重症胸外伤休克42例分析
作者：陈秀 任杰 王景林
单位：100853 北京市，解放军总医院心外科
关键词：
实用医学杂志000771 胸部外伤后出现休克，临床表现典型，易于诊断。如能及时正确地处理胸部创伤，阻止休克的发展，对患者的预后影响极大。本文就我们临床遇到的42例胸外伤休克患者的临床资料进行回顾性分析。
1 临床资料
本组共42例，男34例，女8例，年龄6～64岁。闭合性胸外伤22例；开放性胸外伤20例，其中刀刺伤16例，火器伤4例。入院时均处于休克状态。手术治疗31例，肺切除3例，肺修补21例，膈修补5例，心脏修补2例；保守治疗11例。4例10岁以下儿童胸外伤休克者均为闭合性胸外伤(挤压伤)，并且都有膈疝。手术治疗者术后发生脓胸1例，术后死亡2例，分别死于呼吸窘迫综合征和脑缺氧呼吸衰竭，保守治疗死亡1例，病死率为7.1%。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 胸部外伤后休克的处理 由于出血引起的休克，应快速静脉穿刺或切开补液和输血；由于缺氧引起休克的，应首先通畅呼吸道，并及时给氧；胸外伤膈疝呼吸不好者，一般禁忌使用呼吸机正压通气，主要是惧怕气道漏气后气体进入胸腔致胸腔疝，疝内容物膨胀压迫胸腔脏器，加重呼吸困难。我们遇见的4例膈疝患儿，都有严重呼吸困难，接近呼吸停止。注意插管准确，密闭气道后使用呼吸机，为抢救成功赢得了宝贵时间。重型外伤后出现休克，首先应从失血，缺氧方面考虑，不宜首先镇痛，尤其在合并颅脑外伤，或腹部外伤时，易因呼吸抑制或因疼痛减轻掩盖病情演变。未纠正或刚刚纠正休克的患者，不宜站、坐立位。侧卧前后位或后前位胸部X线片对了解患者是否有血气胸帮助很大。在治疗实践中，我们体会到有时不要一味追求患者采取平仰卧位，对容量已够，但呼吸，循环仍不稳定的患者，采取俯卧位，有时可使患者呼吸循环立即改善，趋于稳定[1]。
2.2 保持呼吸道通畅 重症胸外伤病人呼吸道通畅是抢救的重点，要贯彻于治疗的始终。胸外伤致肺内挫裂伤，血液流入气道内，再加呼吸道分泌物增加，很容易造成呼吸道阻塞。尤其在手术时，健侧肺在下，伤肺在上，伤肺血液会从破损小支气管开口向下直入气管并流入健侧肺，形成凝血块堵塞呼吸道造成窒息。手术时最好使用双腔插管。如使用单腔气管插管，开胸后尽量避免血液向肺的伤口内流入，麻醉师应勤抽呼吸道内积血及分泌物。伤后或术后早期应采取措施，锻炼病人呼吸功能，并予胸部电动按摩震颤，理疗，气管按摩，鼓励咳嗽。必要时使用经鼻气管导管吸痰清除痰液淤积，尽量缩短人工呼吸机的使用时间。
, 百拇医药
2.3 儿童胸外伤的特点 本组病例中4例胸部因车碾过所形成的挤压伤休克者，双侧胸部多处多根肋骨骨折，均有严重肺裂伤，需手术处理。儿童闭合性胸外伤因小儿骨骼韧性大，有时胸内伤很重也无骨折或骨折较轻。在回顾我们的病例时发现，4例10岁以下闭合性胸外伤休克者都有膈疝发生，而38例成人胸外伤仅1例形成膈疝。这主要是与小儿膈肌菲薄，对压力耐受性差有关，抢救中应高度警惕。
2.4 高速弹头火器致肺损伤的特点 手枪(子弹出口速度约300 m/s)或其它高速武器远距离击中时，因弹头速度慢，能量低，所致胸外伤特点几乎与刀刺伤无别。现代化低平弹道武器弹头质量大，出口速度700～800 m/s，有时高达1 000 m/s以上。除弹道伤外，弹道周围还有由于爆炸效应及压力反应所致的挫裂或撕裂样伤害即拳头效应，在手术或清创时一定要注意。
2.5 积极处理休克并发症 胸外伤后休克，使器官缺血缺氧，尤其休克时间长者，会造成对重要器官不同程度的损害。神经组织是对缺氧耐受性最差的一种组织。故对休克时间长，血容量已补足，又无直接脑受伤史，仍昏迷或躁动者，要注意缺氧性脑病的发生，宜用脱水、激素、脑保护剂治疗。对于大量出血患者，尚未控制出血前可适当多给血液代用品，出血控制后，尽可能少用或不用代用品，要用新鲜全血输入，用成分输血时要注意血小板补充。大量输血还要警惕输血性疾病或输血并发症，有条件者尽量使用自体血回输。由于大量输血输液，患者机体反应不足，很容易带来低温，低温对心脏及血液凝血系统(凝血酶活性)影响较大，可造成心率缓慢、早搏，术中渗血不止，术后引流液多，所以要注意保暖。当使用较高级呼吸机时，可以调高吸入气温度。长时间休克患者易出现酸中毒，易致心肌收缩力下降，肺阻力增高。所以要及时做化验，纠正酸中毒。
参考文献
1，Lamm WJE,Graham MM,Albert RK. Mechanism by which the prone position improves oxygenation in acute lung injury. Am J Respir Cirt Care Med,1994,150(1):184～193.
(收稿日期：1999-12-16), http://www.100md.com
单位：100853 北京市，解放军总医院心外科
关键词：
实用医学杂志000771 胸部外伤后出现休克，临床表现典型，易于诊断。如能及时正确地处理胸部创伤，阻止休克的发展，对患者的预后影响极大。本文就我们临床遇到的42例胸外伤休克患者的临床资料进行回顾性分析。
1 临床资料
本组共42例，男34例，女8例，年龄6～64岁。闭合性胸外伤22例；开放性胸外伤20例，其中刀刺伤16例，火器伤4例。入院时均处于休克状态。手术治疗31例，肺切除3例，肺修补21例，膈修补5例，心脏修补2例；保守治疗11例。4例10岁以下儿童胸外伤休克者均为闭合性胸外伤(挤压伤)，并且都有膈疝。手术治疗者术后发生脓胸1例，术后死亡2例，分别死于呼吸窘迫综合征和脑缺氧呼吸衰竭，保守治疗死亡1例，病死率为7.1%。
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2 讨论
2.1 胸部外伤后休克的处理 由于出血引起的休克，应快速静脉穿刺或切开补液和输血；由于缺氧引起休克的，应首先通畅呼吸道，并及时给氧；胸外伤膈疝呼吸不好者，一般禁忌使用呼吸机正压通气，主要是惧怕气道漏气后气体进入胸腔致胸腔疝，疝内容物膨胀压迫胸腔脏器，加重呼吸困难。我们遇见的4例膈疝患儿，都有严重呼吸困难，接近呼吸停止。注意插管准确，密闭气道后使用呼吸机，为抢救成功赢得了宝贵时间。重型外伤后出现休克，首先应从失血，缺氧方面考虑，不宜首先镇痛，尤其在合并颅脑外伤，或腹部外伤时，易因呼吸抑制或因疼痛减轻掩盖病情演变。未纠正或刚刚纠正休克的患者，不宜站、坐立位。侧卧前后位或后前位胸部X线片对了解患者是否有血气胸帮助很大。在治疗实践中，我们体会到有时不要一味追求患者采取平仰卧位，对容量已够，但呼吸，循环仍不稳定的患者，采取俯卧位，有时可使患者呼吸循环立即改善，趋于稳定[1]。
2.2 保持呼吸道通畅 重症胸外伤病人呼吸道通畅是抢救的重点，要贯彻于治疗的始终。胸外伤致肺内挫裂伤，血液流入气道内，再加呼吸道分泌物增加，很容易造成呼吸道阻塞。尤其在手术时，健侧肺在下，伤肺在上，伤肺血液会从破损小支气管开口向下直入气管并流入健侧肺，形成凝血块堵塞呼吸道造成窒息。手术时最好使用双腔插管。如使用单腔气管插管，开胸后尽量避免血液向肺的伤口内流入，麻醉师应勤抽呼吸道内积血及分泌物。伤后或术后早期应采取措施，锻炼病人呼吸功能，并予胸部电动按摩震颤，理疗，气管按摩，鼓励咳嗽。必要时使用经鼻气管导管吸痰清除痰液淤积，尽量缩短人工呼吸机的使用时间。
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2.3 儿童胸外伤的特点 本组病例中4例胸部因车碾过所形成的挤压伤休克者，双侧胸部多处多根肋骨骨折，均有严重肺裂伤，需手术处理。儿童闭合性胸外伤因小儿骨骼韧性大，有时胸内伤很重也无骨折或骨折较轻。在回顾我们的病例时发现，4例10岁以下闭合性胸外伤休克者都有膈疝发生，而38例成人胸外伤仅1例形成膈疝。这主要是与小儿膈肌菲薄，对压力耐受性差有关，抢救中应高度警惕。
2.4 高速弹头火器致肺损伤的特点 手枪(子弹出口速度约300 m/s)或其它高速武器远距离击中时，因弹头速度慢，能量低，所致胸外伤特点几乎与刀刺伤无别。现代化低平弹道武器弹头质量大，出口速度700～800 m/s，有时高达1 000 m/s以上。除弹道伤外，弹道周围还有由于爆炸效应及压力反应所致的挫裂或撕裂样伤害即拳头效应，在手术或清创时一定要注意。
2.5 积极处理休克并发症 胸外伤后休克，使器官缺血缺氧，尤其休克时间长者，会造成对重要器官不同程度的损害。神经组织是对缺氧耐受性最差的一种组织。故对休克时间长，血容量已补足，又无直接脑受伤史，仍昏迷或躁动者，要注意缺氧性脑病的发生，宜用脱水、激素、脑保护剂治疗。对于大量出血患者，尚未控制出血前可适当多给血液代用品，出血控制后，尽可能少用或不用代用品，要用新鲜全血输入，用成分输血时要注意血小板补充。大量输血还要警惕输血性疾病或输血并发症，有条件者尽量使用自体血回输。由于大量输血输液，患者机体反应不足，很容易带来低温，低温对心脏及血液凝血系统(凝血酶活性)影响较大，可造成心率缓慢、早搏，术中渗血不止，术后引流液多，所以要注意保暖。当使用较高级呼吸机时，可以调高吸入气温度。长时间休克患者易出现酸中毒，易致心肌收缩力下降，肺阻力增高。所以要及时做化验，纠正酸中毒。
参考文献
1，Lamm WJE,Graham MM,Albert RK. Mechanism by which the prone position improves oxygenation in acute lung injury. Am J Respir Cirt Care Med,1994,150(1):184～193.
(收稿日期：1999-12-16), http://www.100md.com