显微手术夹闭结合血管内栓塞治疗颅内动脉瘤
作者：陈建良 吴耀晨 吴中学 陈锦伦 陈慢东 赵永阳 陈洪 陈东 向进
单位：广东省深圳市人民医院神经外科518001
关键词：颅内动脉瘤；显微手术；夹闭；栓塞
中国现代医学杂志000732 目的：分析总结我院近3年经开颅手术夹闭和血管血栓塞治疗的颅内动 脉瘤治疗结果。方法：统计近3年我科治疗的颅内动脉瘤患者25例的临床资料、治疗方式及 结果，其中前循环动脉瘤20例，后循环动脉瘤5例。结果：25例患者中，手术夹闭13例，栓 塞12例。栓塞失败改为手术夹闭者5例。死亡2例，栓塞后偏瘫失语者2例。结论：颅内动脉 瘤 治疗宜首选手术夹闭，栓塞可作为手术治疗的补充，用于手术难以达到或不能耐受手术者。
分类号 R739.41
颅内动脉瘤治疗有两种方法：开颅动脉瘤夹闭和血管内栓塞，各有优 点，宜两种治疗方法结合应用，可为神经外科医生提供更好的治疗手段。本文总结1997年5 月～19 99年7月间在我科经显微手术直接夹闭的颅内动脉瘤13例和血管内栓塞12例的治疗经验。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组总例数25例，男10例，女15例，男∶女＝1∶1.5。年龄21～65岁，平均(50±13.3)岁。 手 术夹闭13例，血管内栓塞12例。本文将显微手术夹闭组称为手术组，血管内栓塞组称为栓塞 组。二组病人的临床一般资料见表1、表2、表3。
表1 一般资料 组别
年龄(岁)
SAH2次
以上例数
出血后至动脉
瘤治疗时间(d)
, http://www.100md.com
术前H unts4
级以上例数
手术组
51.5±13
5
21±15
4
栓塞组
50.0±10
3
22±13
1
注：SAH蛛网膜下腔出血表2 动脉瘤部位 组别
, 百拇医药
ACoA
PCoA
McA
BA
手术组
4
3
3
3
栓塞组
4
3
3
2
, 百拇医药
注：ACoA：前交通动脉 PCoA：后交通动脉
McA：大脑中动脉 BA：基底动脉表3 病人的术前状况 组别
Hunt分级
Fisher分级
脑内血肿
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅰ
Ⅱ
, 百拇医药
Ⅲ
手术组
3
3
4
2
1
8
2
3
3
栓塞组
6
4
, 百拇医药
1
1
0
9
3
0
0
1.2 治疗
手术组：前循环动脉瘤采用Yasargil翼点入路，骨瓣尽量靠中颅窝底，咬平蝶骨嵴，直至前 床突。充分分离外侧裂，开放颅底各蛛网膜池。瘤颈分离困难或距出血不久者，先上一临时 动脉夹夹闭载瘤动脉，再紧贴载瘤动脉将动脉瘤颈夹闭。夹闭动脉瘤颈后，再以罂粟碱或尼 莫地平棉片浸泡瘤周，瘤夹周围填以明胶海绵以防摆动。术后维持正常血压，以防脑血管痉 挛。
, 百拇医药
栓塞组：采用Seldginer法，经股动脉插管，栓塞材料包括MDS 5例，GDC 7例。栓塞的12例 中，5例因栓塞未成功而改为手术夹闭。1例为基底动脉右小脑上动脉瘤，由于瘤颈过宽，多 次放置MDS均因血流冲击而不能滞留于动脉瘤腔，不得不拆除导管，改行手术，1例大脑中动脉动脉瘤因插管时出现偏瘫失语而停止栓塞，CT排除动脉瘤破裂出血，2d后MRI检查发现 同侧顶叶前份及内囊区局灶性脑梗塞。1周后手术夹闭成功。另3例因置管时脑血管痉挛，病 人出现严重脑缺血反应，导管无法进入动脉瘤腔停止栓塞改行开颅夹闭。2 结果
表4 治疗结果 组别
愈
轻残
重残
死亡
手术组
, 百拇医药
8
2
1
2
栓塞组
8
0
4
0
死亡病例：例1患者手术前2次SAH，经腰穿放出血性脊液并以生理盐水置换后 ， 患者头痛缓解，体温降至正常。行股动脉插管脑血管造影术，证实为基底动脉-右小脑上动 脉瘤，瘤颈较宽，整个动脉瘤成梭状。试图以MDS栓塞，但置入弹簧圈后，弹簧圈不能停留 于动脉瘤腔内，几次试验后失败，即拆除弹簧圈。2周后采用右颞下入路行动脉瘤夹闭术， 经过顺利。术后患者神智清醒，进食自如。术后第5天在床上大便时，突然呼吸停止，继而 心 跳停止，抢救无效死亡。估计为动脉瘤颈较宽夹闭不全，动脉瘤再破裂出血所致。例2，男 性 ，54岁，因2次SAH院外治疗3周后，仍深昏迷，体湿持续在39℃以上而转我科。住院对症处 理1月后，体温逐渐正常，神智稍好转，能遵嘱睁眼。住院后40d突发神智不清，呼吸暂停不 规则。腰穿证实为血性脑脊液，考虑为动脉瘤第3次破裂出血。急诊脑血管造影诊断为前交 通动脉瘤。由于当时GDC栓塞材料不齐，患者家属强烈要求立即手术夹闭，即于当晚在全麻 下行前交通动脉瘤夹闭术。手术见动脉瘤颈较宽，瘤体分叶，瘤体最大径与瘤颈直径比约1. 0∶1.2cm，即行动脉瘤夹闭，并切除瘤体。术后仍昏迷，高热，经治疗21d，患者自动睁眼 ，遵嘱活动左侧肢体。家属要求转院康复。追踪随访时了解到转院后患者死于肾功能衰竭。 3 讨论
, 百拇医药
自1937年Dandy在直视下夹闭第1例颅内动脉瘤成功后，多年来颅内动脉瘤的显微手术技术已 成熟，总的手术死亡率已低于5%，颅内动脉瘤直视手术最大优点是能夹闭瘤颈。完全消除再 破裂出血的可能，并可同时清除脑底动脉环周围蛛网膜下腔的积血，减少脑血管痉挛的发生 ，对巨大动脉瘤尚可切除瘤体以解除占位效应。缺点是创伤大，动脉瘤可能在术中破裂，导 致病人出现生命危险。随着介入放射学的发展，动脉瘤微导管栓塞技术得到了迅速发展，栓 塞材料亦不断更新。由于血管内栓塞不需开颅，损伤小，病人反应小，并发症少，住院时间 短等开颅手术不具有的优点而日益受到重视和推广。但是由于栓塞技术尚在发展中，有些问 题需要进一步研究解决。如动脉瘤栓塞较难消除瘤颈，远期复发率高，血管内操作时，由于 导管对血管壁的刺激，易导致脑血管的痉挛，粥样斑块的脱落可增加脑血栓的发生等等不可 忽视的并发症。所以，有作者认为栓塞只能在动脉瘤手术难以达到部位或患者病情过重无法 耐受手术时应用，作为外科手术的补充，不能替代手术[1]。
本组病例治疗前状况看，开颅手术夹闭者较血管内栓塞者差，死亡率高于血管内栓塞者。但 手术死亡的2例，1例为后循环动脉瘤，另1例为术前3次破裂，Hunt分级已达到V级前交通 动脉瘤，2例瘤颈均较宽，不适于栓塞。理论上讲，后循环动脉瘤和病情过重的前循环动脉 应首选栓塞，此2例患者中1例，曾试行栓塞，但弹簧圈不能滞留，第2例因病情，家属要 求手 术，根据手术所见，此动脉瘤为宽颈且分叶，手术有一定难度，但最终得以夹闭并切除动脉 瘤体，术后1月死于肾功能衰竭。此患者术前3次破裂，昏迷高热已2月余，又长期应用脱水 药，进食少及水电解质平衡紊乱，故死于全身衰竭。与手术本身似无直接关系。故手术死亡 率比较在本组似无实际意义。Casasco-A[2]等报告403例血管内治疗的囊状动脉瘤 患者，其死亡率为11.6%，死亡率为8.1%，近期完全栓塞率为80%。本组死亡2例，重残5例。 栓塞组术前Hunt分级病情轻，但术后残废率高且栓塞不成功而改为手术的占5例。总的治愈 率低于手术夹闭组，本组总的治疗情况支持动脉瘤患者治疗方案的制定应根据具体病人的病 情和动脉瘤部位而定，不能过分强调某一方法，最好二者结合，对栓塞不顺利者要果断改行 手术夹闭，不应反复调整导管，以免造成病人残废，影响患者的生活质量。本组有5例因栓 塞不成功而改手术者，其中1例栓塞后1月再次出血而行夹闭。此例患者为大脑中动脉巨大动 脉瘤。术前瘤内填满MDS，造影证实动脉瘤体已消失，1月后再次出血并颞叶脑内血肿，对侧 偏瘫而行手术清除血肿，同时切除一直径3cm的动脉瘤。切下动脉瘤剖开，见瘤体内有MDS， 但无血栓形成，证明此种填塞完全是机械性的填塞，也提示动脉瘤栓的远期效果尚需长期随 访。
, http://www.100md.com
本组有3例颅内动脉瘤破裂致自发性脑内血肿脑疝，其中1例大脑中动脉瘤术前未作血管造影 ， CT示颞叶皮层下巨大血肿以高血压出血之诊断行开颅手术，血肿清除后，引流管内迅速出血 ，由于作好了动脉瘤破裂出血的准备而及时找到出血点和动脉瘤破口，夹闭相关载瘤动脉 后，顺利夹闭动脉瘤。此类病人如采用栓塞，则不能清除颅内血肿，解除颅内高压，且可能 有注入造影剂造成脑组织容量增加，诱发脑疝致患者死亡的危险，故不宜首选栓塞。
只要有良好的显微外科手术技术和设备，开颅直接夹闭动脉瘤，能达较好效果，且只要夹闭 完全，无再破裂之危险[3，4]。所以，我们认为，颅内动脉瘤只要患者一般情况 允许，应首选手术夹闭。对手术难以夹闭的动脉瘤或病人情况较差不能耐受手术者，可选经 载瘤血管动脉瘤内栓塞术。但要严格操作规程，如使用神经安定麻醉，术前肝素化，操作轻 柔，防血栓脱落。相信随栓塞技术的应用将越来越广。但神经外科必须同时能行手术夹闭和 栓塞，以达到取长补短，共同提高之目的。对无法栓塞的患者要及时改行手术夹闭。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Mritin NA.The comimation of endovascular and surgical techniques for t he treatment of intracranial aneurysms.Neurosurg Clin NAM,1998;9(4):897
2，Casasco-A,George B.Endovascular treatment of saccular imtracranial ane urysm.J Neurosurg Sci,1998;42(1 suppl 1):125～126
3，Schievink WI,Zabramski JM.Brain protection for cerebral aneurysm surge ry.Neurosrrg clin D Am,1998;9(4):661～671
4，Stiveer SI,Porter PJ,Willinskiy PA,et al.Acute human histopathology of an imtracranial aneurysm treated using guglicelmi detachable coils:case report and review of literature.Neurosurgery,1998;43(5):1203～1208, 百拇医药
单位：广东省深圳市人民医院神经外科518001
关键词：颅内动脉瘤；显微手术；夹闭；栓塞
中国现代医学杂志000732 目的：分析总结我院近3年经开颅手术夹闭和血管血栓塞治疗的颅内动 脉瘤治疗结果。方法：统计近3年我科治疗的颅内动脉瘤患者25例的临床资料、治疗方式及 结果，其中前循环动脉瘤20例，后循环动脉瘤5例。结果：25例患者中，手术夹闭13例，栓 塞12例。栓塞失败改为手术夹闭者5例。死亡2例，栓塞后偏瘫失语者2例。结论：颅内动脉 瘤 治疗宜首选手术夹闭，栓塞可作为手术治疗的补充，用于手术难以达到或不能耐受手术者。
分类号 R739.41
颅内动脉瘤治疗有两种方法：开颅动脉瘤夹闭和血管内栓塞，各有优 点，宜两种治疗方法结合应用，可为神经外科医生提供更好的治疗手段。本文总结1997年5 月～19 99年7月间在我科经显微手术直接夹闭的颅内动脉瘤13例和血管内栓塞12例的治疗经验。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组总例数25例，男10例，女15例，男∶女＝1∶1.5。年龄21～65岁，平均(50±13.3)岁。 手 术夹闭13例，血管内栓塞12例。本文将显微手术夹闭组称为手术组，血管内栓塞组称为栓塞 组。二组病人的临床一般资料见表1、表2、表3。
表1 一般资料 组别
年龄(岁)
SAH2次
以上例数
出血后至动脉
瘤治疗时间(d)
, http://www.100md.com
术前H unts4
级以上例数
手术组
51.5±13
5
21±15
4
栓塞组
50.0±10
3
22±13
1
注：SAH蛛网膜下腔出血表2 动脉瘤部位 组别
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ACoA
PCoA
McA
BA
手术组
4
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栓塞组
4
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注：ACoA：前交通动脉 PCoA：后交通动脉
McA：大脑中动脉 BA：基底动脉表3 病人的术前状况 组别
Hunt分级
Fisher分级
脑内血肿
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅰ
Ⅱ
, 百拇医药
Ⅲ
手术组
3
3
4
2
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3
3
栓塞组
6
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, 百拇医药
1
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9
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0
1.2 治疗
手术组：前循环动脉瘤采用Yasargil翼点入路，骨瓣尽量靠中颅窝底，咬平蝶骨嵴，直至前 床突。充分分离外侧裂，开放颅底各蛛网膜池。瘤颈分离困难或距出血不久者，先上一临时 动脉夹夹闭载瘤动脉，再紧贴载瘤动脉将动脉瘤颈夹闭。夹闭动脉瘤颈后，再以罂粟碱或尼 莫地平棉片浸泡瘤周，瘤夹周围填以明胶海绵以防摆动。术后维持正常血压，以防脑血管痉 挛。
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栓塞组：采用Seldginer法，经股动脉插管，栓塞材料包括MDS 5例，GDC 7例。栓塞的12例 中，5例因栓塞未成功而改为手术夹闭。1例为基底动脉右小脑上动脉瘤，由于瘤颈过宽，多 次放置MDS均因血流冲击而不能滞留于动脉瘤腔，不得不拆除导管，改行手术，1例大脑中动脉动脉瘤因插管时出现偏瘫失语而停止栓塞，CT排除动脉瘤破裂出血，2d后MRI检查发现 同侧顶叶前份及内囊区局灶性脑梗塞。1周后手术夹闭成功。另3例因置管时脑血管痉挛，病 人出现严重脑缺血反应，导管无法进入动脉瘤腔停止栓塞改行开颅夹闭。2 结果
表4 治疗结果 组别
愈
轻残
重残
死亡
手术组
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8
2
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栓塞组
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死亡病例：例1患者手术前2次SAH，经腰穿放出血性脊液并以生理盐水置换后 ， 患者头痛缓解，体温降至正常。行股动脉插管脑血管造影术，证实为基底动脉-右小脑上动 脉瘤，瘤颈较宽，整个动脉瘤成梭状。试图以MDS栓塞，但置入弹簧圈后，弹簧圈不能停留 于动脉瘤腔内，几次试验后失败，即拆除弹簧圈。2周后采用右颞下入路行动脉瘤夹闭术， 经过顺利。术后患者神智清醒，进食自如。术后第5天在床上大便时，突然呼吸停止，继而 心 跳停止，抢救无效死亡。估计为动脉瘤颈较宽夹闭不全，动脉瘤再破裂出血所致。例2，男 性 ，54岁，因2次SAH院外治疗3周后，仍深昏迷，体湿持续在39℃以上而转我科。住院对症处 理1月后，体温逐渐正常，神智稍好转，能遵嘱睁眼。住院后40d突发神智不清，呼吸暂停不 规则。腰穿证实为血性脑脊液，考虑为动脉瘤第3次破裂出血。急诊脑血管造影诊断为前交 通动脉瘤。由于当时GDC栓塞材料不齐，患者家属强烈要求立即手术夹闭，即于当晚在全麻 下行前交通动脉瘤夹闭术。手术见动脉瘤颈较宽，瘤体分叶，瘤体最大径与瘤颈直径比约1. 0∶1.2cm，即行动脉瘤夹闭，并切除瘤体。术后仍昏迷，高热，经治疗21d，患者自动睁眼 ，遵嘱活动左侧肢体。家属要求转院康复。追踪随访时了解到转院后患者死于肾功能衰竭。 3 讨论
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自1937年Dandy在直视下夹闭第1例颅内动脉瘤成功后，多年来颅内动脉瘤的显微手术技术已 成熟，总的手术死亡率已低于5%，颅内动脉瘤直视手术最大优点是能夹闭瘤颈。完全消除再 破裂出血的可能，并可同时清除脑底动脉环周围蛛网膜下腔的积血，减少脑血管痉挛的发生 ，对巨大动脉瘤尚可切除瘤体以解除占位效应。缺点是创伤大，动脉瘤可能在术中破裂，导 致病人出现生命危险。随着介入放射学的发展，动脉瘤微导管栓塞技术得到了迅速发展，栓 塞材料亦不断更新。由于血管内栓塞不需开颅，损伤小，病人反应小，并发症少，住院时间 短等开颅手术不具有的优点而日益受到重视和推广。但是由于栓塞技术尚在发展中，有些问 题需要进一步研究解决。如动脉瘤栓塞较难消除瘤颈，远期复发率高，血管内操作时，由于 导管对血管壁的刺激，易导致脑血管的痉挛，粥样斑块的脱落可增加脑血栓的发生等等不可 忽视的并发症。所以，有作者认为栓塞只能在动脉瘤手术难以达到部位或患者病情过重无法 耐受手术时应用，作为外科手术的补充，不能替代手术[1]。
本组病例治疗前状况看，开颅手术夹闭者较血管内栓塞者差，死亡率高于血管内栓塞者。但 手术死亡的2例，1例为后循环动脉瘤，另1例为术前3次破裂，Hunt分级已达到V级前交通 动脉瘤，2例瘤颈均较宽，不适于栓塞。理论上讲，后循环动脉瘤和病情过重的前循环动脉 应首选栓塞，此2例患者中1例，曾试行栓塞，但弹簧圈不能滞留，第2例因病情，家属要 求手 术，根据手术所见，此动脉瘤为宽颈且分叶，手术有一定难度，但最终得以夹闭并切除动脉 瘤体，术后1月死于肾功能衰竭。此患者术前3次破裂，昏迷高热已2月余，又长期应用脱水 药，进食少及水电解质平衡紊乱，故死于全身衰竭。与手术本身似无直接关系。故手术死亡 率比较在本组似无实际意义。Casasco-A[2]等报告403例血管内治疗的囊状动脉瘤 患者，其死亡率为11.6%，死亡率为8.1%，近期完全栓塞率为80%。本组死亡2例，重残5例。 栓塞组术前Hunt分级病情轻，但术后残废率高且栓塞不成功而改为手术的占5例。总的治愈 率低于手术夹闭组，本组总的治疗情况支持动脉瘤患者治疗方案的制定应根据具体病人的病 情和动脉瘤部位而定，不能过分强调某一方法，最好二者结合，对栓塞不顺利者要果断改行 手术夹闭，不应反复调整导管，以免造成病人残废，影响患者的生活质量。本组有5例因栓 塞不成功而改手术者，其中1例栓塞后1月再次出血而行夹闭。此例患者为大脑中动脉巨大动 脉瘤。术前瘤内填满MDS，造影证实动脉瘤体已消失，1月后再次出血并颞叶脑内血肿，对侧 偏瘫而行手术清除血肿，同时切除一直径3cm的动脉瘤。切下动脉瘤剖开，见瘤体内有MDS， 但无血栓形成，证明此种填塞完全是机械性的填塞，也提示动脉瘤栓的远期效果尚需长期随 访。
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本组有3例颅内动脉瘤破裂致自发性脑内血肿脑疝，其中1例大脑中动脉瘤术前未作血管造影 ， CT示颞叶皮层下巨大血肿以高血压出血之诊断行开颅手术，血肿清除后，引流管内迅速出血 ，由于作好了动脉瘤破裂出血的准备而及时找到出血点和动脉瘤破口，夹闭相关载瘤动脉 后，顺利夹闭动脉瘤。此类病人如采用栓塞，则不能清除颅内血肿，解除颅内高压，且可能 有注入造影剂造成脑组织容量增加，诱发脑疝致患者死亡的危险，故不宜首选栓塞。
只要有良好的显微外科手术技术和设备，开颅直接夹闭动脉瘤，能达较好效果，且只要夹闭 完全，无再破裂之危险[3，4]。所以，我们认为，颅内动脉瘤只要患者一般情况 允许，应首选手术夹闭。对手术难以夹闭的动脉瘤或病人情况较差不能耐受手术者，可选经 载瘤血管动脉瘤内栓塞术。但要严格操作规程，如使用神经安定麻醉，术前肝素化，操作轻 柔，防血栓脱落。相信随栓塞技术的应用将越来越广。但神经外科必须同时能行手术夹闭和 栓塞，以达到取长补短，共同提高之目的。对无法栓塞的患者要及时改行手术夹闭。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Mritin NA.The comimation of endovascular and surgical techniques for t he treatment of intracranial aneurysms.Neurosurg Clin NAM,1998;9(4):897
2，Casasco-A,George B.Endovascular treatment of saccular imtracranial ane urysm.J Neurosurg Sci,1998;42(1 suppl 1):125～126
3，Schievink WI,Zabramski JM.Brain protection for cerebral aneurysm surge ry.Neurosrrg clin D Am,1998;9(4):661～671
4，Stiveer SI,Porter PJ,Willinskiy PA,et al.Acute human histopathology of an imtracranial aneurysm treated using guglicelmi detachable coils:case report and review of literature.Neurosurgery,1998;43(5):1203～1208, 百拇医药