上颈椎管内肿瘤的诊断与外科治疗
作者：肖建如 赵法章 王鑫 贾连顺 包聚良 侯铁胜 赵定麟
单位：肖建如(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；赵法章(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；王鑫(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；包聚良(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：上颈椎管；肿瘤；诊断；外科手术
第二军医大学学报000718 [摘要] 目的：探讨上颈椎管内肿瘤的诊断与手术治疗方法。方法：回顾23例上颈椎管内肿瘤的临床资料，分析其临床表现、影像学变化、手术治疗方法和效果。结果：20例肿瘤全部切除，3例大部切除。术后随访3个月至5年，2例术后复发再手术，2例术后死亡。手术优良率达82.6%。结论：临床表现和MRI对上颈椎管内肿瘤的诊断具有重要价值，应尽早实施肿瘤切除术。
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[中图分类号] R 738.105 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0657-03
Diagnosis and surgical treatment of tumors in the upper cervical spinal canal
XIAO Jian-Ru ZHAO Fa-Zhang WANG Xin JIA Lian-Shun BAO Ju-Liang HOU Tie-Sheng ZHAO Ding-Lin
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
, 百拇医药
[ABSTRCT] Objective: To investigate the diagnosis and operative treatment of tumor in the upper cervical spine canal. Methods: The clinical information of 23 cases of tumor in the upper cervical spine were studied. The clinical manifestation, magnetic resonance imaging (MRI) alteration, operative treatment methods and effects were analyzed. Results: Twenty cases were completely resected and 3 cases were subtotally removed. Reoperation was performed due to the tumor focus recurrence in 2 cases, and there were 2 death cases. The follow-up period was from 3 months to 5 years. Excellent and good results were obtained in 82.6% of the patients. Conclusion: The clinical manifestation and MRI examination have important value in tumor diagnosis in the upper cervical spine canal. The tumor removal should be performed as early as possible.
, 百拇医药
[KEY WORDS] upper cervical spine canal; neoplasmw; diagnosis; surgery, operative
上颈椎管内肿瘤可造成上颈髓及延髓受压，导致高位截瘫、呼吸循环障碍，甚至危及生命，死亡率较高，其手术治疗难度较大，风险较高。我院自1987年7月至1999年6月，共收治上颈椎管内肿瘤23例，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组23例，男性17例，女性6例。年龄21～62岁，平均年龄43岁。其中，30～62岁19例， 30岁以下4例。
1.2 肿瘤性质及部位 髓内肿瘤4例(室管膜瘤3例，胶质细胞瘤1例)；髓外硬膜内肿瘤19例(神经鞘瘤12例，脊膜瘤6例，另1例为多发性神经纤维瘤，伴有听神经瘤、腰椎管内神经纤维瘤)，其中哑铃型6例。肿瘤位于延髓～C1 2例，C1～2 9例，C1～3 2例，C1～4 1例，C2 5例，C2～3 3例，C2～4 1例，其中6例肿瘤位于颈髓腹侧。
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1.3 临床表现 23例中各种症状体征出现情况如下：枕颈部疼痛和麻木、肩部不适5例；枕颈部疼痛、头昏、后组颅神经症状及肢体麻木2例；视物模糊、听力下降、四肢麻木、乏力1例；单侧肢体麻木、乏力5例；四肢麻木、乏力，行走不稳15例；伴有括约肌功能障碍6例。查体：颈部活动受限、枕颈部压痛8例；椎体束征阳性17例。
1.4 影像学检查 (1)X线摄片：18例未见明显异常，5例表现为椎弓根变形，间距增宽和椎间孔扩大。(2)MRI检查：上颈段肿瘤6例显示哑铃型肿块，病灶信号异常，伴有一侧椎间孔扩大。7例神经鞘膜瘤、6例脊膜瘤显示椎管内髓外体、硬膜内圆形或椭圆形占位，边界清楚，TWI1等信号，TWI2高信号，部分病灶TWI2呈低信号(病灶出血)和囊性变，信号均匀或不均匀改变，上颈髓受压移位(图1A，B)。3例室管膜瘤MRI 增强显示信号增强，轮廓清晰，1例呈囊性变，可见脊髓空洞。1例胶质细胞瘤肿瘤轮廓欠清晰，强化层病灶信号多呈不均匀改变。
1.5 手术治疗 23例行25次手术，除3例肿瘤位于颈髓腹侧和椎间孔行次全切除外，其余肿瘤均全部切除。3例行硬膜修补，术中无死亡。术后常规颈托固定3个月。
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图 1 上颈椎管内肿瘤的MRI检查
Fig 1 Examination of tumors in the upper cervical spinal canal
A：MRI (sagittal) with enhancement showed high signal lesion on anterior upper cervical cord；
B：MRI(transverse) with enhancement showed tumor on anterior lateral cervical cord
2 结 果
术后随访3个月至5年，术后神经功能改善19例(括约肌功能障碍患者均改善或恢复正常)，手术优良率达82.6%；无变化1例；2例复发再行手术；1例再次手术后症状加重，需呼吸机维持呼吸，于术后第10天出现呼吸循环衰竭死亡；1例术后神经功能改善，但术后第8天因肺部感染，出现高热、呼吸循环衰竭死亡。10例术后患肢或躯干仍有不同程度的麻木感。17例恢复自理生活能力。3例术后出现暂时性脑脊液漏，1例术后第2天出现剧烈疼痛，1例出现共济失调，经对症处理症状缓解。
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3 讨 论
3.1 上颈椎管内肿瘤的诊断 上颈椎处于枕颈连接部位，该节段椎管内有颈髓与延髓的延续部，系与生命中枢具有密切联系的重要结构，椎管内肿瘤易造成上颈椎压迫致高位瘫痪，甚至危及生命。其早期往往无典型的临床表现，肿瘤压迫颈髓、神经根及周围邻近组织而引起枕颈部疼痛、活动受限、肢体麻木、上肢放射痛、四肢乏力、步态不稳及膀胱直肠括约肌功能障碍或锥体束征等，难以与其他颈椎疾病相鉴别。本组15例(65.22%)首发症状为枕颈痛和颈项痛，此系颈神经后根受到侵犯牵扯或脊髓丘脑侧束受压或刺激所致。此种疼痛多早于其他症状出现。髓内肿瘤患者感觉障碍可表现主观麻木、客观正常，髓外肿瘤多出现身体某一平面、某一肢体或某一区域的感觉改变。髓内肿瘤运动障碍开始表现为双侧肢体肌力减弱、行走不稳。髓外肿瘤通常感觉或运动障碍症状持续时间较长，以单侧肢体症状明显，发展相对缓慢。本组2例髓内肿瘤，早期症状主要为麻木。本组2例延髓颈髓肿瘤由上颈椎管向上延伸至枕骨大孔区，压迫延髓及小脑，引起头痛、枕颈痛及共济失调。本组病例常规行MRI检查，MRI可清晰显示上颈椎管的解剖结构，肿瘤的部位、范围及其与脊髓神经根的关系，瘤体的信号改变有助于判断髓内髓外肿瘤，对上颈椎管内肿瘤的早期诊断具有重要价值。因此，对怀疑为上颈椎管内肿瘤者，应常规行MRI检查，以便早期诊断及治疗。
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3. 2 手术方法选择 本组病例均经后路手术，通常切除寰椎后弓、枢椎板，显露硬脊膜。切除髓内肿瘤时，颈髓背侧切口应稍偏离中线，在后正中沟与后中间沟之间，以避免损伤脊髓后正中静脉[1]。位于腹侧的肿瘤，有时需切断偏肿瘤一侧脊神经后根，在背外侧方分离肿瘤瘤体，挂线牵引方法将肿瘤切除，注意避免勿向肿瘤对侧推拉颈髓组织。哑铃型神经鞘瘤，需扩大瘤体侧神经根管，显露大部分瘤体，完整或分块切除肿瘤，可切除神经背根，对C3以下神经后根应给予保留，注意避免椎间孔内肿瘤摘除时发生静脉丛大出血，应给予大量明胶海绵填塞压迫止血。脊膜瘤切除后，背侧硬脊膜缺损较大者，应取邻近颈部深筋膜修补。肿瘤延伸至颅内者，扩大枕骨大孔减压，切勿推移或牵拉延髓，应先切除颈椎管内肿瘤，然后牵开小脑半球，显露延髓肿瘤，予以切除，必要时在手术显微镜下进行手术[2]。值得一提的是，上颈椎管内肿瘤手术操作过程中手法要轻柔、细致，避免颈髓、延髓的过大牵拉、刺激所致的呼吸循环障碍。此外，必须强调术中、术后给予激素、钙离子拮抗剂、阿片肽拮抗剂治疗，以极大限度地防止或减轻手术引发的继发性脊髓损害[3]，对于一些术后出现呼吸困难者应及早给予呼吸机辅助呼吸，以防止或纠正低氧血症[4]。由于近2年来，我们比较注重上述措施，术后症状加重和死亡发生率明显降低。
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作者简介：史建刚(1968-)，男，博士，主治医师。
作者单位：侯铁胜(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
赵定麟(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
[参 考 文 献]
[1] 王忠诚，张俊廷，刘阿力.颈髓内巨大肿瘤的手术治疗[J].中华神经外科杂志，1995，11(3)：125-128.
[2] Brotchi J, Joteman J, Balerioux D. Surgery of intramedutlary spinal cord tumors[J]. Acta Neurochir, 1992,116(2)：176-178.
[3] 李士月，刘建杰，刘宗惠.椎管内肿瘤90例分析[J].中华神经外科杂志，1999，15(5)：281-282.
[4] Carter RE. Respiratory aspects of spinal cord injury management[J]. Paraplegia, 1987,25(3):262-266.
[收稿日期] 2000-02-22
[修回日期] 2000-06-01, http://www.100md.com
单位：肖建如(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；赵法章(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；王鑫(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；包聚良(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：上颈椎管；肿瘤；诊断；外科手术
第二军医大学学报000718 [摘要] 目的：探讨上颈椎管内肿瘤的诊断与手术治疗方法。方法：回顾23例上颈椎管内肿瘤的临床资料，分析其临床表现、影像学变化、手术治疗方法和效果。结果：20例肿瘤全部切除，3例大部切除。术后随访3个月至5年，2例术后复发再手术，2例术后死亡。手术优良率达82.6%。结论：临床表现和MRI对上颈椎管内肿瘤的诊断具有重要价值，应尽早实施肿瘤切除术。
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[中图分类号] R 738.105 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0657-03
Diagnosis and surgical treatment of tumors in the upper cervical spinal canal
XIAO Jian-Ru ZHAO Fa-Zhang WANG Xin JIA Lian-Shun BAO Ju-Liang HOU Tie-Sheng ZHAO Ding-Lin
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
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[ABSTRCT] Objective: To investigate the diagnosis and operative treatment of tumor in the upper cervical spine canal. Methods: The clinical information of 23 cases of tumor in the upper cervical spine were studied. The clinical manifestation, magnetic resonance imaging (MRI) alteration, operative treatment methods and effects were analyzed. Results: Twenty cases were completely resected and 3 cases were subtotally removed. Reoperation was performed due to the tumor focus recurrence in 2 cases, and there were 2 death cases. The follow-up period was from 3 months to 5 years. Excellent and good results were obtained in 82.6% of the patients. Conclusion: The clinical manifestation and MRI examination have important value in tumor diagnosis in the upper cervical spine canal. The tumor removal should be performed as early as possible.
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[KEY WORDS] upper cervical spine canal; neoplasmw; diagnosis; surgery, operative
上颈椎管内肿瘤可造成上颈髓及延髓受压，导致高位截瘫、呼吸循环障碍，甚至危及生命，死亡率较高，其手术治疗难度较大，风险较高。我院自1987年7月至1999年6月，共收治上颈椎管内肿瘤23例，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组23例，男性17例，女性6例。年龄21～62岁，平均年龄43岁。其中，30～62岁19例， 30岁以下4例。
1.2 肿瘤性质及部位 髓内肿瘤4例(室管膜瘤3例，胶质细胞瘤1例)；髓外硬膜内肿瘤19例(神经鞘瘤12例，脊膜瘤6例，另1例为多发性神经纤维瘤，伴有听神经瘤、腰椎管内神经纤维瘤)，其中哑铃型6例。肿瘤位于延髓～C1 2例，C1～2 9例，C1～3 2例，C1～4 1例，C2 5例，C2～3 3例，C2～4 1例，其中6例肿瘤位于颈髓腹侧。
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1.3 临床表现 23例中各种症状体征出现情况如下：枕颈部疼痛和麻木、肩部不适5例；枕颈部疼痛、头昏、后组颅神经症状及肢体麻木2例；视物模糊、听力下降、四肢麻木、乏力1例；单侧肢体麻木、乏力5例；四肢麻木、乏力，行走不稳15例；伴有括约肌功能障碍6例。查体：颈部活动受限、枕颈部压痛8例；椎体束征阳性17例。
1.4 影像学检查 (1)X线摄片：18例未见明显异常，5例表现为椎弓根变形，间距增宽和椎间孔扩大。(2)MRI检查：上颈段肿瘤6例显示哑铃型肿块，病灶信号异常，伴有一侧椎间孔扩大。7例神经鞘膜瘤、6例脊膜瘤显示椎管内髓外体、硬膜内圆形或椭圆形占位，边界清楚，TWI1等信号，TWI2高信号，部分病灶TWI2呈低信号(病灶出血)和囊性变，信号均匀或不均匀改变，上颈髓受压移位(图1A，B)。3例室管膜瘤MRI 增强显示信号增强，轮廓清晰，1例呈囊性变，可见脊髓空洞。1例胶质细胞瘤肿瘤轮廓欠清晰，强化层病灶信号多呈不均匀改变。
1.5 手术治疗 23例行25次手术，除3例肿瘤位于颈髓腹侧和椎间孔行次全切除外，其余肿瘤均全部切除。3例行硬膜修补，术中无死亡。术后常规颈托固定3个月。
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图 1 上颈椎管内肿瘤的MRI检查
Fig 1 Examination of tumors in the upper cervical spinal canal
A：MRI (sagittal) with enhancement showed high signal lesion on anterior upper cervical cord；
B：MRI(transverse) with enhancement showed tumor on anterior lateral cervical cord
2 结 果
术后随访3个月至5年，术后神经功能改善19例(括约肌功能障碍患者均改善或恢复正常)，手术优良率达82.6%；无变化1例；2例复发再行手术；1例再次手术后症状加重，需呼吸机维持呼吸，于术后第10天出现呼吸循环衰竭死亡；1例术后神经功能改善，但术后第8天因肺部感染，出现高热、呼吸循环衰竭死亡。10例术后患肢或躯干仍有不同程度的麻木感。17例恢复自理生活能力。3例术后出现暂时性脑脊液漏，1例术后第2天出现剧烈疼痛，1例出现共济失调，经对症处理症状缓解。
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3 讨 论
3.1 上颈椎管内肿瘤的诊断 上颈椎处于枕颈连接部位，该节段椎管内有颈髓与延髓的延续部，系与生命中枢具有密切联系的重要结构，椎管内肿瘤易造成上颈椎压迫致高位瘫痪，甚至危及生命。其早期往往无典型的临床表现，肿瘤压迫颈髓、神经根及周围邻近组织而引起枕颈部疼痛、活动受限、肢体麻木、上肢放射痛、四肢乏力、步态不稳及膀胱直肠括约肌功能障碍或锥体束征等，难以与其他颈椎疾病相鉴别。本组15例(65.22%)首发症状为枕颈痛和颈项痛，此系颈神经后根受到侵犯牵扯或脊髓丘脑侧束受压或刺激所致。此种疼痛多早于其他症状出现。髓内肿瘤患者感觉障碍可表现主观麻木、客观正常，髓外肿瘤多出现身体某一平面、某一肢体或某一区域的感觉改变。髓内肿瘤运动障碍开始表现为双侧肢体肌力减弱、行走不稳。髓外肿瘤通常感觉或运动障碍症状持续时间较长，以单侧肢体症状明显，发展相对缓慢。本组2例髓内肿瘤，早期症状主要为麻木。本组2例延髓颈髓肿瘤由上颈椎管向上延伸至枕骨大孔区，压迫延髓及小脑，引起头痛、枕颈痛及共济失调。本组病例常规行MRI检查，MRI可清晰显示上颈椎管的解剖结构，肿瘤的部位、范围及其与脊髓神经根的关系，瘤体的信号改变有助于判断髓内髓外肿瘤，对上颈椎管内肿瘤的早期诊断具有重要价值。因此，对怀疑为上颈椎管内肿瘤者，应常规行MRI检查，以便早期诊断及治疗。
, 百拇医药
3. 2 手术方法选择 本组病例均经后路手术，通常切除寰椎后弓、枢椎板，显露硬脊膜。切除髓内肿瘤时，颈髓背侧切口应稍偏离中线，在后正中沟与后中间沟之间，以避免损伤脊髓后正中静脉[1]。位于腹侧的肿瘤，有时需切断偏肿瘤一侧脊神经后根，在背外侧方分离肿瘤瘤体，挂线牵引方法将肿瘤切除，注意避免勿向肿瘤对侧推拉颈髓组织。哑铃型神经鞘瘤，需扩大瘤体侧神经根管，显露大部分瘤体，完整或分块切除肿瘤，可切除神经背根，对C3以下神经后根应给予保留，注意避免椎间孔内肿瘤摘除时发生静脉丛大出血，应给予大量明胶海绵填塞压迫止血。脊膜瘤切除后，背侧硬脊膜缺损较大者，应取邻近颈部深筋膜修补。肿瘤延伸至颅内者，扩大枕骨大孔减压，切勿推移或牵拉延髓，应先切除颈椎管内肿瘤，然后牵开小脑半球，显露延髓肿瘤，予以切除，必要时在手术显微镜下进行手术[2]。值得一提的是，上颈椎管内肿瘤手术操作过程中手法要轻柔、细致，避免颈髓、延髓的过大牵拉、刺激所致的呼吸循环障碍。此外，必须强调术中、术后给予激素、钙离子拮抗剂、阿片肽拮抗剂治疗，以极大限度地防止或减轻手术引发的继发性脊髓损害[3]，对于一些术后出现呼吸困难者应及早给予呼吸机辅助呼吸，以防止或纠正低氧血症[4]。由于近2年来，我们比较注重上述措施，术后症状加重和死亡发生率明显降低。
, http://www.100md.com
作者简介：史建刚(1968-)，男，博士，主治医师。
作者单位：侯铁胜(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
赵定麟(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
[参 考 文 献]
[1] 王忠诚，张俊廷，刘阿力.颈髓内巨大肿瘤的手术治疗[J].中华神经外科杂志，1995，11(3)：125-128.
[2] Brotchi J, Joteman J, Balerioux D. Surgery of intramedutlary spinal cord tumors[J]. Acta Neurochir, 1992,116(2)：176-178.
[3] 李士月，刘建杰，刘宗惠.椎管内肿瘤90例分析[J].中华神经外科杂志，1999，15(5)：281-282.
[4] Carter RE. Respiratory aspects of spinal cord injury management[J]. Paraplegia, 1987,25(3):262-266.
[收稿日期] 2000-02-22
[修回日期] 2000-06-01, http://www.100md.com