脊柱骨巨细胞瘤及其外科治疗
作者：朱海波 包聚良 倪斌 袁文 陈爱民 肖建如
单位：朱海波(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；包聚良(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；倪斌(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；袁文(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；陈爱民(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；肖建如(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：脊柱；巨细胞瘤；外科手术
第二军医大学学报000719 [摘要] 目的:研究脊柱骨巨细胞瘤的影像学特点，探讨手术方式及对其预后的影响。方法:56例均行手术治疗，早期实施单纯肿瘤病灶切除术，后期施行肿瘤整块切除术和病椎次全切除术，同时给予坚强的内固定。结果:术后所有患者局部疼痛均有不同程度的缓解，77.3%的患者神经体征得到改善。随访42例(平均随访5年4个月)中预后良好无复发者25例(59.5%)，局部仍有瘤灶存在但病变不超过术前者11例(26.2%)，病变扩大、恶变倾向或肺部转移者6例(14.3%)。结论:脊柱骨巨细胞瘤之影像学表现有其特殊性；肿瘤彻底切除、植骨融合及坚强的内固定是手术成功的关键，单纯肿瘤病灶切除术存在一定的复发率；骨巨细胞瘤的临床行为具有一定的不可测性。
, 百拇医药
[中图分类号] R 738.105 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0660-04
Giant cell tumor of the spine and its surgical treatment
ZHU Hai-Bo BAO Ju-Liang NI Bin YUAN Wen CHEN Ai-Min XIAO Jian-Ru
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
[ABSTRACT] Objective： To study the radiographic manifestation on the giant cell tumor on the spine and to discuss the relationship between operation and prognosis. Methods: Operation were performed on 56 cases. Some were simple curettage of tumor lesion in the early stage, some were total resections of tumor or semi spondylectomy accompanied by strong inter fixation. Results: Pain were relieved in all cases postoperatively and the neurological defects were improved in 77.3% of all cases. Forty-two cases were followed up and 25 cases (59.5%) had excellent healing with no recurrence. The tumor lesion still existed in 11 cases (26.2%, which did not exceed the lesion field before operation), 6 cases (14.3% ) worsened. Conclusion: The giant cell tumor of spine has its own specific radiographic feature. There is some recurrence in simple curettage of tumor lesion. The thoroughly en bloc resection of tumor or spondylectomy, bone fusion and strong inter fixation are the key points for successful surgical treatment, the clinic behavior of bone giant cell tumor is somewhat unpredictable.
, 百拇医药
[KEY WORDS] spine； giant cell tumors； surgery, operative
脊柱肿瘤因其解剖位置深在和邻近结构的重要性，其外科治疗存在一定难度[1]。作者总结了1985～1997年间手术治疗且资料完整的脊柱骨巨细胞瘤病例56例，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 男性38例，女性18例，男∶女为2.1∶1。年龄5～70岁，平均32.3岁，其中5～20岁4例，21～30岁17例，31～40岁22例，41～50岁5例，51～60岁5例，60岁以上3例。病程：从发病到就诊时间为10 d～10年，平均17个月。病变部位：颈椎22例，胸椎12例，腰椎10例，骶椎8例，多节段4例；其中合并肺部转移3例。
1.2 症状与体征 起病隐袭，8例为外伤后发病。患部疼痛和活动僵硬是最主要的早期症状。随着病程的进展，绝大多数患者表现为局部隐痛和沉重感，活动后容易疲劳，发展比较缓慢，后期疼痛多为持续性。多数患者主诉夜间疼痛加重，有6例需服用止痛药，7例患者诉局部刺痛或电击样痛，与体位改变有关。出现神经压迫症者22例，表现为不同程度肌力下降，感觉减退，腱反射减弱或消失，大小便功能障碍等；9例出现明显的腱反射亢进和病理反射阳性；5例表现有Brown-Sequard综合征，有神经体征的22例中瘫卧9例，其中完全性瘫痪者4例。
, http://www.100md.com
1.3 影像学检查 所有患者常规拍摄病变节段正侧位X线片、X线断层片以及CT扫描，26例患者行MRI检查。影像学表现主要有：椎体溶骨性破坏为主26例，肿瘤膨胀性生长为主21例，椎体塌陷9例(其中3例椎体高度基本丧失，上下椎间盘接触)；病椎周围有软组织肿块42例，肿瘤侵及椎管压迫神经组织25例，肿瘤破坏椎间盘并波及多个椎节的4例。根据CT横断面影像，参照WBB外科分级系统[1]分类法，本组病理改变的节段分布和分级情况见表1。
1.4 治疗 所有患者均行手术治疗，其中早期行肿瘤病灶切除及植骨融合术或骨水泥空腔填塞41例。
表 1 病变节段分布及其WBB外科分级
Tab 1 Distribution of lesion segment
and the surgical staging by WBB Lesion
, 百拇医药
segment
Case
Staging
A
B
C
D
E
M
Cervical
22
2
3
, 百拇医药 8
9
Thoracic
12
2
1
4
4
1
Lumbar
10
2
2
6
, http://www.100md.com
Sacral
8
1
2
5
Multiple
4
1
1
2
因术后复发行二次手术12例，二次手术主要是行再次病灶扩大清除、内固定术或后入路脊椎减压术。后期行肿瘤整块切除或病椎次全切除术及各种内固定15例，内固定椎体钢板内固定6例(法国Sofamor Danek 公司提供的Z-Plate胸腰段椎体钢板和Orion颈椎椎体钢板)，史氏钉及骨水泥支撑3例，自制椎体间钉和人工椎体支撑辅助骨水泥固定2例，RF椎弓根螺钉内固定后再行病椎次全切除加植骨及螺钉内固定4例(图1，2)，其中有3例系单纯肿瘤病灶切除术后复发，二次手术行肿瘤整块切除加椎体钢板内固定术。3例肺部转移者中，1例术后转入胸外科继续手术治疗，2例术后行放射治疗。后期有8例术前先行DSA血管造影检查瘤体血供，同时用明胶海绵颗粒行血管栓塞，5 d后再行手术治疗，术中出血量明显减少，手术彻底性也大为提高。
, 百拇医药
1.5 病理学诊断 所有病例均由病理组织学检查证实为骨巨细胞瘤，其中Ⅰ级和Ⅰ～Ⅱ级9例，Ⅱ级和Ⅱ～Ⅲ级34例，Ⅲ级7例，诊断为恶性骨巨细胞瘤2例，分级不明4例。
图 1 T11椎体骨巨细胞瘤术前X线片及CT片
Fig 1 Radiograph and CT scan of bone giant cell tumor in T11 vertebra before operation
A: Anteroposterior view; B: Lateral view; C: Section view by CT scan
2 结 果
, 百拇医药
2.1 疗效 术后所有患者局部疼痛均有不同程度的缓解，尤其是夜间疼痛得以明显改善，大多不需服用止痛药。神经体征较术前改善者17例(占77.3%)，其中完全性瘫痪者4例中有2例感觉有所恢复；其余5例中4例(占18.2%)术后神经症状无明显改善，1例(4.5%)术后出现神经体征加重，表现为高位截瘫，最后死于呼吸、循环衰竭。
2.2 随访结果 56例患者中随访42例，失访14例；随访时间2～12年，平均5年4个月。病灶清除术后局部愈合良好、无复发迹象者25例(占59.5%)；局部仍有肿瘤病灶存在或出现复发迹象，但病变程度不超过术前者11例(占26.2%)，术后病变进一步扩大、出现恶变倾向及肺部转移者6例(占14.3%)。
3 讨 论
3.1 发病率与病变节段分布 以往骨巨细胞瘤被认为是一种界于良恶性之间的肿瘤，现逐渐倾向将其列入恶性肿瘤的范畴。脊柱骨巨细胞瘤占脊柱肿瘤的2%～10%[1,2]。国外学者报道骨巨细胞瘤有2.65%～3%发生在脊柱[3,4]，国内报道其发生率为7.1%～8.9%[5,6]，其诊断、治疗及预后皆有一定特殊性。许多学者认为[1,2]脊柱骨巨细胞瘤多见于骶椎，其次为腰椎、胸椎和颈椎，也有报道认为骶骨骨巨细胞瘤相对少见,多位于骶骨以上诸椎体[4]。本组病变节段分布为颈椎占39.3%，胸椎占21.4%，腰椎占17.9%，骶椎相对少见，占14.3%，多节段占7.1%，其原因可能是本组病例均为住院手术患者，统计对象有所差异。
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图 2 T11椎体骨巨细胞瘤术后1.5年的X线片
Fig 2 Radiograph of bone giant cell tumor in T11
vertebra 1.5 year after operation
A： Anteroposterior view; B: Lateral view
3.2 脊柱骨巨细胞瘤的影像学特点 病变多发生在椎体，也可沿着椎弓的骨质向脊柱侧后方蔓延，侵犯横突、椎弓甚至部分椎板造成溶骨破坏，大多局限于单个椎体，少有跨越椎间盘同时侵犯两椎节，其影像学特点主要为：(1)肿瘤主要为侵袭性溶骨破坏，也可呈膨胀性生长。瘤体可有假性荚膜包裹以形成所谓的“骨包壳”，有学者报道这种“包壳”的发生率为42.8%[7]，是骨巨细胞瘤特征性表现；病灶内可有分隔，形成多房性的所谓“肥皂泡”样外观(但这种现象不如四肢骨巨细胞瘤那样多见)，也可呈均一性圆形或卵圆形溶骨腔。(2)肿瘤大多无硬化性边缘(sclerotic margin)和骨膜反应，与Sim等人[1]的描述相似。(3)相对脊柱恶性肿瘤(特别是转移癌)来说，骨巨细胞瘤对软组织的破坏性浸润和对椎管内的侵犯程度相对较轻，因而尽管影像学上膨胀性骨破坏较严重，但神经压迫可以不十分明显，而脊柱转移癌在骨破坏的同时，可以早期侵犯椎管内，产生发展较快的神经压迫症状。
, 百拇医药
3.3 脊柱骨巨细胞瘤的手术方式及对预后的影响 由于肿瘤病变向椎管内侵犯发生较晚，临床上多表现为影像学骨破坏很明显，而神经损害相对较轻，这就对手术切除提出了较高的要求。如果手术切除不彻底，单从骨巨细胞瘤的生物学特性来看，其临床行为有一定的不可测性[4]，其主要表现在：(1)不管肿瘤分级如何，单纯行肿瘤病灶切除术，其复发率在30%～50%。在早期本组大多采用单纯肿瘤病灶切除术的方式，术式相对简单，但病灶切除不十分彻底，术后复发率及恶变率相对较高。随访发现出现复发及恶变者绝大多数(11/13，占84.6%)为原先接受单纯肿瘤病灶切除术的患者。(2)骨巨细胞瘤有一定的恶变率，在放疗后其恶变率为5%～15%，如果剂量超过45 Gy，恶变率可达29%。(3)良性骨巨细胞瘤也可引起肺部转移。本组有3例出现肺部转移(占5.36%)，其中1例行肺叶切除术，病理证实为巨细胞瘤Ⅱ级。后期本组采用的术式主要是肿瘤整块切除术[8]、病椎次全切除术及各种内固定术，并借助DSA肿瘤血管栓塞技术，使肿瘤病灶切除比较彻底，复发及恶变率大大降低，仅有2例(2/13，占15.4%)在原病椎周围出现新的软组织阴影。这提示：彻底而有效的外科干预能对骨巨细胞瘤的预后起积极的影响。这类手术特点：肿瘤切除彻底，同时通过植骨融合及坚强的内固定，最大限度保留脊柱的稳定性，其疗效及预后均较单纯肿瘤病灶切除术好。Campanacci等[9]报道，行病变内手术的复发率为27%，边缘切除为8%，广泛切除为0%。Shikata等[10]也认为肿瘤早期完全切除和脊柱稳定性重建是脊柱肿瘤最有效的治疗方法。但此术式操作难度和手术风险大，对手术技术和手术器械要求也很高。本组有1例术后症状加重，最后死于呼吸、循环衰竭，考虑与手术创伤有直接关系。此外，手术时机也应尽早，以期取得良好的减压效果。本组有4例病程较长，虽然手术减压比较彻底，术中也未对脊髓组织造成损伤，但术后神经症状未能改善，考虑系脊髓长时间受肿瘤组织压迫，或脊髓血管受压后闭塞，导致脊髓不可逆损伤，症状改善不理想。
, 百拇医药
作者简介：朱海波(1962-)，男(汉族)，硕士，主治医师。
[参 考 文 献]
[1] Sim FH, McDonald DJ, McLeod RA, et al. Giant cell tumors of the spine and sacrum:mayo clinic experience. In： Sundaresan N, Schmidek HH, Schiller AL, et al, Eds. Tumors of the spine diagnosis and clinical management[M]. Philadelphia: W B Saunders, 1990. 173-180.
[2] McDonald DJ, Sim FH, McLeod RA, et al. Giant cell tumor of bone[J]. J Bone Joint Surg-Am， 1986，68(2):235-242.
, 百拇医药
[3] Biagini R, Cristofaro RD, Ruggieri P, et al. Giant cell tumor of the spine[J]. J Bone Joint Surg Am， 1990,72(7):1102-1107.
[4] Campanacci M, Boriani S, Giunti A. Giant cell tumors of thespine. In: Sundaresan N, Schmidek HH, Schiller AL, et al, Eds. Tumors of the spinediagnosis and clinical management[M]. Philadelphia: W B Saunders, 1990.63-172.
[5] 刘子君，李瑞宗，刘昌茂，等.骨肿瘤及瘤样病变12 404例病理统计分析[J]. 中华骨科杂志,1986,16(3):162-169.
, 百拇医药
[6] 刘昌茂，王 朱，张仁元，等. 4 700例骨肿瘤及瘤样病变的病理统计分析[J]. 中华骨科杂志,1986,16(3):170-176.
[7] 陈孝柏，刘 军. 脊椎骨巨细胞瘤的MRI表现(附7例报告)[J]. 临床放射学杂志,1994,13(5):298-300.
[8] Tomita K, Kawahara N, Baba H, et al. Total enbloc spondylectomy. A new surgical technique for primary malignant vertebral tumors[J]. Spine, 1997,22(3):324-333.
[9] Campanacci M, Baldini N, Boriani S, et al. Giant cell tumor of bone[J]. J Bone Joint Surg Am, 1987,69(1):106-114.
[10] Shikata J, Yamamuro T, Shimizu K, et al. Surgical treatment of giant cell tumors of the spine[J]. Clin Orthop, 1992,278(1):29-36.
[收稿日期] 2000-03-10
[修回日期] 2000-05-29, http://www.100md.com
单位：朱海波(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；包聚良(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；倪斌(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；袁文(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；陈爱民(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；肖建如(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：脊柱；巨细胞瘤；外科手术
第二军医大学学报000719 [摘要] 目的:研究脊柱骨巨细胞瘤的影像学特点，探讨手术方式及对其预后的影响。方法:56例均行手术治疗，早期实施单纯肿瘤病灶切除术，后期施行肿瘤整块切除术和病椎次全切除术，同时给予坚强的内固定。结果:术后所有患者局部疼痛均有不同程度的缓解，77.3%的患者神经体征得到改善。随访42例(平均随访5年4个月)中预后良好无复发者25例(59.5%)，局部仍有瘤灶存在但病变不超过术前者11例(26.2%)，病变扩大、恶变倾向或肺部转移者6例(14.3%)。结论:脊柱骨巨细胞瘤之影像学表现有其特殊性；肿瘤彻底切除、植骨融合及坚强的内固定是手术成功的关键，单纯肿瘤病灶切除术存在一定的复发率；骨巨细胞瘤的临床行为具有一定的不可测性。
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[中图分类号] R 738.105 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0660-04
Giant cell tumor of the spine and its surgical treatment
ZHU Hai-Bo BAO Ju-Liang NI Bin YUAN Wen CHEN Ai-Min XIAO Jian-Ru
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
[ABSTRACT] Objective： To study the radiographic manifestation on the giant cell tumor on the spine and to discuss the relationship between operation and prognosis. Methods: Operation were performed on 56 cases. Some were simple curettage of tumor lesion in the early stage, some were total resections of tumor or semi spondylectomy accompanied by strong inter fixation. Results: Pain were relieved in all cases postoperatively and the neurological defects were improved in 77.3% of all cases. Forty-two cases were followed up and 25 cases (59.5%) had excellent healing with no recurrence. The tumor lesion still existed in 11 cases (26.2%, which did not exceed the lesion field before operation), 6 cases (14.3% ) worsened. Conclusion: The giant cell tumor of spine has its own specific radiographic feature. There is some recurrence in simple curettage of tumor lesion. The thoroughly en bloc resection of tumor or spondylectomy, bone fusion and strong inter fixation are the key points for successful surgical treatment, the clinic behavior of bone giant cell tumor is somewhat unpredictable.
, 百拇医药
[KEY WORDS] spine； giant cell tumors； surgery, operative
脊柱肿瘤因其解剖位置深在和邻近结构的重要性，其外科治疗存在一定难度[1]。作者总结了1985～1997年间手术治疗且资料完整的脊柱骨巨细胞瘤病例56例，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 男性38例，女性18例，男∶女为2.1∶1。年龄5～70岁，平均32.3岁，其中5～20岁4例，21～30岁17例，31～40岁22例，41～50岁5例，51～60岁5例，60岁以上3例。病程：从发病到就诊时间为10 d～10年，平均17个月。病变部位：颈椎22例，胸椎12例，腰椎10例，骶椎8例，多节段4例；其中合并肺部转移3例。
1.2 症状与体征 起病隐袭，8例为外伤后发病。患部疼痛和活动僵硬是最主要的早期症状。随着病程的进展，绝大多数患者表现为局部隐痛和沉重感，活动后容易疲劳，发展比较缓慢，后期疼痛多为持续性。多数患者主诉夜间疼痛加重，有6例需服用止痛药，7例患者诉局部刺痛或电击样痛，与体位改变有关。出现神经压迫症者22例，表现为不同程度肌力下降，感觉减退，腱反射减弱或消失，大小便功能障碍等；9例出现明显的腱反射亢进和病理反射阳性；5例表现有Brown-Sequard综合征，有神经体征的22例中瘫卧9例，其中完全性瘫痪者4例。
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1.3 影像学检查 所有患者常规拍摄病变节段正侧位X线片、X线断层片以及CT扫描，26例患者行MRI检查。影像学表现主要有：椎体溶骨性破坏为主26例，肿瘤膨胀性生长为主21例，椎体塌陷9例(其中3例椎体高度基本丧失，上下椎间盘接触)；病椎周围有软组织肿块42例，肿瘤侵及椎管压迫神经组织25例，肿瘤破坏椎间盘并波及多个椎节的4例。根据CT横断面影像，参照WBB外科分级系统[1]分类法，本组病理改变的节段分布和分级情况见表1。
1.4 治疗 所有患者均行手术治疗，其中早期行肿瘤病灶切除及植骨融合术或骨水泥空腔填塞41例。
表 1 病变节段分布及其WBB外科分级
Tab 1 Distribution of lesion segment
and the surgical staging by WBB Lesion
, 百拇医药
segment
Case
Staging
A
B
C
D
E
M
Cervical
22
2
3
, 百拇医药 8
9
Thoracic
12
2
1
4
4
1
Lumbar
10
2
2
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Sacral
8
1
2
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Multiple
4
1
1
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因术后复发行二次手术12例，二次手术主要是行再次病灶扩大清除、内固定术或后入路脊椎减压术。后期行肿瘤整块切除或病椎次全切除术及各种内固定15例，内固定椎体钢板内固定6例(法国Sofamor Danek 公司提供的Z-Plate胸腰段椎体钢板和Orion颈椎椎体钢板)，史氏钉及骨水泥支撑3例，自制椎体间钉和人工椎体支撑辅助骨水泥固定2例，RF椎弓根螺钉内固定后再行病椎次全切除加植骨及螺钉内固定4例(图1，2)，其中有3例系单纯肿瘤病灶切除术后复发，二次手术行肿瘤整块切除加椎体钢板内固定术。3例肺部转移者中，1例术后转入胸外科继续手术治疗，2例术后行放射治疗。后期有8例术前先行DSA血管造影检查瘤体血供，同时用明胶海绵颗粒行血管栓塞，5 d后再行手术治疗，术中出血量明显减少，手术彻底性也大为提高。
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1.5 病理学诊断 所有病例均由病理组织学检查证实为骨巨细胞瘤，其中Ⅰ级和Ⅰ～Ⅱ级9例，Ⅱ级和Ⅱ～Ⅲ级34例，Ⅲ级7例，诊断为恶性骨巨细胞瘤2例，分级不明4例。
图 1 T11椎体骨巨细胞瘤术前X线片及CT片
Fig 1 Radiograph and CT scan of bone giant cell tumor in T11 vertebra before operation
A: Anteroposterior view; B: Lateral view; C: Section view by CT scan
2 结 果
, 百拇医药
2.1 疗效 术后所有患者局部疼痛均有不同程度的缓解，尤其是夜间疼痛得以明显改善，大多不需服用止痛药。神经体征较术前改善者17例(占77.3%)，其中完全性瘫痪者4例中有2例感觉有所恢复；其余5例中4例(占18.2%)术后神经症状无明显改善，1例(4.5%)术后出现神经体征加重，表现为高位截瘫，最后死于呼吸、循环衰竭。
2.2 随访结果 56例患者中随访42例，失访14例；随访时间2～12年，平均5年4个月。病灶清除术后局部愈合良好、无复发迹象者25例(占59.5%)；局部仍有肿瘤病灶存在或出现复发迹象，但病变程度不超过术前者11例(占26.2%)，术后病变进一步扩大、出现恶变倾向及肺部转移者6例(占14.3%)。
3 讨 论
3.1 发病率与病变节段分布 以往骨巨细胞瘤被认为是一种界于良恶性之间的肿瘤，现逐渐倾向将其列入恶性肿瘤的范畴。脊柱骨巨细胞瘤占脊柱肿瘤的2%～10%[1,2]。国外学者报道骨巨细胞瘤有2.65%～3%发生在脊柱[3,4]，国内报道其发生率为7.1%～8.9%[5,6]，其诊断、治疗及预后皆有一定特殊性。许多学者认为[1,2]脊柱骨巨细胞瘤多见于骶椎，其次为腰椎、胸椎和颈椎，也有报道认为骶骨骨巨细胞瘤相对少见,多位于骶骨以上诸椎体[4]。本组病变节段分布为颈椎占39.3%，胸椎占21.4%，腰椎占17.9%，骶椎相对少见，占14.3%，多节段占7.1%，其原因可能是本组病例均为住院手术患者，统计对象有所差异。
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图 2 T11椎体骨巨细胞瘤术后1.5年的X线片
Fig 2 Radiograph of bone giant cell tumor in T11
vertebra 1.5 year after operation
A： Anteroposterior view; B: Lateral view
3.2 脊柱骨巨细胞瘤的影像学特点 病变多发生在椎体，也可沿着椎弓的骨质向脊柱侧后方蔓延，侵犯横突、椎弓甚至部分椎板造成溶骨破坏，大多局限于单个椎体，少有跨越椎间盘同时侵犯两椎节，其影像学特点主要为：(1)肿瘤主要为侵袭性溶骨破坏，也可呈膨胀性生长。瘤体可有假性荚膜包裹以形成所谓的“骨包壳”，有学者报道这种“包壳”的发生率为42.8%[7]，是骨巨细胞瘤特征性表现；病灶内可有分隔，形成多房性的所谓“肥皂泡”样外观(但这种现象不如四肢骨巨细胞瘤那样多见)，也可呈均一性圆形或卵圆形溶骨腔。(2)肿瘤大多无硬化性边缘(sclerotic margin)和骨膜反应，与Sim等人[1]的描述相似。(3)相对脊柱恶性肿瘤(特别是转移癌)来说，骨巨细胞瘤对软组织的破坏性浸润和对椎管内的侵犯程度相对较轻，因而尽管影像学上膨胀性骨破坏较严重，但神经压迫可以不十分明显，而脊柱转移癌在骨破坏的同时，可以早期侵犯椎管内，产生发展较快的神经压迫症状。
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3.3 脊柱骨巨细胞瘤的手术方式及对预后的影响 由于肿瘤病变向椎管内侵犯发生较晚，临床上多表现为影像学骨破坏很明显，而神经损害相对较轻，这就对手术切除提出了较高的要求。如果手术切除不彻底，单从骨巨细胞瘤的生物学特性来看，其临床行为有一定的不可测性[4]，其主要表现在：(1)不管肿瘤分级如何，单纯行肿瘤病灶切除术，其复发率在30%～50%。在早期本组大多采用单纯肿瘤病灶切除术的方式，术式相对简单，但病灶切除不十分彻底，术后复发率及恶变率相对较高。随访发现出现复发及恶变者绝大多数(11/13，占84.6%)为原先接受单纯肿瘤病灶切除术的患者。(2)骨巨细胞瘤有一定的恶变率，在放疗后其恶变率为5%～15%，如果剂量超过45 Gy，恶变率可达29%。(3)良性骨巨细胞瘤也可引起肺部转移。本组有3例出现肺部转移(占5.36%)，其中1例行肺叶切除术，病理证实为巨细胞瘤Ⅱ级。后期本组采用的术式主要是肿瘤整块切除术[8]、病椎次全切除术及各种内固定术，并借助DSA肿瘤血管栓塞技术，使肿瘤病灶切除比较彻底，复发及恶变率大大降低，仅有2例(2/13，占15.4%)在原病椎周围出现新的软组织阴影。这提示：彻底而有效的外科干预能对骨巨细胞瘤的预后起积极的影响。这类手术特点：肿瘤切除彻底，同时通过植骨融合及坚强的内固定，最大限度保留脊柱的稳定性，其疗效及预后均较单纯肿瘤病灶切除术好。Campanacci等[9]报道，行病变内手术的复发率为27%，边缘切除为8%，广泛切除为0%。Shikata等[10]也认为肿瘤早期完全切除和脊柱稳定性重建是脊柱肿瘤最有效的治疗方法。但此术式操作难度和手术风险大，对手术技术和手术器械要求也很高。本组有1例术后症状加重，最后死于呼吸、循环衰竭，考虑与手术创伤有直接关系。此外，手术时机也应尽早，以期取得良好的减压效果。本组有4例病程较长，虽然手术减压比较彻底，术中也未对脊髓组织造成损伤，但术后神经症状未能改善，考虑系脊髓长时间受肿瘤组织压迫，或脊髓血管受压后闭塞，导致脊髓不可逆损伤，症状改善不理想。
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作者简介：朱海波(1962-)，男(汉族)，硕士，主治医师。
[参 考 文 献]
[1] Sim FH, McDonald DJ, McLeod RA, et al. Giant cell tumors of the spine and sacrum:mayo clinic experience. In： Sundaresan N, Schmidek HH, Schiller AL, et al, Eds. Tumors of the spine diagnosis and clinical management[M]. Philadelphia: W B Saunders, 1990. 173-180.
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[收稿日期] 2000-03-10
[修回日期] 2000-05-29, http://www.100md.com