开颅术中过度通气对哌库溴铵时效的影响

http://www.100md.com 《临床麻醉学杂志》 2000年第7期

     作者：陈新忠*王恩真 王长睿 王保国

    单位：中国医学科学院首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，100050

    关键词：过度通气；哌库溴铵；PaCO₂；pH；神经肌肉阻滞

    临床麻醉学杂志000704

    摘要 目的：研究过度通气对哌库溴铵时效的影响。方法：选择无神经肌肉疾患，ASAⅠ～Ⅱ级择期神经外科手术患者24例，随机分成对照组(A组，n＝12)和过度通气组(B组，n＝12)，术中控制呼吸，维持PaCO₂分别大于或小于35mmHg。用加速度仪监测拇内收肌收缩反应。观察两组哌库溴铵0.1mg/kg时效差异。结果：A、B组起效时间分别为3.21±0.49分钟和3.08±0.23分钟，无显著性差异；临床时效分别为104.67±7.33分钟和87.08±5.45分钟，P<0.05；恢复指数分别为26.25±2.85分钟和23.75±2.73分钟，无显著性差异。结论：过度通气可使哌库溴铵临床时效缩短，但起效时间和恢复指数无明显差异。

    Effect of Hyperventilation on the Time-Effect of Pipecuronium in Neurosurgery

    Chen Xinzhong，Wang Enzhen， Wang Changrui，et al

    (Department of Anesthesiology，Tiantan Hospital of Beijing Capital Medical University 100050)

    Abstract Objective：To study the effect of hyperventilation on the time-effect of pipecuronium in neurosurgery.Methods：The twenty-four patients，ASA grade Ⅰ-Ⅱ，undergoing neurosurgery were randomly divided into two groups，control group (A，n＝12)and hyperventilation group (B，n＝12).PaCO₂ was kept>35mmHg or <35mmHg by controlled respiration during surgery.The neuromuscular function was monitored by TOF stimulation mode of accelerometry with the percentage depression of T₁ response serving as the parameter.The time-response difference of 0.1mg/kg pipecuronium between the two groups was determined.Results：The effective times of group A and B(from infusion to T₁＝0) were 3.21±0.49min and 3.08±0.23min respectively.The clinical effective times (from infusion to T₁＝25%)were 104.67±7.33min and 87.08±5.45min respectively (P<0.05).The recovery indexes (from T₁＝25% to 75%)were 26.25±2.85min and 23.75±2.73min respectively.Conclusion：Hyperventilation with PaCO₂ less than 35mmHg can shorten the clinical effective time of pipecurium without any remarkable changes in the onset time and recovery.

    Key words Hyperventilation Pipecuronium PaCO₂ pH Neuromuscular block

    神经外科麻醉中适当过度通气，降低PaCO₂，有利于降低颅内压。但过度通气对肌松药作用的影响报道很少。本研究对比观察了开颅手术中PaCO₂>35mmHg或<35mmHg时对哌库溴铵诱导剂量时效的影响。

    资料与方法

    一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级、无神经肌肉功能障碍、择期神经外科手术患者24例，随机分成对照组(PaCO₂>35mmHg，A组)12例，男7例，女5例，年龄47.7±3.64岁，体重72.2kg；过度通气组(PaCO₂<35mmHg，B组)12例，男5例，女7例，年龄44.3±3.72岁，体重65.6±3.62kg。术前均未用对肌松药有影响的药物。

    麻醉与监测 患者入室后静注东莨菪碱0.3mg。用芬太尼2μg/kg、异丙酚2mg/kg、哌库溴铵0.1mg/kg诱导。经快速加压给氧5分钟后行气管插管。用Ohmeda?7000呼吸机控制呼吸，氧流量为1L/min。A组潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/分，PaCO₂维持在>35mmHg。B组潮气量10～12ml/kg，呼吸频率12～14次/分，PaCO₂控制在<35mmHg。同时用丹麦Biometer加速度仪监测拇指内收肌收缩反应。测定前臂体温。观察起效时间(从注药到T₁＝0)、临床时效(从注药到T₁恢复到对照值25%的时间)、恢复时效(从注药到T₁恢复到75%的时间)、恢复指数(T₁＝25%～75%的时间)。用芬太尼1～2μg^.kg^-1.h^-1、异丙酚6～10mg^.kg^-1.h^-1全凭静脉维持麻醉。用输液泵10ml^.kg^-1.h^-1静脉输入乳酸钠林格氏液。监测MAP、HR、SpO₂，分别于术前、T₁＝0～2%期间、T₁＝25%、T₁＝75%时采集动脉血样，检测pH、PaCO₂、AB、SB、〔K⁺〕_P、〔Na⁺〕_P、〔Cl^-〕_P、〔Ca²⁺〕_P。

    统计分析 全部数据以±s表示，用方差分析和t检验进行组内和组间统计学分析，P<0.05认为有显著性差异。

    结果

    A、B两组年龄、性别、体重、前臂体温组间无显著性差异。A、B两组HR的变化较术前均无显著性差异。MAP在诱导后均有所下降。A组pH、PaCO₂、AB、SB与术前相比无显著差异，均保持在正常范围。B组pH值、PaCO₂低于术前(P<0.01)，AB>SB。

    A、B两组T₁＝0～2%期间〔K⁺〕_P、〔Ca²⁺〕_P较术前均下降(P<0.01)。

    A组T₁＝25%时〔Ca²⁺〕_P仍然降低(P<0.05)。B组却恢复正常。但两组〔Na⁺〕_P此时却降低(P<0.01～0.05)。

    T₁恢复到75%时A组〔Na⁺〕_P仍然低于术前(表1)。

    表1A、B两组循环、血气、电解质及时效的变化(±s)(n＝12)

    组别

    术前

    T₁＝0时

    T₁＝25%时

    T₁＝75%时

    HR(bpm)

    A

    75.17±3.53

    69.00±3.17

    68.17±3.55

    70.08±3.30

    B

    81.58±2.55

    76.00±3.45

    74.40±4.85

    73.00±3.43

    MAP(kPa)

    A

    12.70±0.44

    9.44±0.50^**

    12.00±0.43

    11.99±5.53

    B

    12.32±0.51

    10.01±0.73^**

    11.97±0.43

    12.42±0.42

    pH

    A

    7.41±0.04

    7.39±0.01

    7.41±0.01

    7.40±0.02

    B

    7.40±0.01

    7.48±0.01^**

    7.49±0.01^**

    7.49±0.01^**

    PaCO₂(kPa)

    A

    5.69±0.23

    5.57±0.17

    5.04±0.17

    5.31±0.33

    B

    5.65±0.10

    4.47±0.16^**

    3.92±0.07^**

    3.90±0.08^**

    SB(mmol/L)

    A

    25.11±0.63

    24.38±0.56

    23.27±0.65

    23.37±0.99

    B

    25.60±0.31

    24.20±0.49

    22.73±0.36

    21.92±0.51

    AB(mmol/L)

    A

    23.87±0.40

    23.82±0.48

    23.45±0.46

    23.49±0.62

    B

    24.93±0.30

    25.60±0.37

    24.95±0.25

    24.25±0.42

    〔K⁺〕_P(mmol/L)

    A

    4.26±0.10

    4.01±0.07^**

    4.23±0.10

    4.30±0.12

    B

    4.09±0.17

    3.75±0.10^**

    4.02±0.12

    3.92±0.13

    〔Na⁺〕_P(mmol/L)

    A

    141.74±0.73

    140.42±1.06

    139.08±0.94^**

    140.37±0.95^*

    B

    140.00±0.59

    139.17±0.76

    137.33±1.26^*

    138.42±0.77

    〔Cl^-〕_P(mmol/L)

    A

    100.92±1.14

    100.58±1.28

    100.17±1.11

    101.25±1.14

    B

    100.17±0.47

    99.00±0.95

    99.5±1.05

    100.08±0.85

    〔Ca²⁺〕_P(mmol/L)

    A

    2.47±0.02

    2.34±0.03^**

    2.38±0.03^*

    2.45±0.43

    B

    2.31±0.04

    2.06±0.10^**

    2.29±0.05

    2.36±0.04

    组内与术前相比，^*P<0.05 ^**P<0.01

    A、B两组起效时间分别为3.21±0.49分钟和3.08±0.23分钟，无明显差异；临床时效分别为104.67±7.33分钟和87.08±5.45分钟，P<0.05。B组比A组时间缩短11.64%；恢复时间分别为130.92±7.82分钟和110.83±5.81分钟，P<0.01。恢复指数分别为26.25±2.85分钟和23.75±2.73分钟，无显著性差异(图1)。

    讨论

    生理情况下弱酸性药物在细胞内的浓度略低于细胞外液，弱碱性药物在细胞内的浓度略高。过度通气后，首先变化的是细胞外液pH值的升高^[1]。由于pH升高，可使弱酸性的哌库溴铵从细胞内向细胞外转运，?从而降低了神经肌肉接头内的有效浓度。哌库溴铵具有双季铵甾体结构，在体温下，是带有正电荷的阳离子，?并具有极强的亲水性。在碱性环境下，肌肉血管扩张，血流增加^[2]。残留在神经肌肉接头内的哌库溴铵离子进入血循环经肾脏排泄而被消除。因而使哌库溴铵作用时效明显缩短。动物实验表明，急性呼吸性或代谢性酸中毒，或代谢性碱中毒分别增强哌库溴铵作用11%、11%、12%。而呼吸性碱中毒则削弱其作用10%^[3]。本研究结果表明过度通气所致的低CO₂血症可降低哌库溴铵临床时效11.64%，与动物实验基本相同。哌库溴铵具有双重作用机制，不仅作用于神经肌肉接头突触后N受体而拮抗乙酰胆碱的作用，而且作用于突触前N受体抑制乙酰胆碱的释放^[4，5]。在实验中，虽然按10ml^.kg^-1.h^-1输入乳酸钠林格氏液，哌库溴铵完全起效后仍然有电解质的变化。尤其是T₁＝0～恢复到2%期间，血清〔K⁺〕_P、〔Ca²⁺〕_P明显降低。T₁恢复至25%时，A组〔Ca²⁺〕_P仍然低于术前，B组却恢复正常。两组〔Na⁺〕_P却开始下降。我们推论，由于细胞外液pH的升高，神经兴奋性增加，促使Ca²⁺迅速进入轴浆，并促使囊泡与胞膜融合加速释放乙酰胆碱。所以，Ca²⁺增加可使乙酰胆碱释放增多，神经肌肉阻滞时间缩短。反之，则Ca²⁺降低，乙酰胆碱释放减少，神经肌肉阻滞时间延长。现有学者认为，非去极化肌松药对突触后膜Ⅱ相Ca²⁺有一定影响，而Ⅱ相Ca²⁺电流抑制去极化及扩展能力取决于Ca²⁺外向电流的强弱，外相电流增强抑制能力减弱或消失^[6]。总之，过度通气造成的低CO₂血症，可使哌库溴铵神经肌肉阻滞时效明显缩短，术中应及时追加肌松药。但对哌库溴铵的作用机理还待进一步探讨。

    图1 PaCO₂对哌库溴铵时效的影响

    参考文献

    1，潘耀东.临床药理学基本概念.见：刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.238.

    2，曾因明.酸碱平衡及其失常.见：刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.174.

    3，Biro K.Effects of respiratory and metabolic alkalosis and acidosis on pipecuronium neuromuscular block.Eur J pharamacol，1988，154：329-333.

    4，Karpati E，Biro K.Pharmacological effects of pipecuronium bromide(Arduan).Acta pharmacentica Hungarica，1992，61：121-126.

    5，Vizi ES，Somogyi GT.Prejunctional modulation of acetylcholine release from the skeletal neuromuscular junction：link between positive(nicotinic)-and negative(muscarinic)-feedback modulation.Br J Pharmacol，1989，97：65-70.

    6，徐世元，综述.肌松药作用分子机理的研究进展.国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17：129-132.

    收稿：1999-11-20 修回：2000-01-26

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/2000/07/01/11/829.htm