脊髓型颈椎病研究中的几个问题
作者：卢世壁
单位：卢世壁(中国工程院院士，解放军总医院骨科研究所所长)
关键词：颈椎病，脊髓型；诊断；外科手术
第二军医大学学报000701 [中图分类号] R 681.55 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0601-02
脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)是颈椎退变性疾病的一种类型，是以颈椎间盘退变为基本病理基础，包括相邻椎节椎体后缘骨赘的形成，以此构成对脊髓和(或)支配脊髓血管的主要压迫因素，导致不同程度的脊髓功能障碍的一种疾病，是严重危害中老年人健康的常见颈椎疾患。随着我国老年社会的迫近，颈椎病的发病人数将大量增加，加强对该病的研究有着重要意义。
, 百拇医药
从70年代中期起，长征医院对该病的诊断、治疗和预防进行了长期的理论和临床研究，并取得了重大进展。其中，发明了颈前路环锯减压技术，并渐趋成熟，不仅为高年资医生所熟练掌握，而且推广至全国。自应用MRI新技术于本病研究10余年来，对疾病的认识更加深刻，为治疗方法的选择提供了直观的影像基础，从而对该病的骨纤维性致压物和脊髓受压状态，以及鉴别诊断又经历了一次飞跃，由此在很大程度上提高了治疗效果。尤其90年代以来，长征医院骨科对颈椎的解剖、生物力学、病理生理、病理解剖、免疫组化、手术方式、内固定方式、并发症的防治等做了许多有益的探索。对脊髓型颈椎病的诊断和治疗已形成了一套完备的医疗体系。
当今，对该病的诊治技术已被越来越多的脊柱外科医生所掌握。现在报道颈前路减压治疗脊髓型颈椎病达数十至数百例的医院已不在少数。然而，鉴于脊髓型颈椎病发病机制和病理过程及其转归非常复杂，许多临床现象还不甚了解，其治疗也出现了一些问题，这些已引起了脊柱外科专家的高度重视。
1 关于病因学及发病机制的研究
, http://www.100md.com
1.1 颈椎退行性变的研究 颈椎间盘退变是人类发育、成熟、衰老过程中的必然变化。影响其变化的因素，以及以这一变化为基础而继发的颈椎本身结构的退变，归根到底表现在生物力学功能上的改变。长征医院骨科通过对颈椎间盘退变后的钩椎关节、后部小关节、黄韧带的力学变化，以及椎间盘切除固定后相邻节段的退变等进行了一系列研究，加深了对颈椎退变前因后果的认识，为推进从多方位对颈椎退变的生物力学研究奠定了基础。
1.2 对颈椎退变作为CSM的致病因素的研究 国内外研究结果业已证明，发育性颈椎管狭窄与CSM发病之间有密切的关系。发育性椎管狭窄的存在(即椎管矢径小于11 mm，椎管椎体矢径比小于0.75)，致使颈椎承受由颈椎退变后造成的对脊髓的致压作用的适应能力减小，易导致临床发病，但这些却仅仅是引起颈椎病的静态性致病因素。有研究表明，造成CSM的机械因素分为静态性和动态性两种，后者在临床上表现为轻微的创伤和超过生理限度的运动等都可以促使发病或加重病情。利用计算机技术分析颈椎的节段运动规律，将促进CSM的动态性致病因素的研究更加深入。
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1.3 致病因素的作用机制研究 通常认为来自椎管前方的致压物，如退变、突出的椎间盘及椎体后缘的骨赘等，直接压迫脊髓组织和(或)压迫支配脊髓的血管引起相邻脊髓节段的损害，导致CSM，并表现相应的临床症状和体征。但在临床上这两者是很难区分的。只能说，对临床上一些突然发病、进行性恶化的病例，考虑血管因素应多一些。然而，颈椎退变是一个极为缓慢隐匿的变化过程。对于脊髓及脊髓前方支配血管在缓慢的颈椎退变过程中如何代偿、代偿极限和失代偿状态等问题，仍需进一步研究。
2 关于脊髓型颈椎病的诊断及早期诊断
脊髓型颈椎病早期诊断的研究成果，大大提高了脊髓型颈椎病治愈率，具有重要的临床意义。脊髓型颈椎病的诊断标准和诊断程序已被广泛接受和应用。临床表现、影像学特征及神经系统检查是诊断的基本依据。长征医院研究人员通过大量临床病例的连续观察，对CSM的早期诊断积累了一定的经验。在症状和体征方面，CSM的早期表现可有颈痛、上肢无力或麻木、手部精细运动功能减弱、下肢快速步态困难、Hoffmann征阳性，或动态Hoffmann征阳性，有的表现为Lhermitte征阳性。CSM的晚期表现常有常规步态困难、下肢痉挛、腱反射亢进、踝阵挛连续阳性，以及出现Babinski征阳性等。所谓动态Hoffmann征阳性，是令患者保持头颈部持续后伸姿势所诱发的Hoffmann征阳性，这些体征在正常状态下并不出现，此征常发生在CSM早期。
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MRI是用来评估软组织结构和脊髓受压状况的最佳手段，而动态性MRI可显示颈椎在不同的运动姿势下脊髓的形态和受压情况变化，对早期发现CSM有重要意义，但目前我国尚缺乏此类设备。检测体感诱发电位和运动诱发电位对CSM的诊断，并对寻找CSM早期表现的特点和规律，及其量化标准很有帮助。
3 关于治疗的选择及外科干预时机和方式的确定
对于治疗方法的选择及外科干预时机和方式的确定，长征医院骨科已形成了一套较完备的理论体系。早期的CSM患者，通过颈椎制动休息，病情能够稳定和好转，这是毫无疑义的。然而，多数患者都已经历了相当一段时间保守治疗才来就诊，症状和体征比较明确，已具备手术指征。目前认为：术前Nurick分类较轻者，手术效果较好，说明早期手术对遏制病情的发展有重要重义。对晚期患者手术的预期效果应持保守态度。对多节段的颈椎病患者，如何选择手术方案，一直为众多学者所关注。虽然，人们主张对3个节段以上病变用后路减压手术，但后路手术多属于间接减压，不能解决相关节段因椎间盘退变造成的压迫和节段性不稳定。外科治疗方法和技术虽然获得了重大进展，但手术减压的彻底性仍然是影响外科治疗效果的最重要因素。直接切除致压物是清除脊髓压迫的根本途径，任何残存骨或纤维性致压物必然影响治疗效果。因此，前路减压手术必须去除包括病变椎节后缘全部骨赘、变性和突出的致压物。除此之外，就一个节段来说，横向减压应在两侧抵达椎弓根，这是扩大减压的重要措施，也是减压彻底的标志。鉴于颈椎前柱高度维系正常生理条件下颈椎的生物力学主要功能，因此植入骨块应保持3面有骨皮质或加内固定，以便植入后具有坚强的支撑作用。近年，研究已证明颈椎前柱(包括椎体)、椎间盘的高度是维持与保证颈椎正常生物力学功能的重要结构。如何使骨髓本身病变发生逆转，是一个十分棘手、但临床十分急需解决的问题，从分子生物学及相关学科展开深入研究，可能是解决该问题的有效途径。
[收稿日期] 2000-06-20
[修回日期] 2000-07-10, 百拇医药
单位：卢世壁(中国工程院院士，解放军总医院骨科研究所所长)
关键词：颈椎病，脊髓型；诊断；外科手术
第二军医大学学报000701 [中图分类号] R 681.55 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0601-02
脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)是颈椎退变性疾病的一种类型，是以颈椎间盘退变为基本病理基础，包括相邻椎节椎体后缘骨赘的形成，以此构成对脊髓和(或)支配脊髓血管的主要压迫因素，导致不同程度的脊髓功能障碍的一种疾病，是严重危害中老年人健康的常见颈椎疾患。随着我国老年社会的迫近，颈椎病的发病人数将大量增加，加强对该病的研究有着重要意义。
, 百拇医药
从70年代中期起，长征医院对该病的诊断、治疗和预防进行了长期的理论和临床研究，并取得了重大进展。其中，发明了颈前路环锯减压技术，并渐趋成熟，不仅为高年资医生所熟练掌握，而且推广至全国。自应用MRI新技术于本病研究10余年来，对疾病的认识更加深刻，为治疗方法的选择提供了直观的影像基础，从而对该病的骨纤维性致压物和脊髓受压状态，以及鉴别诊断又经历了一次飞跃，由此在很大程度上提高了治疗效果。尤其90年代以来，长征医院骨科对颈椎的解剖、生物力学、病理生理、病理解剖、免疫组化、手术方式、内固定方式、并发症的防治等做了许多有益的探索。对脊髓型颈椎病的诊断和治疗已形成了一套完备的医疗体系。
当今，对该病的诊治技术已被越来越多的脊柱外科医生所掌握。现在报道颈前路减压治疗脊髓型颈椎病达数十至数百例的医院已不在少数。然而，鉴于脊髓型颈椎病发病机制和病理过程及其转归非常复杂，许多临床现象还不甚了解，其治疗也出现了一些问题，这些已引起了脊柱外科专家的高度重视。
1 关于病因学及发病机制的研究
, http://www.100md.com
1.1 颈椎退行性变的研究 颈椎间盘退变是人类发育、成熟、衰老过程中的必然变化。影响其变化的因素，以及以这一变化为基础而继发的颈椎本身结构的退变，归根到底表现在生物力学功能上的改变。长征医院骨科通过对颈椎间盘退变后的钩椎关节、后部小关节、黄韧带的力学变化，以及椎间盘切除固定后相邻节段的退变等进行了一系列研究，加深了对颈椎退变前因后果的认识，为推进从多方位对颈椎退变的生物力学研究奠定了基础。
1.2 对颈椎退变作为CSM的致病因素的研究 国内外研究结果业已证明，发育性颈椎管狭窄与CSM发病之间有密切的关系。发育性椎管狭窄的存在(即椎管矢径小于11 mm，椎管椎体矢径比小于0.75)，致使颈椎承受由颈椎退变后造成的对脊髓的致压作用的适应能力减小，易导致临床发病，但这些却仅仅是引起颈椎病的静态性致病因素。有研究表明，造成CSM的机械因素分为静态性和动态性两种，后者在临床上表现为轻微的创伤和超过生理限度的运动等都可以促使发病或加重病情。利用计算机技术分析颈椎的节段运动规律，将促进CSM的动态性致病因素的研究更加深入。
, http://www.100md.com
1.3 致病因素的作用机制研究 通常认为来自椎管前方的致压物，如退变、突出的椎间盘及椎体后缘的骨赘等，直接压迫脊髓组织和(或)压迫支配脊髓的血管引起相邻脊髓节段的损害，导致CSM，并表现相应的临床症状和体征。但在临床上这两者是很难区分的。只能说，对临床上一些突然发病、进行性恶化的病例，考虑血管因素应多一些。然而，颈椎退变是一个极为缓慢隐匿的变化过程。对于脊髓及脊髓前方支配血管在缓慢的颈椎退变过程中如何代偿、代偿极限和失代偿状态等问题，仍需进一步研究。
2 关于脊髓型颈椎病的诊断及早期诊断
脊髓型颈椎病早期诊断的研究成果，大大提高了脊髓型颈椎病治愈率，具有重要的临床意义。脊髓型颈椎病的诊断标准和诊断程序已被广泛接受和应用。临床表现、影像学特征及神经系统检查是诊断的基本依据。长征医院研究人员通过大量临床病例的连续观察，对CSM的早期诊断积累了一定的经验。在症状和体征方面，CSM的早期表现可有颈痛、上肢无力或麻木、手部精细运动功能减弱、下肢快速步态困难、Hoffmann征阳性，或动态Hoffmann征阳性，有的表现为Lhermitte征阳性。CSM的晚期表现常有常规步态困难、下肢痉挛、腱反射亢进、踝阵挛连续阳性，以及出现Babinski征阳性等。所谓动态Hoffmann征阳性，是令患者保持头颈部持续后伸姿势所诱发的Hoffmann征阳性，这些体征在正常状态下并不出现，此征常发生在CSM早期。
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MRI是用来评估软组织结构和脊髓受压状况的最佳手段，而动态性MRI可显示颈椎在不同的运动姿势下脊髓的形态和受压情况变化，对早期发现CSM有重要意义，但目前我国尚缺乏此类设备。检测体感诱发电位和运动诱发电位对CSM的诊断，并对寻找CSM早期表现的特点和规律，及其量化标准很有帮助。
3 关于治疗的选择及外科干预时机和方式的确定
对于治疗方法的选择及外科干预时机和方式的确定，长征医院骨科已形成了一套较完备的理论体系。早期的CSM患者，通过颈椎制动休息，病情能够稳定和好转，这是毫无疑义的。然而，多数患者都已经历了相当一段时间保守治疗才来就诊，症状和体征比较明确，已具备手术指征。目前认为：术前Nurick分类较轻者，手术效果较好，说明早期手术对遏制病情的发展有重要重义。对晚期患者手术的预期效果应持保守态度。对多节段的颈椎病患者，如何选择手术方案，一直为众多学者所关注。虽然，人们主张对3个节段以上病变用后路减压手术，但后路手术多属于间接减压，不能解决相关节段因椎间盘退变造成的压迫和节段性不稳定。外科治疗方法和技术虽然获得了重大进展，但手术减压的彻底性仍然是影响外科治疗效果的最重要因素。直接切除致压物是清除脊髓压迫的根本途径，任何残存骨或纤维性致压物必然影响治疗效果。因此，前路减压手术必须去除包括病变椎节后缘全部骨赘、变性和突出的致压物。除此之外，就一个节段来说，横向减压应在两侧抵达椎弓根，这是扩大减压的重要措施，也是减压彻底的标志。鉴于颈椎前柱高度维系正常生理条件下颈椎的生物力学主要功能，因此植入骨块应保持3面有骨皮质或加内固定，以便植入后具有坚强的支撑作用。近年，研究已证明颈椎前柱(包括椎体)、椎间盘的高度是维持与保证颈椎正常生物力学功能的重要结构。如何使骨髓本身病变发生逆转，是一个十分棘手、但临床十分急需解决的问题，从分子生物学及相关学科展开深入研究，可能是解决该问题的有效途径。
[收稿日期] 2000-06-20
[修回日期] 2000-07-10, 百拇医药