或术中侧卧位，双腔气管导管插管，单肺通气等均易引起术中发生auto-PEEP，另外术中气道血液或分泌物的刺激可引起支气管痉挛而发生auto-PEEP。auto-PEEP在0.5～10 cmH2O范围内不会引起动脉氧分压(PaO2)的变化，因auto-PEEP在一定范围内不会出现SpO2的下降，麻醉中往往容易被忽视，其发生比想象要高。本组5例患者有长期吸烟史，术前肺功能均有不同程度异常，4例术前有慢性咳嗽、咯痰病史，加上术中4例是双腔气管导管插管，且术中体位为侧卧位，这些因素使呼吸道阻力增加、肺顺应性下降，均为术中auto-PEEP的易发因素。术中麻醉维持为硬膜外麻醉及低流量异氟醚，间断给予追加芬太尼、万可松，这种麻醉维持方式，在没有仔细监测呼吸参数及麻醉深度时，常可因应用硬膜外麻醉而未能及时发现BP，HR升高等麻醉变浅的表现。当出现SpO2，BP下降，常常误诊为其它因素，如气管插管位置不对，手术的刺激等，而往往忽略了麻醉变浅的事实。当加深麻醉，给予肌松药后好转时，才考虑auto-PEEP。对于auto-PEEP的诊断，虽然一般的呼吸机压力表不能显示auto-PEEP，术中应用流量-容量环监测时可及早发现。在发生auto-PEEP时，流量-容量环上吸气初和吸气末之间可发现一个缺口，这对于胸腔手术中的通气管理是一个有用的指导[3]。麻醉手术中，机械通气时，auto-PEEP可使呼气末胸腔压力增高，对血流动力学产生不利影响，可致心输出量减少及血压下降。本组5例均因产生auto-PEEP而出现血压下降及肺通气受影响而出现SpO2降低。对于此类患者，术前应停止吸烟，治疗肺部感染，双腔气管导管应选择与患者相适应且尽可能大的导管，以减轻气道阻力，术中连续监测呼吸参数的变化，最好作流量-容量环的监测，注意麻醉深度，术中即时清除呼吸道的血液及分泌物。当出现BP下降，SpO2降低，同时有麻醉过浅的情况时，在排除其它因素后需要考虑auto-PEEP的可能。当考虑auto-PEEP时，给予肌肉松弛剂，加深麻醉即可获得很好的治疗效果，从而证实auto-PEEP的存在。
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总之，auto-PEEP在胸腔手术中是一个值得注意的问题，术中应注意观察SpO2，血流动力学及呼吸参数等的变化。
参考文献
1，揭志军，菜映云，金美玲. 内源性呼气末正压的发生机制及其处理. 国外医学呼吸系统分册，1997，17(4)：214～215.
2，刘俊杰，赵 俊，主编. 现代麻醉学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1997.747.
3，Bardoczky G,Hollander AD,Yernault JC,et al. On-line expiratory flow-volume curves during thoracic surgery:occurrence of auto-PEEP. Br J Anaesth,1994,72(1):25～28.
(修回日期：2000-03-07), http://www.100md.com
单位：510080 广州市，广东省人民医院麻醉科
关键词：胸外科学；麻醉；肌松弛药；内源性呼气末正压
实用医学杂志000712 摘 要 目的：探讨胸腔手术麻醉中机械通气时发生内源性呼气末正压(auto-PEEP)的原因、诊断及其处理。方法：对近期5例胸腔手术中发生auto-PEEP患者临床资料及麻醉过程进行总结分析。结果：胸腔手术麻醉中，患者既往呼吸系统病变，双腔气管导管插管，手术中的体位，麻醉过浅及肌松药物不足等是auto-PEEP的易患因素。当发生auto-PEEP时，可出现脉搏血氧饱和度(SpO2)下降，BP降低，呼吸道阻力增高等表现。术中应用流量-容量环的监测可以及早发现，当其发生时应用肌松药物及加深麻醉可获得较好效果。结论：胸腔手术中auto-PEEP是一个值得注意的问题，手术中应加强对患者血流动力学、呼吸参数及SpO2的监护。
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胸腔手术麻醉时，机械通气中有时会出现内源性呼气末正压，我科近期发生5例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 5例患者中，男4例，女1例，年龄49～63岁，体重46～81 kg。手术种类包括：肺癌根治术2例，食管癌根治术2例，纵隔肿瘤切除术1例。术前肺功能检查：小气道功能异常3例，气道阻力异常1例，肺弥散功能下降1例。4例患者术前有长期吸烟史及慢性咳嗽、咯痰史。
1.2 麻醉过程 术前晚给予口服安定5～7.5 mg，术前30 min给予肌注鲁米那钠0.1～0.2 g，东莨菪碱0.3 mg。患者入室后先行胸4～5(T4～5)或T5～6硬膜外穿刺，放置硬外管。麻醉诱导用咪唑安定0.15 mg/kg，万可松0.1 mg/kg，异丙酚1～2 mg/kg，芬太尼3～4 μ g/kg。除1例纵隔肿瘤患者插入单腔气管导管外，其余4例均为双腔气管导管。术中用连续硬膜外加低流量异氟醚维持麻醉，间断给予万可松、芬太尼，机械控制呼吸。5例患者手术开始后BP，脉搏血氧饱和度(SpO2)较平稳，在手术后期(均为双肺通气时)突然出现SpO2降低(最低为84%)，血压下降，手控呼吸，气道阻力稍大，检查气管导管位置未发现明显异常，双肺闻及少量哮鸣音，吸引出少量痰液，手控呼吸5～7 min，SpO2未见上升，给予肌松药及芬太尼加深麻醉，数分钟后，SpO2上升至正常，气道阻力减轻，双肺哮鸣音逐渐减少，血压正常，此后麻醉过程平稳至手术结束。
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2 讨论
内源性呼气末正压(auto-PEEP)是指在机械通气中，在一些未设置体外呼气末正压(PEEP)的患者，由于呼气时间短于肺恢复到平衡容积所需的时间，肺泡压在整个呼气过程中都保持正压，而不象在正常情况下，静息呼气末肺泡内压为零，这种由于不完全呼气引起的呼气末肺泡内正压称为auto-PEEP[1]，较常见于慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作期和哮喘患者。麻醉期因麻醉过浅诱发气管痉挛或肌松不足产生呼吸机不同步等情况可产生auto-PEEP，呼气不足气道内压增加而影响肺通气与回心血量发生低血压，加深麻醉可收到良好效果，一般呼吸机压力表不能显示出auto-PEEP[2]。引起auto-PEEP有3个主要因素：(1)患者本身的呼吸动力机制(如呼吸系统阻力和顺应性)；(2)外加阻力(气管插管等)；(3)通气方式(呼吸机设置，患者的通气需要量和形态等)[1]。Bardoczky等[3]报道，胸腔手术时由于患者以往呼吸道的疾病或术中侧卧位，双腔气管导管插管，单肺通气等均易引起术中发生auto-PEEP，另外术中气道血液或分泌物的刺激可引起支气管痉挛而发生auto-PEEP。auto-PEEP在0.5～10 cmH2O范围内不会引起动脉氧分压(PaO2)的变化，因auto-PEEP在一定范围内不会出现SpO2的下降，麻醉中往往容易被忽视，其发生比想象要高。本组5例患者有长期吸烟史，术前肺功能均有不同程度异常，4例术前有慢性咳嗽、咯痰病史，加上术中4例是双腔气管导管插管，且术中体位为侧卧位，这些因素使呼吸道阻力增加、肺顺应性下降，均为术中auto-PEEP的易发因素。术中麻醉维持为硬膜外麻醉及低流量异氟醚，间断给予追加芬太尼、万可松，这种麻醉维持方式，在没有仔细监测呼吸参数及麻醉深度时，常可因应用硬膜外麻醉而未能及时发现BP，HR升高等麻醉变浅的表现。当出现SpO2，BP下降，常常误诊为其它因素，如气管插管位置不对，手术的刺激等，而往往忽略了麻醉变浅的事实。当加深麻醉，给予肌松药后好转时，才考虑auto-PEEP。对于auto-PEEP的诊断，虽然一般的呼吸机压力表不能显示auto-PEEP，术中应用流量-容量环监测时可及早发现。在发生auto-PEEP时，流量-容量环上吸气初和吸气末之间可发现一个缺口，这对于胸腔手术中的通气管理是一个有用的指导[3]。麻醉手术中，机械通气时，auto-PEEP可使呼气末胸腔压力增高，对血流动力学产生不利影响，可致心输出量减少及血压下降。本组5例均因产生auto-PEEP而出现血压下降及肺通气受影响而出现SpO2降低。对于此类患者，术前应停止吸烟，治疗肺部感染，双腔气管导管应选择与患者相适应且尽可能大的导管，以减轻气道阻力，术中连续监测呼吸参数的变化，最好作流量-容量环的监测，注意麻醉深度，术中即时清除呼吸道的血液及分泌物。当出现BP下降，SpO2降低，同时有麻醉过浅的情况时，在排除其它因素后需要考虑auto-PEEP的可能。当考虑auto-PEEP时，给予肌肉松弛剂，加深麻醉即可获得很好的治疗效果，从而证实auto-PEEP的存在。
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总之，auto-PEEP在胸腔手术中是一个值得注意的问题，术中应注意观察SpO2，血流动力学及呼吸参数等的变化。
参考文献
1，揭志军，菜映云，金美玲. 内源性呼气末正压的发生机制及其处理. 国外医学呼吸系统分册，1997，17(4)：214～215.
2，刘俊杰，赵 俊，主编. 现代麻醉学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1997.747.
3，Bardoczky G,Hollander AD,Yernault JC,et al. On-line expiratory flow-volume curves during thoracic surgery:occurrence of auto-PEEP. Br J Anaesth,1994,72(1):25～28.
(修回日期：2000-03-07), http://www.100md.com