脊髓损伤的早期后路椎管重建
作者：叶晓健 赵杰 李家顺 贾连顺 苟三怀 袁文 倪斌 陈德玉
单位：叶晓健(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；赵杰(长海医院骨科)；李家顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；苟三怀(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：兴柱骨折；脊髓损伤；椎管重建
第二军医大学学报000716 [摘要] 目的：评价脊椎骨折后路手术对受侵犯椎管的复位与重建作用。方法:52例急性胸腰椎骨折/脱位患者经影像学检查和神经功能评分，急诊行后路减压复位椎弓根钉棒系统内固定。平均随访12.5个月。结果：术前52例患者椎管受侵犯，平均狭窄45.7%，脊柱后凸畸形平均角度为19.6°。术后椎管狭窄程度显著降低到16.2%，脊柱后凸畸形降低至9.5° (P<0.05)。 45例神经功能改善，7例没有改善，有效率86.5%。结论：胸腰椎骨折/脱位可在早期经后路手术椎弓根钉棒系统固定达到减压和早期椎管重建、促进神经功能改善的目的。
, 百拇医药
[中图分类号] R 683.205 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0651-03
Remodeling of the spinal canal in early stage spinal cord trauma via posterior approach
YE Xiao-Jian LI Jia-Shun JIA Lian-Shun GOU San-Huai YUAN Wen NI Bin CHEN De-Yu
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003， China)
, 百拇医药
ZHAO Jie
(Department of Orthopaedics, Changhai Hospital)
[ABSTRACT] Objective: To evaluate the reduction of spinal canal encroachment and subsequent remodeling by posterior operation in early stage of spinal trauma. Methods: Radiographic examination and functional scores were evaluated in 52 patients with acute thoracolumbar and lumbar fractures with intraspinal fragments. Patients were treated by posterior pedicle instrument. Mean follow-up period was 12.5 months. Results: Preoperatively, there was significant canal encroachment in 52 patients(average straitness 45.7%); Postoperatively, it was reduced to 16.2%. There was a statisticall difference between postoperation and preoperation. The mean preoperative kyphotic deformity was 19.6°. Postoperatively, it was reduced to 9.5°. Neurological function in forty-five paients were improved, and 7 patients remained unchanged during follow-up. Conclusion: Effective decompression and remodeling of the canal deformed in patients with acute spine and spinal cord injury can be achieved by posterior pedicle instrument and neurological function can be improved.
, http://www.100md.com
[KEY WORDS] spine fracture; spine cord injuridw; remodeling of spinal canal
不稳定脊柱骨折的治疗方法、时机与神经功能恢复的程度一直存在分歧和争议[1～3]，脊柱创伤后的神经功能障碍已被普遍认为是创伤后的即刻损害(原发损伤)、创伤后持续的椎管狭窄、脊柱后凸等(继发损伤)的综合结果[4～6]。动物实验表明[7]，急诊复位和椎管减压能减少永久性脊髓损伤后遗症。基于这种认识，早期椎管重建、恢复脊柱正常解剖对最大限度地修复神经损伤是至关重要的。我们总结了52例急性胸腰椎骨折、脱位患者经后路减压椎弓根器械内固定早期重建椎管的经验，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料及临床表现 52例胸腰椎急性骨折、脱位患者，男性38例，女性14例，年龄18～47岁，平均37.5岁。高处坠落29例，重物压砸11例，交通事故22例。损伤平面在T11者8例， T12者14例， L1 17例， L2 10例， L3 2例，L4 1例。骨折类型按Denis分类，爆裂型骨折32例，骨折脱位12例，骨折合并后柱断裂8例。损伤段脊椎CT检查可见椎管受侵犯，按Wolter分类[8]，椎管狭窄程度Ⅰ°(1/3狭窄)19例，Ⅱ°(2/3狭窄)25例，完全狭窄8例，平均狭窄45.7%。脊髓损伤严重程度按Frankel分级，A级14例，B级16例，C级18例，D级4例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 52例患者中23例损伤当日急诊手术，29例在伤后次日至1周内手术。气管插管、全麻、取背正中切口，显露损伤段脊椎椎板、小关节突、横突。首先探查损伤情况。对骨折-脱位者，可令台下助手分别牵引患者上下肢，若关节突有交锁可用骨膜剥离器插入脱位的上关节突深面，以上关节突为支点向下撬拨使交锁的关节突复位，若仍无法复位则要切除妨碍复位的关节突。在复位过程中，动作要求轻柔，不可用暴力，以免加重脊髓损伤。当上下关节突重合，棘突联线、棘突间距正常时，复位基本完成。其次，在伤椎上下脊椎椎弓根，根据Weinstein解剖定位法在C形臂X线电视监视下确定椎弓根钉进针点。再切除伤椎椎板，探查脊髓腹侧有无骨折块或椎间盘侵犯椎管压迫脊髓，对有致压物者予以切除减压。最后选择一种椎弓根钉棒系统行短节段内固定，它们包括Steeffee，Dick，RF，AF，Socon, CCD ，Diapason, Dyna-lock, USS等。围手术期损伤时间在8 h以内者常规应用大剂量甲基泼尼松龙30 mg/kg， 45 min内滴完，15 min后以5.4 mg/kg维持23 h。损伤时间超过8 h者改用地塞米松。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 各组数据以计算机录入，t检验统计学分析。
2 结 果
52例患者共获6～24个月随访，平均随访12.5个月。术前52例患者椎管受侵，平均狭窄程度为45.7%，术后显著减低到16.2% (P<0.05)。术前脊柱后凸畸形平均角度为19.6°， 术后降至9.5°( P<0.01)。 45例神经功能改善，7例没有改善，有效率86.5%。其中手术前Frankel A级14例，术后有2例提高到C级，6例提高到B级，6例无改善。术前B级16例中，术后有7例恢复到D级，8例恢复到C级，1例无改善。术前C级18例中，术后有10例恢复到E级，8例恢复到D级。术前D级4例术后全部恢复到E级。
3 讨 论
椎管重建指新构建椎管的连续性、稳定性和正常容积，消除椎管内的骨性或软组织占位致压物。它包括脊柱骨折脱位后的复位、椎管减压与内固定。脊柱损伤尤其是胸腰椎骨折脱位时，脊髓损伤或神经性不稳作为手术适应证已成为多数学者的共识。虽然对手术时机和神经恢复程度仍存在分歧和争议[1～3]，但随着对脊髓继发性损伤认识的不断深化，大多数均认为早期重建椎管对脊髓免受进行性继发性损伤至关重要，早期手术对于后路而言能够获得更好的间接减压效果。手术固定胸腰椎，恢复脊柱正常解剖及其稳定性，能够缩短住院日，便于护理和康复训练。随着脊柱后路内植物的开发与应用，后路手术重建椎管能够获得较理想的结果。在脊柱骨折脱位中脊柱畸形包括椎体高度丧失、后凸成角、椎管突入骨折块以及椎体间移位，后路手术便于复位，内植物通过撑开力在矫正后凸时能恢复椎体前中柱高度并获得坚强内固定。近7年来，我们应用的内植物有Steeffee，Dick，RF，AF，Socon, Diapason, Dyna-lock, USS, CCD等。其中后5种是近年来出现的进口内固定材料，结构简单、调节方便、易于操作，具有较强的撑开力，尤以Diapason, Dyna-lock系统更简单易用，适于急诊手术减压固定[10～12]。本组52例胸腰椎骨折脱位患者分别应用上述内植物，均取得满意的复位和椎管的重建。术前52例患者椎管受侵，平均狭窄程度为45.7%，术后显著减低到16.2% (P<0.05)。术前脊柱后凸畸形平均角度为19.6°，术后则显著减低到9.5°(P<0.01)。
, 百拇医药
文献报道早期手术可加重脊髓损伤[9]，这可能与早期手术出血量较大，进一步减少脊髓血流量有关。为此我们对传统的手术步骤即先减压后固定加以改进，急诊手术椎板减压时出血量较大，我们减压前先确定损伤平面上下2个椎体节段的椎弓根钉进针点，并植入椎弓根螺钉，然后再行减压。这样可以缩短手术出血的时间，减少出血量。其次选择合适的内植物、提高内固定技术也是避免加重脊髓损伤的关键。
基金项目：上海市医学领先专业重点学科基金资助项目(1995-Ⅳ-008，1998-Ⅳ-008)。
作者简介：叶晓健(1965-)，男(汉族)，博士，副教授。
作者单位：袁文(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
倪斌(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
, http://www.100md.com
陈德玉(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
[参 考 文 献]
[1] Davis WE, Morris JH, Hill V. An analysis of conservative (non-surgical) management of thoracolumbar fractures and fracture-dislocations with mrural damage[J]. J Bone Joint Surg Am, 1980,62(12):1324-1329.
[2] Gertzbein SD, Crowe PJ, Fazl M, et al. Canal clearance in burst fractures using the AO internal fixator[J]. Spine, 1992,17(5):558-560.
, 百拇医药
[3] Willen J, Lindahl S, Nordwall A. Unstable thoracolumber fractures: a comparative clinical study of conservative treatment and Harrionton instrumentation[J]. Acta Radiol Diagn Stockh, 1985,26(1):67-77.
[4] Hashimoto T, Knaneda K, Abumi K. Relationship between traumatic spinal canal stenosis and neurologic deficits in thoracolumbar burst fractures[J]. Spine, 1988,13(11):1268-1272.
[5] Herndon WA, Galloway D. Neurologic return versus cross-sectional canal area in incomplete thoracolumbar spinal cord injuries[J]. J Trauma, 1988, 28(5):680-683.
, 百拇医药
[6] Trafton PG, Boyd CA Jr. Computed tomography of thoracic and lumbar spine injuries[J]. J trauma, 1984,24(6):506-515.
[7] Torg JS. Symposium: spinal cord resuscitation[J]. Cont Orthopaedics, 1995,30(1):49-55.
[8] 杨志云，刘剑峰，王云钊. 脊柱创伤的CT影像[J]. 中华放射学杂志，1983，27(8):557-560.
[9] Marshall LF, Knowlton S, Garfin S, et al. Deteriortion after spinal cord injury: a multicenter study[J]. J Neurosurg, 1987,66(3):440-444.
, http://www.100md.com
[10] De-Klerk LW, Fontijne WP. Spontaneous remodeling of the spinal canal after conservative management of thoracolumbar burst fractures[J]. Spine, 1998,23(9):1057-1060.
[11] Kuner EH,Schlickewei W, Kuner A, et al. Restoration of the spinal canal by the internal fixator and remodeling[J]. EurSpine J, 1997,6(6):417-422.
[12] Karlesson MK, Hasserius R. Remodeling of the spinal canal deformed by trauma[J]. J Spinal Disord, 1997,10(2):157-161.
[收稿日期] 2000-02-17
[修回日期] 2000-06-10, http://www.100md.com
单位：叶晓健(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；赵杰(长海医院骨科)；李家顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；苟三怀(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：兴柱骨折；脊髓损伤；椎管重建
第二军医大学学报000716 [摘要] 目的：评价脊椎骨折后路手术对受侵犯椎管的复位与重建作用。方法:52例急性胸腰椎骨折/脱位患者经影像学检查和神经功能评分，急诊行后路减压复位椎弓根钉棒系统内固定。平均随访12.5个月。结果：术前52例患者椎管受侵犯，平均狭窄45.7%，脊柱后凸畸形平均角度为19.6°。术后椎管狭窄程度显著降低到16.2%，脊柱后凸畸形降低至9.5° (P<0.05)。 45例神经功能改善，7例没有改善，有效率86.5%。结论：胸腰椎骨折/脱位可在早期经后路手术椎弓根钉棒系统固定达到减压和早期椎管重建、促进神经功能改善的目的。
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[中图分类号] R 683.205 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0651-03
Remodeling of the spinal canal in early stage spinal cord trauma via posterior approach
YE Xiao-Jian LI Jia-Shun JIA Lian-Shun GOU San-Huai YUAN Wen NI Bin CHEN De-Yu
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003， China)
, 百拇医药
ZHAO Jie
(Department of Orthopaedics, Changhai Hospital)
[ABSTRACT] Objective: To evaluate the reduction of spinal canal encroachment and subsequent remodeling by posterior operation in early stage of spinal trauma. Methods: Radiographic examination and functional scores were evaluated in 52 patients with acute thoracolumbar and lumbar fractures with intraspinal fragments. Patients were treated by posterior pedicle instrument. Mean follow-up period was 12.5 months. Results: Preoperatively, there was significant canal encroachment in 52 patients(average straitness 45.7%); Postoperatively, it was reduced to 16.2%. There was a statisticall difference between postoperation and preoperation. The mean preoperative kyphotic deformity was 19.6°. Postoperatively, it was reduced to 9.5°. Neurological function in forty-five paients were improved, and 7 patients remained unchanged during follow-up. Conclusion: Effective decompression and remodeling of the canal deformed in patients with acute spine and spinal cord injury can be achieved by posterior pedicle instrument and neurological function can be improved.
, http://www.100md.com
[KEY WORDS] spine fracture; spine cord injuridw; remodeling of spinal canal
不稳定脊柱骨折的治疗方法、时机与神经功能恢复的程度一直存在分歧和争议[1～3]，脊柱创伤后的神经功能障碍已被普遍认为是创伤后的即刻损害(原发损伤)、创伤后持续的椎管狭窄、脊柱后凸等(继发损伤)的综合结果[4～6]。动物实验表明[7]，急诊复位和椎管减压能减少永久性脊髓损伤后遗症。基于这种认识，早期椎管重建、恢复脊柱正常解剖对最大限度地修复神经损伤是至关重要的。我们总结了52例急性胸腰椎骨折、脱位患者经后路减压椎弓根器械内固定早期重建椎管的经验，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料及临床表现 52例胸腰椎急性骨折、脱位患者，男性38例，女性14例，年龄18～47岁，平均37.5岁。高处坠落29例，重物压砸11例，交通事故22例。损伤平面在T11者8例， T12者14例， L1 17例， L2 10例， L3 2例，L4 1例。骨折类型按Denis分类，爆裂型骨折32例，骨折脱位12例，骨折合并后柱断裂8例。损伤段脊椎CT检查可见椎管受侵犯，按Wolter分类[8]，椎管狭窄程度Ⅰ°(1/3狭窄)19例，Ⅱ°(2/3狭窄)25例，完全狭窄8例，平均狭窄45.7%。脊髓损伤严重程度按Frankel分级，A级14例，B级16例，C级18例，D级4例。
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1.2 手术方法 52例患者中23例损伤当日急诊手术，29例在伤后次日至1周内手术。气管插管、全麻、取背正中切口，显露损伤段脊椎椎板、小关节突、横突。首先探查损伤情况。对骨折-脱位者，可令台下助手分别牵引患者上下肢，若关节突有交锁可用骨膜剥离器插入脱位的上关节突深面，以上关节突为支点向下撬拨使交锁的关节突复位，若仍无法复位则要切除妨碍复位的关节突。在复位过程中，动作要求轻柔，不可用暴力，以免加重脊髓损伤。当上下关节突重合，棘突联线、棘突间距正常时，复位基本完成。其次，在伤椎上下脊椎椎弓根，根据Weinstein解剖定位法在C形臂X线电视监视下确定椎弓根钉进针点。再切除伤椎椎板，探查脊髓腹侧有无骨折块或椎间盘侵犯椎管压迫脊髓，对有致压物者予以切除减压。最后选择一种椎弓根钉棒系统行短节段内固定，它们包括Steeffee，Dick，RF，AF，Socon, CCD ，Diapason, Dyna-lock, USS等。围手术期损伤时间在8 h以内者常规应用大剂量甲基泼尼松龙30 mg/kg， 45 min内滴完，15 min后以5.4 mg/kg维持23 h。损伤时间超过8 h者改用地塞米松。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 各组数据以计算机录入，t检验统计学分析。
2 结 果
52例患者共获6～24个月随访，平均随访12.5个月。术前52例患者椎管受侵，平均狭窄程度为45.7%，术后显著减低到16.2% (P<0.05)。术前脊柱后凸畸形平均角度为19.6°， 术后降至9.5°( P<0.01)。 45例神经功能改善，7例没有改善，有效率86.5%。其中手术前Frankel A级14例，术后有2例提高到C级，6例提高到B级，6例无改善。术前B级16例中，术后有7例恢复到D级，8例恢复到C级，1例无改善。术前C级18例中，术后有10例恢复到E级，8例恢复到D级。术前D级4例术后全部恢复到E级。
3 讨 论
椎管重建指新构建椎管的连续性、稳定性和正常容积，消除椎管内的骨性或软组织占位致压物。它包括脊柱骨折脱位后的复位、椎管减压与内固定。脊柱损伤尤其是胸腰椎骨折脱位时，脊髓损伤或神经性不稳作为手术适应证已成为多数学者的共识。虽然对手术时机和神经恢复程度仍存在分歧和争议[1～3]，但随着对脊髓继发性损伤认识的不断深化，大多数均认为早期重建椎管对脊髓免受进行性继发性损伤至关重要，早期手术对于后路而言能够获得更好的间接减压效果。手术固定胸腰椎，恢复脊柱正常解剖及其稳定性，能够缩短住院日，便于护理和康复训练。随着脊柱后路内植物的开发与应用，后路手术重建椎管能够获得较理想的结果。在脊柱骨折脱位中脊柱畸形包括椎体高度丧失、后凸成角、椎管突入骨折块以及椎体间移位，后路手术便于复位，内植物通过撑开力在矫正后凸时能恢复椎体前中柱高度并获得坚强内固定。近7年来，我们应用的内植物有Steeffee，Dick，RF，AF，Socon, Diapason, Dyna-lock, USS, CCD等。其中后5种是近年来出现的进口内固定材料，结构简单、调节方便、易于操作，具有较强的撑开力，尤以Diapason, Dyna-lock系统更简单易用，适于急诊手术减压固定[10～12]。本组52例胸腰椎骨折脱位患者分别应用上述内植物，均取得满意的复位和椎管的重建。术前52例患者椎管受侵，平均狭窄程度为45.7%，术后显著减低到16.2% (P<0.05)。术前脊柱后凸畸形平均角度为19.6°，术后则显著减低到9.5°(P<0.01)。
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文献报道早期手术可加重脊髓损伤[9]，这可能与早期手术出血量较大，进一步减少脊髓血流量有关。为此我们对传统的手术步骤即先减压后固定加以改进，急诊手术椎板减压时出血量较大，我们减压前先确定损伤平面上下2个椎体节段的椎弓根钉进针点，并植入椎弓根螺钉，然后再行减压。这样可以缩短手术出血的时间，减少出血量。其次选择合适的内植物、提高内固定技术也是避免加重脊髓损伤的关键。
基金项目：上海市医学领先专业重点学科基金资助项目(1995-Ⅳ-008，1998-Ⅳ-008)。
作者简介：叶晓健(1965-)，男(汉族)，博士，副教授。
作者单位：袁文(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
倪斌(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
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陈德玉(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
[参 考 文 献]
[1] Davis WE, Morris JH, Hill V. An analysis of conservative (non-surgical) management of thoracolumbar fractures and fracture-dislocations with mrural damage[J]. J Bone Joint Surg Am, 1980,62(12):1324-1329.
[2] Gertzbein SD, Crowe PJ, Fazl M, et al. Canal clearance in burst fractures using the AO internal fixator[J]. Spine, 1992,17(5):558-560.
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[3] Willen J, Lindahl S, Nordwall A. Unstable thoracolumber fractures: a comparative clinical study of conservative treatment and Harrionton instrumentation[J]. Acta Radiol Diagn Stockh, 1985,26(1):67-77.
[4] Hashimoto T, Knaneda K, Abumi K. Relationship between traumatic spinal canal stenosis and neurologic deficits in thoracolumbar burst fractures[J]. Spine, 1988,13(11):1268-1272.
[5] Herndon WA, Galloway D. Neurologic return versus cross-sectional canal area in incomplete thoracolumbar spinal cord injuries[J]. J Trauma, 1988, 28(5):680-683.
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[6] Trafton PG, Boyd CA Jr. Computed tomography of thoracic and lumbar spine injuries[J]. J trauma, 1984,24(6):506-515.
[7] Torg JS. Symposium: spinal cord resuscitation[J]. Cont Orthopaedics, 1995,30(1):49-55.
[8] 杨志云，刘剑峰，王云钊. 脊柱创伤的CT影像[J]. 中华放射学杂志，1983，27(8):557-560.
[9] Marshall LF, Knowlton S, Garfin S, et al. Deteriortion after spinal cord injury: a multicenter study[J]. J Neurosurg, 1987,66(3):440-444.
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[10] De-Klerk LW, Fontijne WP. Spontaneous remodeling of the spinal canal after conservative management of thoracolumbar burst fractures[J]. Spine, 1998,23(9):1057-1060.
[11] Kuner EH,Schlickewei W, Kuner A, et al. Restoration of the spinal canal by the internal fixator and remodeling[J]. EurSpine J, 1997,6(6):417-422.
[12] Karlesson MK, Hasserius R. Remodeling of the spinal canal deformed by trauma[J]. J Spinal Disord, 1997,10(2):157-161.
[收稿日期] 2000-02-17
[修回日期] 2000-06-10, http://www.100md.com